point de vue du non-médecin qui doit faire face à ce type de situation au cours d’une de ses expériences utilisant l’IRM fonctionnelle. C’est-à-dire quand, avec le médecin obligatoirement présent, nous découvrons ce genre d’anomalies sur les images cérébrales anatomiques.
Lorsque nous soumettons les protocoles expérimentaux au comité d’éthique de l’organisme promoteur de la recherche, puis au Comité de protection des personnes (CPP) et à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), il est écrit dans les formulaires de consentement éclairé, que les volontaires ne peuvent participer aux expériences qu’à la condition d’accepter d’être informés en cas de découvertes d’anomalies sur les images cérébrales anatomiques. Cela nous est imposé par le CPP.
Mais au delà de l’aspect purement légal, je souhaiterais aussi aborder la situation « humaine » dans laquelle se retrouve la personne qui n’est pas médecin, et qui donc n’a pas la compétence, ni le droit d’informer son sujet qui sort du scanner sur ce qu’il vient de détecter. Lorsque vous vous trouvez face à une personne dont la première question en sortant du scanner IRM, après avoir participé à une expérience, est généralement : « est-ce que tout va bien ? » et que vous êtes obligé de la regarder, et de lui répondre sans l’informer, c’est une situation inconfortable. Et encore, l’inconfort du scientifique n’est rien en comparaison de ce qui va se passer pour cette personne. Dans ce cas-là, nous en référons, comme évoqué, au médecin présent qui est porteur du protocole auprès des instances éthiques et de protection des personnes.
Il y a vraiment une réflexion à mener d’un point de vue humain, éthique et législatif, sur ces situations dans lesquelles la condition médicale du participant à l’expérience change au cours de l’expérience. Il est considéré comme un sujet sain, d’un point de vue neurologique, en début d’expérience et, suite aux
anomalies découvertes sur les images anatomiques, il devient patient pour le médecin, porteur du projet de recherche. La réflexion notamment sur une préparation à gérer au mieux l’aspect humain de ces situations est nécessaire pour le volontaire tout d’abord mais aussi pour toutes les personnes qui seront présentes.
M. Alain Claeys. Dans ces centres d’imagerie cérébrale, quelle est la place fonctionnelle du médecin par rapport à l’équipe d’une façon générale ? Je crois qu’on avait abordé ce sujet lorsqu’on avait visité les installations du centre NeuroSpin au CEA. Y a-t-il obligation d’un médecin dans l’équipe ? Comme cela se passe-t-il ?
M. Cyril Poupon. À l’arrivée, qu’il s’agisse d’un volontaire sain ou d’un patient, il est reçu par une équipe médicale dotée d’infirmières, de manipulateurs radio. Il subit un interrogatoire avec un médecin. Tous les médecins qui suivent les protocoles se trouvent listés dans les CPP. Tout est donc fait dans les règles de l’art. Puis, le médecin qui l’a inclus dans le protocole de recherche, qui a accepté qu’il passe un examen IRM, le revoit à la sortie. À noter également que les données d'imagerie anatomiques sont systématiquement revues par un radiologue qui peut être amené à reconvoquer le sujet en cas d'anomalie détectée. En notre qualité de scientifiques non cliniciens, nous devons respecter les règles d'éthique qui imposent la présence obligatoire d'un médecin d'inclusion in situ qui assure l'ensemble de ce suivi, tout en respectant le secret médical.
M. Hervé Chneiweiss. Juste une question sur la « neurologie prédictive » pour prolonger ce point et avoir l’avis des différents intervenants. Les machines vont se développer. Effectivement, aujourd'hui il y a encore peu d’IRM 3 Teslas, mais il y en aura beaucoup dans le courant qui vient. D’autres techniques vont se généraliser. Par exemple, la technique de visualisation des plaques amyloïdes, avec le 18F ou le 18FDG, deviendra disponible. Or on rentre là dans une dimension de la médecine prédictive qui est incertaine, surtout par rapport au fait que l’on sait, en autopsie post-mortem, que la plupart des personnes âgées présentent des plaques sans que cela soit symptomatique d’une maladie d’Alzheimer. Comment allons-nous gérer, en termes de santé publique, de demande du public d’accès à un examen, de prise en charge si l’on doit prendre en charge tous les patients chez qui l’on a détecté des plaques ? Comment voyez-vous la gestion de l’accès à l’examen et de ses conséquences ?
M. Jean-Sébastien Vialatte. En quelque sorte, vous envisagez cet examen, à moyen terme, comme un moyen de dépistage courant.
M. Hervé Chneiweiss. Je pose la question : prédiction ou
« prédictologie »? Je pense qu’on est devant un problème, qui a été un peu suggéré : vieillissement normal/vieillissement pathologique. C’est une question, aujourd'hui, on se trouve encore dans une incertitude scientifique. Parallèlement, des machines deviendront disponibles. Aujourd'hui, elles sont en nombre restreint, et plutôt dans des hôpitaux publics ; demain, elles seront accessibles dans
différents centres. Et puis, en dehors des machines, il y a des techniques. Par exemple, il y a la technique d’utilisation de marqueurs. On se situe là dans un cas différent de celui de la chorée de Huntington, où malheureusement, dès lors qu’on a le diagnostic de la mutation, l’on sait que tôt ou tard, avec une incertitude de trois à cinq ans, la personne développera la maladie. Si l’on a une mutation du gène BRCA1, on sait que tôt ou tard la personne aura un cancer du sein ou de l’ovaire, ou les deux. On est là dans des éléments qui sont vraiment à visée diagnostique.
En neurosciences du vieillissement, des maladies dégénératives, on se trouve dans une dimension aléatoire, avec une potentialité. Et j’ouvre la question, parce que c’est un énorme problème en termes de santé publique. Est-ce qu’on mettra toute la population sous surveillance ou sous examen ? Peut-être d’ailleurs, parce que quand M. Cyril Poupon parle de normativité, en essayant d’avoir une cohorte de cerveaux, il y a la cohorte à un instant T, mais est-ce que la variabilité individuelle entre le moment où l’on a vingt ans, quarante ans, soixante-dix ans, sera prise en considération ? Et qu’en est-il de la plasticité du cerveau ? Voyez les questions que pose, en termes de santé publique, l’accessibilité ou l’encadrement de l’accessibilité à ces examens.
M. Yves Agid. Je crois que la question d’Hervé Chneiweiss a deux aspects. Il y a d’abord le problème du passage du normal au pathologique. Qu'est-ce que le vieillissement cérébral ? Qu'est-Qu'est-ce que le vieillissement en général ? Mon idée, c’est qu’il n'y a pas de vieillissement normal. Le vieillissement est différentiel. Vous avez des centenaires qui ont la peau d’une femme de vingt ans et qui ont perdu la tête, et vice-versa. Le cerveau est tellement compliqué par rapport au reste de l’organisme car chaque petite partie du cerveau vieillit à des moments différents. Quand on a cent ans, on a forcément des quantités de parties du cerveau qui fonctionnent moins bien, même si on a l’air apparemment normal.
La limite entre les deux est très difficile à voir. Par exemple, on sait très bien que de nombreuses personnes ont beaucoup de plaques séniles et ont une mémoire tout à fait normale, ils n’ont pas de maladie d’Alzheimer. Je pense qu’on fera des progrès. Mon attitude, c’est de s’en tenir à la clinique et au contexte social. C’est l’art du médecin.
La deuxième question posée est dramatique. C’est le problème éthique de l’imagerie. Il y aura tellement d’IRM, du fait de la multiplication des centres d’IRM car Messieurs les députés,-j’en profite pour le dire-, il paraît qu’on est assez en retard en France par rapport à d’autres pays européens… Mais cela évoluera, et on aura à disposition des IRM cérébrales, un peu comme on faisait des radios de poumons autrefois. Rappelez-vous, à la médecine du travail, tout le monde avait une radio des poumons, c’est fini maintenant, je crois car il n'y a presque plus de tuberculose ici. Les centres d’IRM vont donc se multiplier. Or la différence entre une radio des poumons et une IRM, c’est que la radio de poumon, on vous la donnait et vous en faisiez ce que vous voulez, alors que l’IRM est sur informatique, posant le grand problème des banques de données, notamment dans les hôpitaux, mais aussi ailleurs, dans les centres de recherche, etc., avec une
accessibilité en principe fermée. En principe, mais je vais vous raconter une anecdote. J’ai rencontré un médecin qui recevait un patient, le patient lui explique qu’on lui a fait une IRM quelque part, le médecin lui répond : « ce n’est pas un problème. » Il manipule son petit ordinateur, il entre dans les banques de données des hôpitaux de Paris je ne sais pas comment, et il voit l’IRM... Didier, j’espère que cela ne vous arrive pas trop souvent !
M. Didier Dormont. Cela m’étonnerait énormément qu’il soit rentré dans la banque de données des hôpitaux de Paris.
M. Yves Agid. Peut-être pas les hôpitaux de Paris, ce n’est pas une attaque personnelle.
M. Didier Dormont. Je pense qu’on fait allusion à quelque chose de très particulier. On est devant les représentants du peuple. Il ne faut dire que des choses certaines. Je sais que certains centres privés, au lieu de donner un CD sur lequel se trouvent les données, donnent la possibilité au médecin prescripteur d’accéder aux données de l’IRM de son patient. C’est peut-être ce cas-là. Dans tous les cas, en ce qui concerne la banque de données de l’AP-HP, vraiment, il est impossible d’y avoir accès de l’extérieur.
M. Yves Agid. Je retire donc ce que j’ai dit. Mais c’était un problème philosophique que je voulais poser. Le problème de la multiplication de l’accessibilité à l’IRM, de sorte qu’il se pose une question, soit de suppression des sources, soit d’anonymisation comme on le fait en génétique. Il y a une grande analogie entre les problèmes de la génétique des années soixante quinze et ceux de l’IRM cérébrale maintenant, avec la puissance que vous avez vue.
M. Cyril Poupon. Je voulais juste préciser que dans ces centres de recherche, nous sommes bien évidemment soumis au règlement de la CNIL et toutes les données sont anonymisées, sauf pour le manipulateur radio et l’équipe médicale. À titre d’exemple, lorsque je procède à un examen IRM, je connais des codes qui ne sont jamais le nom, ni le prénom, ni la date de naissance. Ce n’est pas le cas des centres hospitaliers qui n’ont pas cette contrainte.
M. Didier Dormont. Juste un petit détail sur le secret médical. Dans le passé, avant l’arrivée de l’informatisation, un individu mal intentionné aurait sans doute pu en revêtant une blouse blanche avoir accès par effraction, à des éléments de dossier de certains patients, dans certains services hospitaliers.
M. Alain Claeys. Ce que vous dites n’est pas rassurant.
M. Didier Dormont. Je parle de ce qui aurait pu arriver dans le passé. Ce type de problème ne me semble plus possible à l’heure actuelle du fait de la grande amélioration de la sécurité dans les hôpitaux et de la mise en place de nombreuses procédures pour améliorer le respect de la confidentialité.
M. Yves Agid. Cependant, la différence avec le passé, réside dans l’informatisation, c'est-à-dire les banques de données informatisées.
M. Didier Dormont...Mais qui sont maintenant complètement anonymisées.
M. Bernard Bioulac. La question sera de savoir si véritablement, on arrivera à une situation dans laquelle la médecine prédictive deviendra une réalité quotidienne ce qui est vraisemblable. Reste à savoir si à ce moment-là, on s’en remettra à l’éthique de la pratique médicale, à l’éthique des médecins, ou s’il faudra un encadrement minimal législatif. C’est un débat récurrent. On l’a fait pour les dossiers médicaux. Cela faisait partie d’ailleurs de la première loi sur la bioéthique, à savoir l’extension à la loi de 1978 Informatique et Liberté. Que faudra-t-il faire ? Restera t-on purement pragmatique à l’anglo-saxonne, le médecin face à sa conscience, sachant ce qu’il doit dire ou ne pas dire, ou alors, envisagera-t-on un encadrement minimal ou maximal, avec l’utilisation des données nominatives. Le problème est là.
M. Hervé Chneiweiss. Certes, il faut toujours faire la part des choses, mais cela concerne aussi le législateur. Une des dimensions essentielles aujourd'hui de la recherche, que ce soit en imagerie ou en biologie moléculaire, c’est la capacité d’intégrer les données. Alors il faut le faire en respectant l’anonymat des patients, puisque quand on rentre un échantillon, on anonymise, tout en étant capable d’annoter à tous les niveaux, c'est-à-dire d’annoter une image avec la clinique, d’annoter une séquence génétique, et demain le génome entier avec l’imagerie, avec l’anatomopathologie. Je pense à ma chapelle particulière pour les tumeurs cérébrales.
La question de la recherche de données sur les cohortes est très importante, que ce soit les cohortes évoquées par Cyril Poupon, que ce soit l’une des plus grandes au monde dont on dispose en France, la cohorte 3C, constituée depuis près d’une vingtaine d’années sur trois cités, et qui a suivi les personnes au cours du temps. Tout en respectant l’anonymat des patients, parce qu’ils deviennent un échantillon de l’étude, la question reste d’être capable d’annoter les échantillons et d’effectuer un suivi. C’est une mine de découvertes à une échelle infiniment supérieure à ce qui a été fait dans le domaine cardiovasculaire avec l’étude de Framingham qui a complètement changé la façon de faire de la médecine à partir des années cinquante. L’étude de Framingham, c’étaient 40 000 personnes d’une ville suivies pour leurs risques cardiovasculaires. Aujourd'hui, on a besoin de faire cela aussi dans le domaine des maladies neurologiques et des maladies psychiatriques, on a besoin d’annoter. Au nom de la sécurité, ou de la protection de la vie privée des personnes, il ne faut pas élever des barrières telles que l’utilité des cohortes, la recherche et l’impact que cela peut avoir sur la santé publique, en soient perturbés.
M. Cyril Poupon. Je voulais juste préciser également que toute personne qui entre dans une cohorte a possibilité de se retirer de cette cohorte à tout moment.
M. Sylvain Ordureau. Mon bureau est placé à côté de celui du don des corps à la faculté de médecine de Paris. On reçoit des patients très particuliers, puisqu’ils donnent leur corps à la science une fois qu’ils sont décédés.
Aujourd'hui, on accède à énormément de données radiologiques, qui évitent la dissection réelle, mais passent par la dissection virtuelle. Les 8000 étudiants de la faculté de médecine de Paris peuvent accéder à cette base de données, anonymisée, qui permet d’obtenir une grande variabilité de l’anatomie. On voit des aortes qui ont des formes assez bizarres. On s’aperçoit qu’il y a une grande variabilité dans le corps.
Le deuxième point, c’est la toxicité magnétique. Il faudra aussi fixer la limite de la dose au niveau du scanner. Si on passe un grand nombre de personnes, il faut vraiment envisager la toxicité magnétique avant tout. On utilise du 1,5 Teslas, on passe à du 3T, et on va vers du 7T. Que se passe-t-il ? Comme vous le savez, il y a un peu d’électrochimie dans le corps humain. À chaque fois qu’on passe des doses magnétiques, il se passe des choses, forcément.
Enfin, je travaille aussi sur le problème de l’obésité. Le gouvernement a lancé un plan obésité. L’idée, c’était de la mesure physique encore une fois. Pour les obèses, on a la balance, on dispose des balances Tanita avec électronique, cela ne sert à rien du tout, mais ce n’est pas grave... On constate qu’au niveau de la mesure, on n’est pas à jour. La seule mesure valable, c’est le scanner ou l’IRM.
L’IRM, c’est 20 minutes, le scanner, c’est 4 secondes. Donc on va utiliser le scanner car l’avantage du scanner, c’est qu’on fait un examen complet. On va donc observer beaucoup d’éléments. On peut voir des petites pêches dans le poumon, ou des petites lésions dans le foie. Dans ce cas-là, on est obligé de délivrer un compte rendu au patient. Il y a toujours un clinicien avec nous. On travaille avec des cliniciens à ce sujet. Pour les sujets obèses, comme pour les cas évoqués ici, je pense qu’il va falloir des phénotypes. On ne dispose pas de phénotypes d’obèse aujourd'hui. Vous êtes en surpoids, vous êtes gros, ou trop gros, mais il n'y a pas de phénotype. Aujourd'hui, on s’aperçoit que la répartition de la graisse est vraiment capitale. Cela pourrait même déterminer le phénotype de certaines personnes. Donc une meilleure mesure, un meilleur diagnostic, et donc un meilleur traitement pour éviter les récidives.
Dans le cas qui nous intéresse aujourd'hui, si un jour on s’oriente vers une médecine prédictive, il faudrait se calquer aussi sur ces modèles-là, en utilisant toutes les cohortes disponibles. Nous avons une base de données assez gigantesque de cas, sur lesquels on a demandé aux patients de donner leur corps virtuel à la science. Cela peut servir à l’enseignement, mais aussi au phénotypage dans le futur.
M. Jean-Sébastien Vialatte. Je vous remercie, nous abordons maintenant la deuxième table ronde : « l’impact des avancées sur l’exploration et le traitement du cerveau ».
communauté française des neurosciences est importante, tant en nombre qu’en qualité. Elle représente en effet à peu près 22% de la recherche en biologie en France et jouit d’une reconnaissance internationale incontestable. Nombre de nos chercheurs sont mondialement connus dans leur discipline.
La Société française de neurosciences (SFN) représente l’ensemble des neurosciences françaises, dont le champ est très vaste. Il va de la biologie du développement du système nerveux aux sciences cognitives, et il partage des frontières aussi bien avec la physique, les mathématiques ou la chimie qu’avec les sciences humaines et sociales, la philosophie par exemple. Il est important de considérer les neurosciences dans leur ensemble, car comme l’a bien rappelé Hervé Chneiweiss, l’unicité du cerveau est une découverte historique mais récurrente. On redécouvre régulièrement que le cerveau est un organe d’une grande cohérence interne dont le caractère est indissociable de la pensée.
Par exemple, la dichotomie entre la psychiatrie d’un côté et la neurologie de l’autre, en France ou dans d’autres pays du monde, a fait du tort à ces disciplines, en introduisant une frontière artificielle entre les approches des pathologies cérébrales. Il est essentiel de considérer le cerveau et le système nerveux dans leur ensemble. À cet égard, la SFN, qui représente l’ensemble des neurosciences, peut être un interlocuteur privilégié pour vous, messieurs les députés. C’est une communauté scientifique qui est bien organisée, comme l’a expliqué Bernard Bioulac, avec une concentration des équipes de recherches dans des centres bien identifiés, et cette concentration est garante de la qualité des travaux qui peuvent y être effectués.
La raison principale de mon intervention sera de redire les enjeux majeurs que représente cette discipline. Je crois que vous avez rappelé que l’Organisation Européenne des Sciences pour le Cerveau, l’European Brain Council, dont la SFN fait partie, a conduit en 2006 la première étude européenne sur l’impact des maladies du cerveau sur nos sociétés, du point de vue économique et social1. Elle vient de terminer une étude sur les grands enjeux et les impacts les plus importants
1 Olesen J, Baker MG, Freund T, di Luca M, Mendlewicz J, Ragan I, Westphal M. (2006) Consensus document on European brain research. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 77 Suppl 1: i1-49.