La principale limite de notre étude est la petite taille de notre échantillon, ce qui a pu biaiser nos résultats. Par exemple, l'âge des femmes n'est pas apparu comme un facteur de risque alors que le lien entre jeune âge et infection a clairement été établi dans de nombreuses études. Toutes les recommandations en vigueur ciblent le dépistage en fonction de l'âge. Il serait donc intéressant de réaliser ce même type d'étude sur un échantillon plus grand afin d'obtenir des résultats plus significatifs. Le nombre minimum de patientes pour une telle étude serait de 1273 ce qui nécessiterait la réalisation d'une étude multicentrique.
Ce travail constitue la première étape d'un projet de recherche plus vaste au sein du groupe santé et sexualité du pôle recherche du Département de médecine générale de la faculté de médecine de Poitiers. L'inclusion des patientes se poursuit au CPEF de Poitiers et nous prévoyons d'inclure d'autres CPEF, notamment dans les départements voisins, afin d'augmenter le nombre de patientes.
Parallèlement deux autres travaux sont en cours, réalisés dans le cadre du DIU de gynécologie, sur les méthodes diagnostiques de l'infection à C. trachomatis. Le premier consiste à recueillir, auprès des biologistes, les pratiques des laboratoires en
Notre étude montre que lorsqu'ils sont recherchés, les signes fonctionnels sont présents dans 70% des infections à Chlamydia trachomatis. C'est alors le rôle du médecin de se renseigner à l'interrogatoire sur la présence de ces signes et de savoir rechercher le Chlamydia trachomatis le cas échéant.
matière de prélèvement pour le dépistage de l'infection uro-génitale à C. trachomatis.
Il permettra d'identifier d'éventuels freins à la réalisation de l'auto-prélèvement vaginal et de promouvoir sa réalisation, l'auto-prélèvement vaginal étant le moyen le plus performant dans le dépistage de l'infection à C. trachomatis [65,71]. Le second travail consiste à informer et à sensibiliser les médecins généralistes sur l'auto-prélèvement vaginal (intérêt, réalisation) en vue d'une étude de dépistage en médecine générale.
La dernière étape du projet sera ainsi de réaliser ce type d'étude en médecine générale afin d'évaluer la performance des éléments cliniques d'orientation amenant au dépistage systématique ciblé de C. trachomatis. Cela permettrait aussi d'informer et de sensibiliser les médecins généralistes à l'infection à C. trachomatis et d'en faciliter le dépistage. Un dépistage ciblé sur l'âge et la présence de signes fonctionnels paraît plus adapté à la médecine générale, libérant médecin et patient du poids d' aborder d'emblée le thème de la sexualité en consultation. Le questionnement systématique des jeunes femmes sur la présence de signes fonctionnels (leucorrhées, SFU, douleur abdominale) pourrait en lui-même aider le médecin à aborder la sexualité avec la patiente. Comme le dit S. Oriol dans son travail de thèse, le fait de médicaliser la sexualité peut en faciliter l'accès et les plaintes somatiques décrites par le patient servent d'amorce que le médecin va utiliser pour basculer du médical vers le sexuel [8].
CONCLUSION
Depuis les années 2000, le nombre de diagnostics d'infection à C. trachomatis ne cesse d'augmenter en France. Cette augmentation, particulièrement marquée dans les structures publiques (CPEF, CDAG), reste beaucoup plus limitée en médecine générale.
Les résultats de notre étude suggèrent que l'infection à C. trachomatis est majoritairement symptomatique chez les femmes au premier trimestre de la grossesse. L'infection est pourtant volontiers décrite comme asymptomatique dans la littérature. Les signes fonctionnels associés à l'infection (leucorrhées, signes fonctionnels urinaires et douleur abdominale) ont souvent une expression clinique insidieuse et les patientes n'expriment aucune plainte spontanément. Il est donc utile pour le médecin de rechercher ces signes à l'interrogatoire et de savoir proposer un test lorsqu'ils sont présents.
Cette recherche systématique des signes fonctionnels évocateurs à l'interrogatoire pourrait aider les professionnels de santé à proposer un dépistage à un nombre plus important de patientes susceptibles d'être infectées.
D'autres études sont nécessaires afin de confirmer ces résultats sur un échantillon plus important, puis de vérifier si ces résultats s'appliquent à une population plus large et diversifiée que celle de notre étude, exclusivement composée de femmes enceintes consultant en centre d'orthogénie. Il conviendra alors de tester les performances des signes fonctionnels comme outils de dépistage de l'infection à C.
trachomatis en médecine de soins primaires.
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ANNEXES
Annexe 1 : Caractéristiques socio-démographiques de la population étudiée
+
-N % N % p
Age
< 25 ans 16 70% 62 59%
≥ 25 ans 7 30% 43 41% 0,484
Gestité
0 0 0% 0 0%
1 12 60% 47 43%
2 3 15% 25 23%
3 2 10% 17 16%
≥4 3 15% 19 18% 0,675
Parité
0 16 80% 60 56%
1 1 5% 21 19%
2 3 15% 18 17%
3 0 0% 5 4%
≥4 0 0% 4 4% 0,173
Niveau d'études
< bac 8 38% 47 43%
bac 7 33% 29 27%
> bac 6 29% 32 30% 0,791
Nationalité
française 21 91% 96 89%
autre 2 9% 12 11% 1
Durée de la relation
≤ 1 an 11 47,8% 52 48,1%
> 1 an 12 52,2% 56 51,2% 0,978
RESULTAT CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Annexe 2 : Répartition des femmes selon la présence d'au moins un signe fonctionnel
RESULTAT CHLAMYDIA TRACHOMATIS
+
-N % N % p
leucorrhées
oui 9 39% 11 10% 0,002
non 14 61% 97 90%
SFU
oui 8 35% 14 13% 0,017
non 15 65% 94 87%
douleur abdominale
oui 8 35% 16 15% 0,031
non 15 65% 92 85%
dyspareunie
oui 2 9% 6 6% 0,426
non 21 91% 102 94%
Annexe 3 : répartition des femmes selon les associations de signes fonctionnels présentés
(1) leuco = leucorrhées, abdo = douleur abdominale
RESULTAT CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Leuco + SFU + abdo + dyspareunie
RESUME
Contexte : l'infection uro-génitale à Chlamydia trachomatis touche la population jeune sexuellement active et peut avoir des conséquences graves chez la femme : salpingite, GEU, infertilité. Le dépistage systématique de l'infection sur le seul critère d'âge est recommandé dans les structures publiques (CPEF, CDAG...) mais ne semble pas justifié en médecine générale. Avec une prévalence d'environ 3%, l'infection est fréquente en population générale mais encore sous-dépistée. Il apparaît donc nécessaire de définir de nouveaux critères pour cibler la population à tester et augmenter le dépistage dans les cabinets de médecine générale.
Objectif : Evaluer la performance des éléments cliniques d'orientation amenant au dépistage de C. trachomatis.
Méthode : nous avons réalisé une étude prospective d'octobre 2010 à juin 2011 au CPEF de Poitiers. Pour chaque patiente consultant pour une IVG le jeudi, nous avons réalisé un prélèvement de l'endocol pour recherche de C. trachomatis par PCR. A l'interrogatoire était recherchée la présence de signes fonctionnels : leucorrhées, douleur abdominale, SFU , dyspareunie profonde.
Résultats : 131 patientes ont été incluses. La prévalence de l'infection était de 17,6%. Les femmes infectées étaient plus symptomatiques que les non infectées (70% contre 34%, p = 0,002). Parmi les quatre signes fonctionnels recherchés, seule la dyspareunie n'était pas statistiquement liée à l'infection. Les leucorrhées étaient le signe le plus statistiquement lié à l'infection (p = 0,002), suivie des signes fonctionnels urinaires (p = 0,017) et des douleurs abdominales (p = 0,031).
Conclusion : Les patientes n'exprimant pas spontanément de plainte fonctionnelle, il est important pour le médecin de rechercher les signes fonctionnels à l'interrogatoire et de savoir proposer un test lorsqu'ils sont présents. D'autres études sont nécessaires afin de déterminer si la recherche systématique de ces signes fonctionnels en consultation pourrait être un outil pour cibler les personnes à risque et augmenter le dépistage de l'infection à C. trachomatis en médecine générale.
Mots clés : infection sexuellement transmissible, C. trachomatis, symptômes, dépistage
UUNIVERSITÉNIVERSITÉDEDE PPOITIERSOITIERS
Faculté de Médecine et de Pharmacie
SERMENT
En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque !