A ecocardiografia é o exame complementar preferencial para diagnosticar o derrame pericárdico (Daly, 2011) uma vez que é possível visualizar com detalhe o pericárdio, o fluido pericárdico e as estruturas intracardíacas que não são identificáveis na radiografia, bem como quantidades pequenas de derrame pericárdico (Campbell, 2006).
O derrame pericárdico aparece sob a forma de espaço anecoico ou relativamente ecogénico entre a superfície do epicárdio e o pericárdio parietal ecogénico (Bonagura e Pipers, 1981), capaz de ser identificado em modo bidimensional (Côté et al., 2011) (Figura 6). Já um padrão de ecogenicidade mista no espaço pericárdico sugere um exsudado celular ou uma hemorragia recente (Bonagura, 2014). Quando há acumulação de fluido no espaço pericárdico, deve-se investigar a causa antes de completar o estudo ecocardiográfico, a fim de descartar alguma doença cardíaca estrutural avançada, neoplasia ou mesmo potencial rutura cardíaca (Brown e Gaillot, 2008). Em derrames pericárdicos significativos, há a separação evidente das duas camadas do pericárdio, o fluido estende-se em direção ao ápex cardíaco e consegue-se visualizar fluido pericárdico a envolver o ventrículo direito (Madron, 2015). Perante uma grande quantidade de fluido, é possível ainda verificar o movimento do coração no saco pericárdico (Ware, 2014), o que coincide com a alternância elétrica verificada no ECG (Brown e Gaillot, 2008).
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Figura 6- Ecocardiografia em modo 2D obtida num gato com HDPP e derrame pericárdico em plano paraesteranal
direito longitudinal. (A) – Imagem antes da pericardiocentese, em que se observa derrame pericárdico grave com tamponamento cardíaco. (B) – Imagem depois da pericardiocentese em que se observa derrame pericárdico e presença do parênquima hepático entre os folhetos do pericárdio. AE- Átrio esquerdo; AD- Átrio direito; DP- Derrame pericárdico; P- Pericárdio; PH- Parênquima hepático VD-Ventrículo direito; VE- Ventrículo esquerdo. Imagens cedidas gentilmente pelo Dr. Luís Lobo, HVP.
Quando a pressão intrapericárdica é elevada pode ocorrer inversão do átrio direito durante o ciclo cardíaco, que se verifica no final da diástole e que se estende variavelmente para a sístole ventricular. Numa fase mais avançada quando se verifica colapso do ventrículo direito, a parede livre do ventrículo direito move-se mais para dentro ou colapsa mesmo durante a diástole (Côte et al., 2011), podendo variar desde uma concavidade na parede livre ventricular direita, transitória e localizada, a uma obliteração completa da camara ventricular direita (Tobias e McNiel, 2008).
Por vezes o derrame pleural, o átrio esquerdo aumentado significativamente, o seio coronário dilatado ou a veia cava cranial esquerda persistente podem ser confundidos com derrame pericárdico e, como tal, é necessário fazer um estudo cuidadoso em diversas posições para diferenciar estas situações (Ware, 2014). Bonagura (2014) refere também que pode haver falsos negativos de derrame pericárdico, nomeadamente se existir ICC direita com aumento da PVC, a expansão das camaras cardíacas pode dificultar a visualização do fluido pericárdico.
Perante um caso de derrame pericárdico e de derrame pleural, muitas vezes coexistentes, é importante diferenciá-los (French, 2010): o derrame pericárdico diminui em direção aos átrios (Madron, 2015) podendo delinear todas as camaras cardíacas, incluído as aurículas, raramente
DP AE VE AD VD P DP VE AE VD AD PH PH B A
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tem marcas de fibrina e está presente em maior quantidade no ápex cardíaco do que na base do coração (French, 2010); o derrame pleural aumenta em direção à base cardíaca (Madron, 2015), é mais difuso, pode ter marcas de fibrina associadas (French, 2010) e pode ainda ser evidente o colapso dos lobos pulmonares ou as dobras pleurais (Ware, 2014). Caso sejam coexistentes os derrames, o pericárdio é visualizado perfeitamente (French, 2010) (Figura 7).
Figura 7- Imagem ecocardiográfica em plano paraesternal direito longitudinal de um cão, em que se observa
derrame pleural e pericárdico. AD- Átrio direito; AE- Átrio esquerdo; DP-Derrame pericárdico; DPL-Derrame Pleural; VD- Ventrículo direito; VE- Ventrículo esquerdo (Imagem retirada de Madron, 2015).
Para além de confirmar a presença de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco, a ecocardiografia é o procedimento não invasivo de eleição para detetar massas pericárdicas associadas ao derrame, como o hemangiosarcoma e os tumores da base cardíaca (Tobias e McNiel, 2008), identificar a sua localização, visualizar o seu tamanho e prever a sua acessibilidade para resseção cirúrgica caso seja necessário (Tobias, 2005). Há ainda a particularidade de ser possível fazer uma punção aspirativa por agulha fina ecoguiada. Pedro et
al. (2016) descrevem casos clínicos em que foi possível emitir um diagnóstico citológico das
massas cardíacas através desta da punção aspirativa por agulha fina ecoguiada. Segundo estes autores, a ecocardiografia permite também realizar este procedimento, dependendo claro da localização anatómica da massa (Pedro et al., 2016). A ecocardiografia tem uma boa
VD AD VE AE DP DPL
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especificidade (100%) e sensibilidade (82%) no diagnóstico de massas em cães com derrame pericárdico (MacDonald et al., 2009), apesar de Scollan et al. (2015) citarem estudos que dizem que a sensibilidade para se detetar massas cardíacas na ecocardiografia varia entre 17% a 82%. Tendo em conta estas considerações, deve ser visualizado em detalhe todas as porções do átrio direito, aurícula direita, ventrículo direito, aorta ascendente e, claro, o próprio pericárdio de preferência com o transdutor em posição paraesternal esquerda cranial e também transesofágico (Ware, 2014).
Sempre que a condição clínica do animal permitir, o estudo ecocardiográfico deve ser realizado antes da pericardiocentese uma vez que a ausência de fluido pericárdico dificulta a visualização das localizações acima referidas pela interferência do campo pulmonar (Tobias, 2005) e, assim, com a presença de derrame pericárdico a localização anatómica de algum tumor cardíaco é mais facilmente identificável (Ghaffari et al, 2014).
O hemangiosarcoma tem a típica localização na parede do átrio direito ou aurícula, formando uma protuberância dentro do espaço pericárdico e movendo-se com o átrio ou aurícula direita (Tobias e McNiel, 2008) (Figura 8). Contém frequentemente espaços hipoecóicos, tendo a aparência heterogénea, também referido como aparência “mosqueada” ou cavitária (Brown e Gaillot, 2008).
Figura 8- Janela apical esquerda de um cão com uma massa na aurícula direita. AD- Átrio direito; AU- Aurícula;
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Os tumores da base do coração estão associados geralmente à aorta ascendente e variam de pequenas estruturas ovoides uniformes até massas extensas que rodeiam a aorta e artéria pulmonar principal, tendo um aspeto mais homogéneo quando comparado com o hemangiosarcoma (Tobias e McNiel, 2008).
Porém, nem todas as massas detetadas têm necessariamente origem neoplásica. Algumas hemorragias intrapericárdicas graves ou a rutura do átrio esquerdo podem resultar na formação de um trombo intrapericárdico, sendo visível a sua flutuação no saco pericárdico ou a sua adesão ao epicárdio. Também os quistos intrapericárdicos podem ser por vezes confundidos com hemangiosarcomas (Madron, 2015) e em casos de HDPP é possível observar os órgãos abdominais dentro do espaço pericárdico (Tobias e McNiel, 2008).
Há ainda a particularidade do mesotelioma, que não tem a aparência de massa e, portanto, torna-se indistinguível ecocardiograficamente de derrame pericárdico idiopático (Ware, 2014), podendo-se dizer, então, que a inexistência ecocardiográfica de massas cardíacas não exclui o diagnóstico de neoplasia.