Des organismes très divers

1.1.1 L’hétérogénéité des centres visités est frappante

[31] Quelques exemples concrets issus des seize déplacements de la mission illustrent l’hétérogénéité des centres de santé.

 Créé en 1936 et géré par la municipalité de Gennevilliers, le centre Étienne Gatineau Saillant, flambant neuf depuis sa reconstruction en 2012, ressemble à une petite clinique ambulatoire. A l’origine simple service de protection maternelle et infantile, il devient en 1950 le « nouveau centre médico-social » regroupant médecins, assistantes sociales et secrétaires médico-sociales pour répondre à la misère sociale dans une ville ouvrière où les conséquences de la guerre se font encore sentir. Il offre aujourd’hui, sur 2 040 m², avec 88 équivalents temps plein (ETP) dont 32 praticiens, une palette de soins très diversifiée (médecine générale, dix-huit spécialités médicales, soins dentaires, soins infirmiers, radiologie, biologie, service infirmier d’aide à domicile aux personnes âgées) ainsi qu’un service de permanence maternelle et infantile, un centre de planification et d’éducation familiale, un service de prévention (vaccination), un espace « santé jeunes ». Il assure en outre, depuis quelques mois, une permanence des soins du lundi au vendredi jusqu’à minuit.

 A l’opposé par sa taille et son activité, le centre minier médical de Lens, créé en 1975 dans un coron, comprend deux médecins, deux infirmières, un masseur kinésithérapeute et un agent d’accueil. Il est ouvert du lundi au vendredi de 8h à 17h − avec une fermeture méridienne − et le samedi de 8h30 à 12h30.

 Entre les deux, le centre médical de Belfort, géré par l’Association « Ensemble pour Notre Santé », est né en 1981 de la volonté de deux médecins généralistes, d’élus locaux et d’une association de quartier. Il s’agissait de créer une structure permettant l’accès aux soins pour tous et une prise en charge globale des problèmes de santé de l’individu. Situé en zone franche urbaine, dans un quartier socialement très défavorisé, après l’épreuve d’un redressement judiciaire en 2005, le centre compte maintenant sept médecins généralistes en équivalent temps plein et développe un projet de pôle de santé pluri-professionnel avec des professionnels de santé libéraux (généralistes, sage-femme, dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes, podologue) qui devrait ouvrir en 2014.

 Les centres de soins infirmiers de l’Association « Soins Santé » d’Angers, créée en 1971, assurent une continuité des soins sept jours sur sept et ont, par définition, plus à voir avec des services de soins infirmiers à domicile, même si des projets de rapprochement avec des médecins sont en cours pour former une offre polyvalente.

 Géré par l’association Addentis, le centre dentaire de Bondy, créé en 2009, composé de 6 chirurgiens-dentistes, 6 assistants, 3 administratifs, développe une activité prothétique importante et présente la particularité d’être fermé le mercredi et le samedi.

 Quant au tout récent centre de santé médical de la commune de La Ferté Bernard situé dans une commune marquée par une forte pénurie d’offre de soins, il ne comprend que deux médecins. Assurant des soins, de facto, de huit heures et demi du matin à neuf heures du soir du lundi au vendredi et le samedi matin, il s’apparente pour l’instant davantage à un petit cabinet médical qu’à un centre de santé polyvalent.

1.1.2 Des différences relatives à la nature des activités, des gestionnaires et à la taille des centres.

[32] La loi du 29 décembre 1999, modifiée par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » du 21 juillet 2009 (ci-après dénommée « loi HPST »), est venue appeler « centres de santé » des structures très diverses de par leur activité, leur gestionnaire, et leur taille.

[33] Ainsi, les 1 220 centres recensés par la CNAMTS dans son enquête réalisée fin 2012 sur les centres de santé présents en 2012² peuvent être classés de trois façons :

 en fonction de leur activité de soins, l’article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale distinguant quatre types de centre, regroupés dans l’enquête en trois catégories (les médicaux et polyvalents formant une même catégorie compte tenu de la proximité de leur objet) :

 34% sont médicaux ou polyvalents (400, gérés à 22% par des associations, 22% par des régimes de sécurité sociale, 18% par des collectivités territoriales),

 36% sont dentaires (425, dont 75% gérés par des mutuelles),

 30% sont infirmiers (359, dont 76% gérés par des associations).

 en fonction de leur gestionnaire, puisqu’en application de l’article L. 6323-1 du code de la santé publique, « ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé » :

 33% sont gérés par des associations (c’est le cas de la majorité des centres infirmiers),

 32% par des mutuelles (c’est le cas de la majorité des centres dentaires),

 12% par des caisses de sécurité sociale,

 9% par des établissements de santé (possibilité ouverte par la loi HPST),

 7% par des collectivités territoriales (communes en général),

 7% par d’autres organismes à but non lucratif.

 en fonction de la taille du centre qui, selon l’enquête de la CNAMTS, varie de 1 médecin à temps partiel à 323,7 ETP, la moyenne se situant à 11,4 ETP dont 7,8 ETP soignants, soit +17% par rapport à 2007 ; bien que le taux de réponse de l’enquête de la CNAMTS sur ce point ne soit que de 55%, on peut considérer que :

 69% des centres de santé sont « petits » (moins de dix ETP) – le taux était de 80% en 2007,

 cette petite taille est d’abord le fait des centres de soins infirmiers (ils sont 82% à avoir moins de dix ETP) et des centres dentaires (70%), tandis que quasiment la moitié des centres médicaux ou polyvalents emploient plus de dix ETP ;

 si les centres médicaux et polyvalents ne représentent qu’un tiers des centres de santé, leurs ETP représentent la moitié des ETP de l’ensemble des centres de santé (du moins pour les centres ayant répondu aux questions sur les effectifs) – ceci justifie, par la suite, des développements consacrés plus particulièrement aux centres de santé médicaux et polyvalents, même si les centres de soins infirmiers, les centres de soins miniers et les centres de santé dentaires font l’objet d’annexes spécifiques.

2 Centres d’au moins 20 000 € d’honoraires ayant répondu à l’enquête de la CNAMTS, après neutralisation des doubles comptes et en tentant compte des centres n’ayant pas répondu à l’enquête ; voir infra la question délicate du dénombrement des centres de santé

Tableau 1 : Dispersion des effectifs (en équivalents temps plein – ETP) des centres de santé pour 55% des centres ayant répondu à l’enquête

  ETP en % 

Minimum  ETP 

Maximum  ETP 

Moyenne  Part des  centres  employant 

moins de  10 ETP  

Taux de  réponse 

Centres infirmiers  21%  1  27,0  7,2 dont 6,4 soignants  82%  62% 

Centres dentaires  29%  0,9  49,9  8,8 dont 6 soignants  70%  57% 

Centres médicaux/polyvalents  50%  0,4  323,7   19,6 dont 11 soignants  51%  48% 

Tous centres  100%  0,4  323,7  11,4 dont 7,8 soignants  69%  55% 

Source : CNAMTS Enquête sur les centres de santé réalisée fin 2012

 Enfin, d’un point de vue géographique, la cartographie des centres de santé³ fait apparaître une différence entre :

 les centres dentaires et infirmiers, qui sont répartis sur l’ensemble du territoire, particulièrement en zone rurale pour les centres infirmiers,

 et les centres polyvalents, qui sont concentrés en région parisienne et lyonnaise, ainsi qu’en Provence-Alpes-Côte-d’Azur et dans le Nord-Pas-de-Calais, étant précisé :

 que plus de 25% des centres de santé se situeraient en Île-de-France, selon l’étude Référis, qui dénombrait, en novembre 2012, 302 centres en activité salariant plus de 9 000 professionnels, principalement à temps partiel : 92 centres médicaux, 60 centres dentaires, 131 centres polyvalents et 19 centres de soins infirmiers ; l’étude relève également que les centres de santé d’Île-de-France se concentrent majoritairement (82%) sur 6% de sa superficie (33% à Paris et 49% en petite couronne) ;

 et qu’à Paris, premier département pour le nombre de centres de santé, on dénombrait en 2011, selon la CPAM de Paris, 91 centres médicaux (28), polyvalents (41) ou dentaires (22).

1.2 Une forme particulière d’exercice regroupé de la médecine