Observations

Dans notre population d’étude, nous avons noté des cas ou plusieurs paramètres étaient en faveur de l’existence d’un cancer de la prostate mais dont les biopsies ce sont révélées négatives. Il s’agit des cas suivants :

Age du patient (ans) TR Echographie PSA total (ng/ml) PSA L/T Résultat de la biopsie 52 Suspect 5,35 9 % Dystrophie prostatique, prostatite 52 Suspect 4,44 8 % Négative 54 Suspect 2 nodules hétérogènes 4,18 8 % Négative 59 Normal Hypertrophie hétérogène 5,60 8 % Dystrophie prostatique 50 Suspect 7,91 5 % Dystrophie prostatique 64 Normal 2,75 4 % Dystrophie prostatique

Les cas cités ci-dessus ont tous un ratio PSA L/T assez bas (< 10 %). Carter et al. soutiennent que les hommes sans le cancer de la prostate ayant un rapport PSA L/T très bas présentent un plus grand risque de développer ce cancer, et plus la valeur est basse, plus agressif est le cancer prostatique que le patient développe [84]. Chez ces patients, l’indication d’une nouvelle série de biopsies prostatiques serait justifiée.

119

CONCLUSION

La prise en charge du cancer de la prostate a largement évolué ces vingt dernières années. De nombreux marqueurs biologiques pour l’aide au diagnostic de cette pathologie ont été proposés et bon nombre sont encore à l’étude, dont le PCA3 qui tient une place à part.

La découverte du PSA a permis la détection du cancer prostatique à un stade potentiellement curable. Cependant entre 2,5 et 10 ng/ml il existe un chevauchement des valeurs du PSA des cancers et des HBP. Ainsi, le rapport PSA L/T a été proposé dans le but d’aider à une meilleure discrimination de ces deux affections. Les études prospectives et rétrospectives ont établi qu’un ratio PSA L/T < 15 % plaide pour un cancer prostatique, au dessus de 25 % le ratio plaide plutôt en faveur d’une hyperplasie bénigne. Néanmoins, il existe encore une marge importante.

Nos analyses du rapport PSA L/T pour les sous-groupes «cancer » et « sans cancer » avec les taux de PSA total compris entre 2,5 et 10 ng/ml n’ont montré aucune amélioration de distinction entre affections prostatiques bénignes et malignes. Dans cette population, le seuil de 23 % pourrait être utilisé en pratique clinique, car il permettrait de détecter tous les cancers en épargnant des biopsies aux 20 à 23 % des patients sans cancer détectable.

120

RESUME

Le cancer de la prostate est devenu le cancer le plus fréquent chez l’homme âgé de plus de 50 ans ces vingt dernières années depuis l’introduction du dosage sanguin de l’antigène spécifique de la prostate (PSA). Le taux de PSA total représente l’ensemble du PSA sérique immunologiquement détectable qu’il soit libre ou conjugué à l’alpha1-antichymotrypsine. Les données de la littérature semblent montrer que le dosage séparé du PSA libre pourrait aider à distinguer les patients atteints d’hypertrophie bénigne de la prostate des patients atteints de cancer prostatique à travers le calcul du ratio PSA libre/PSA total. Le but de notre travail était d’évaluer l’intérêt du rapport PSA libre/PSA total dans le diagnostic précoce du cancer de la prostate et de fixer une valeur seuil de cet index.

Dans ce contexte ont été exploités les dossiers médicaux de 81 patients (dont 22 biopsies positives et 59 biopsies négatives) ayant consulté au service d’urologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat. Ces patients avaient des taux de PSA variant entre 2,5 et 10 ng/ml et avaient tous subi des ponctions biopsies prostatiques. Le dosage du PSA total et libre a été réalisé sur l’auto analyseur Elecsys 2010 (technique d’électrochimiluminescence) pour 54 de ces patients.

L’âge moyen de la population était de 64,13 ans (8,04) [46-86]. Sur le plan clinique, les signes fonctionnels étaient prédominés par la pollakiurie et la dysurie.

La valeur moyenne du rapport PSA libre/PSA total était de 14,64 % (5,29) [8-23] chez les patients cancéreux contre 17,17 % (6,87) [4-33] chez ceux sans

121

cancer détectable. Mais la différence n’était pas statistiquement significative. Avec l’analyseur Elecsys 2010, cette valeur moyenne était de 15,6 % (5,43) [8-23] contre 17,6 % (6,87) [10-30] respectivement chez les cancéreux et chez les patients sans cancer détectable, avec une différence statistiquement non significative (p > 0,05). L’analyse des courbes ROC n’a montré aucune supériorité du rapport PSA libre/PSA total sur le PSA total. Avec l’analyseur Elecsys 2010, dans l’intervalle de 2,5 à 10 ng/ml de PSA total, un rapport de 23 % a permis d’obtenir une sensibilité de 100 % et d’éviter 23 % de biopsies négatives.

Au terme de ce travail, nous proposons le seuil de 23 % pour l’indication des biopsies prostatiques en pratique urologique.

Une étude prospective incluant un nombre plus important de patients est envisagée pour appuyer ou infirmer ces résultats.

69 صخلم ةناس نٌاسمس نيرااممأ اماأت نٌتالا لاالرلا نٌاب ارااشتنا تاناطرسلا رثكأ نٌب نم حبصأ ةناثملا ناطرس نإ المملا ال ن الا را الم مأ ةاٌمك لااس يا ااب لإس اابم خراٌس ا ةناس نٌراشم ًا اااٌلإ لاصمتلا نت ةظحلاملا هتيم اثملاب لإاسلا اضملا لمملا ةبسن نإ .ةناثملاب لإاسلا اضملا ةاناثملاب لإااسلا اضملا لمملا ةممملم لثمت ًلكلا ةن ةٌب ا تاٌطاملا نأ م بٌم ...ةلم نم مأ خرح تناك ءامس ةمانملا نلم ةطسامب ااأشك نكمٌ ًتلام ن لا ً رم ٌ يتلا ااست نأ ناكمٌ تالأنملا مأ راحلا ةاناثملاب لإااسلا ااضملا لمملا ل ةلصأنملا ةٌمكلا مأ را لملا نأ ىلإ رٌشت ىالم م ناطرسب نٌباصملا ىضرملام ةناثملا متسم ىلم راض رٌغ مأ ٌمح مضم نٌسضتب نٌباصملا ىضرملا نٌب لصألا م رحلا ةناثملاب لإاسلا اضملا لمملا ةبسن باسح ربم ًلاألا ةناثملا .ًلكلا ةناثملاب لإاسلا اضملا لمملا ٍٛب ةقلاعنا ةًْٛأ ىٛٛقج ْٕ اُهًع ٍي فذٓنا ٌإ ةَارًناب صاخنا داضًناذنًٕنا داضًنا ذنًٕنا ٔ شحنا ةيبحع مكيشٚ ٍٛيعي ٖٕحسي ٔأ ةًٛق ثٛبرج ىذ ٍئ ةَارًنا ٌاطشسن ٙهبقنا ٔأ شكبًنا ضٛخشحنا ٙف ٙهكنا ةَارًناب صاخنا ٙنإحن ةٛبطنا تافهًنا للاغحسأ ةساسد ثًج قاٛسنا ازْ ٙف .ششؤًنا ازٓن 18 ىُٓٛب ٍي اضٚشي 22 ٙبايبٚإ إيشش ىيٓن ٔ 81 يايخنا ذيًحي ٘شكيسعنا ٗفيشحسًناب ةيٛنٕبنا لنايسًناب ةيطاخنا خٕيحبنا ةحهظي ٖذن ىٓفشش ىج ٙبهس إشش ىٓن ٍٛييب اييي ةيي ٔاشحي ةييَارًناب صاييخنا داييضًنا ذينًٕنا ٍييي ييسَ ىٓٚذيين ٌاييش ٗييكشًنا لاؤييْ طايبشناب 2.8 ٔ 81 واشإَاييَ .ةَارًنا ٍي تاُٛع مٛهححن إعضخ ىٓهشٔ شحهٛهًٛنا/ ا ساذقي ٌإ ٛسكٛن ا يب ياًيسًنا ٙجازينا ةيُٛقج ةطيسإب ّيقٛقحج ىيج ٙيهكنا ةيَارًناب صايخنا دايضًنا ذنًٕن 2181 ٙنإ آن عضخ ٙحنأ 85 ٙنإي ٌايش ةُشايسنا ٖذين شًعنا ظسٕحي ٌإ .ٗكشًنا لاؤْ ٍي 35.86 ايياع )1.15 ( ] 53 – 13 [ لٕبحنا تاباشطكا آٛهع ًٍٛٓج ٌاش ةٛفٛظٕنا تاقلاعنا ٌئف ٘داٛعنا ٖٕحسًنا ٗهعٔ ٙنإ ثَاش شحنأ ٙهكنا ةَارًناب صاخنا داضًنا ذنًٕنا ٍٛب ةقلاعهن ةطسٕحًنا ةًٛقنا ٌإ 85.35 % )8.25( ٔ] 1-26 [81.81 ذك ٌاطشسناب ٍٛباظًنا صاخشلأن ةبسُناب % )3.11 ( ٔ ] 5-66[ ٍيكنٔ ٍٛباظًنا شٛا ذُع داًحعابٔ .اٛئاظ إ ةناد ّن ٍكج ىن فلاحخاا ٛيسكٛن ا ةيٛهٛهححنا ةيُٛقحنا 2010 ٙيهٚ ايًش ثيَاش ةطيسٕحًنا ةيًٛقنا ٌئيف 88.3% )8.56 ( ]1-26[81.3 ذك % )3.11( ]81-6[ عيي ٍٛباظًنا شٛا ٔأ ٍٛباظًنا صاخشلأا ذُع لإس ٙئاظ ا ٖٕحسًنا ٗهع ةناد ٔأ ةًْٛأ ثسٛن فلاحخا) p > 0.05 ( ٗيُحًُنا مٛهحج ٌإ roc ٍٛيب ةيًْٛأ ةيٚأ ٍٛيبٚ ىين ةَارًناب صاخنا داضًنا ذنًٕنا ٔ شحنا ةَارًناب صاخنا داضًنا ذنًٕنا ٗهع ٙهكنا ةَارًناب صاخنا داضًنا ذنًٕنا ٙهكنا

70 مهحًنا عئ2010 ٖذين شيحهٛهًٛنا/ واشإَايَ81 ٗنإ2.8 ٍٛب اي ٛسكٛن ا ىيج ٙيهكنا ةيَارًناب صايخنا دايضًنا ذينًٕنا شٚشقحنا ٌأ ٗنإ مطٕحنا 26 %811 ٙنإ شٛذأج ةَٛاكيإ ٗهع لٕظحناٍكي% 26 ُبجٔ%.ٙبهسنا ضحفهن ةبحع حشحقَ مًعنا ازْ ةٚآَ ٙف 26 % ةيطاخنا تايقٛبطحنا ًٍيك لينرٔ ةيَارًناب ةيطاخنا تايطٕحفهن ششؤًش .ةٛنٕبنا لناسًناب احُنا ِزْ فاعكإ ٔأ ثٛبرحن اْداًحعا ىذ ٍٛباظًنا ٍي آًي ادذع ىضجٔ دحبنا آفذْ ةساسد ٌإ .جئ

71

SOMMAIRE

INTRODUCTION GENERALE………

REVUE DE LITERATURE

4. Rappels anatomiques de la prostate………...2

5. Epidémiologie du cancer de la prostate …...8

6. Facteurs de risque du cancer de la prostate...12

3.6. Facteurs familiaux et hérédité……….12

3.7. Facteurs ethniques………..14

3.8. L’âge en tant que facteur de risque……….14

3.9. Facteurs hormonaux et autres facteurs de croissance……14

3.10. Facteurs environnementaux : alimentation et autres Facteurs………..17

5. Dépistage du cancer de la prostate...18

5.1. Outils de dépistage du cancer de la prostate…...19

4.1.1. Toucher rectal………..19

4.1.2. Echographie prostatique endorectale...20

4.1.3. Antigène spécifique de la prostate et autres paramètres dérivés de l’antigène spécifique de la prostate...21

4.2. Modalités proposées pour le dépistage du cancer de la Prostate………. 22

4.3. Polémiques sur le dépistage du cancer de la prostate…...24

5. Biopsie prostatique………..27

72

5.2. Valeur diagnostique de la biopsie prostatique…………29

5.3. Incidents et complications de la biopsie prostatique…30 6. Classification TNM-Gleason………..31

6.1. Classification TNM 2002...32

6.1.1. Classification clinique (cTNM)………..32

6.1.2. Classification pathologique (pTNM)………..34

6.2. Grades de Gleason……….35

IV. Antigène spécifique de la prostate 3. Généralités……….38

1.5. Nature, origine et rôle physiologique du PSA…………..38

1.6. Valeurs physiologiques normales du PSA…………...40

1.7. Facteurs de variation du taux de PSA………43

1.8. Performances cliniques du PSA total………..44

4. Formes moléculaires du PSA………..46

2.1. Biosynthèse du PSA et de ses dérivés………..46

2.2. Les isoformes du PSA………47

2.2.1. Les formes liées du PSA………...47

2.2.2. Les formes libres du PSA………..48

2.3. Répartition des isoformes du PSA dans le sérum………..50

3. Optimisation du dosage du PSA total……….50

3.1. Densité de l’antigène spécifique de la prostate……….51

3.2. Densité du PSA de la zone de transition……….52

3.3. Vélocité de l’antigène spécifique de la prostate...52

73

4. Intérêt du rapport PSA libre/PSA total………..56

4.1. Utilité clinique du rapport PSA libre sur PSA total…………..56

4.2. Facteurs influençant la valeur du rapport PSA L/T...59

4.2.1. L’âge et le volume de la prostate……….59

4.2.2. Paramètres analytiques………60

5. Intérêt clinique d’autres formes moléculaires du PSA……….62

5.1. Le proPSA et ses formes tronquées………62

5.2. BPSA………64

5.3. InPSA………...64

6. Autres bio-marqueurs potentiels à l’étude………..65

6.1. Human glandular kallikrein 2………65

6.2. Insulin-like growth factor 1 et “insulin-like growth factor binding protein-3”...66

6.3. PCA3 (Prostate Cancer gène 3)……….67

PARTIE PRATIQUE

II. Matériels et méthodes………..71

1. Dosage du PSA………71

2. Ponction biopsie prostatique………82

V. Résultats………..83

74

2. Antécédents personnels……….84

3. Signes fonctionnels………85

4. Incidents et complications de la ponction biopsie prostatique…87 5. Le toucher rectal (TR)……….88

6. PSA-âge………..89

7. Comparaison des moyennes………...91

8. Distribution des différentes valeurs du ratio PSA L/T dans les sous populations « cancer de la prostate » et « absence de cancer de la prostate »………...94

9. Tracé des courbes ROC……….96

10. Performances du ratio selon l’aspect clinique du toucher rectal……….105

VI. Discussion………108

1. L’âge……….108

2. Antécédents personnels des patients………108

3. Signes fonctionnels………109

4. Les incidents et complications de la biopsie prostatique………110

5. Le toucher rectal………...110

6. Le PSA total……….111

7. Analyse des moyennes………113

8. Répartition des patients en fonction de leur pathologie et du rapport PSA libre/PSA total……….114

75

9. Analyse des courbes ROC………..115

10. Observations………...118

CONCLUSION

RESUME