VI. Discussion
2. Antécédents personnels des patients
- Pathologies prostatiques (biopsies prostatiques antérieures, hypertrophie bénigne de la prostate): 3 patients
- Troubles métaboliques (diabète, goutte): 11 patients - Hypertension artérielle: 8 patients
- Pneumopathies (asthme): 2 patients
- Pathologies cardiovasculaires (hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral, angor, infarctus du myocarde): 12 patients
85
- Pathologies neurologiques (épilepsie): 1 patient
- Pathologies urologiques non prostatiques (calcul et kyste rénal, tumeur de la vessie): 3 patients
- Pathologies hépatiques (nodule hépatique, hépatite C): 3 patients
- Autres : psoriasis (1 patient), polyarthralgies (1patient), hernie inguinale (5 patients), maladie de crohn (1 patient).
3. Signes fonctionnels
Les signes fonctionnels recensés chez les cancéreux étaient
essentiellement : la pollakiurie (7 sujets), la dysurie (4 sujets), l’impériosité mictionnelle (1 sujet), les douleurs lombaires (1 sujet) et la diminution du jet (1 sujet).
Les signes fonctionnels chez les patients « sans cancer » étaient : la
pollakiurie (14 patients), la dysurie (13 patients), l’impériosité mictionnelle (5 patients), les brulures mictionnelles (5 patients), l’hématurie (4 patients), la miction par regorgement (2 patients), les dysfonctionnements érectiles (2 patients) et la diminution du jet (2 patients).
Répartition des patients selon le score IPSS:
Nous avons recueilli les résultats de l’IPSS chez 51 patients (tableau 5). IPSS: international prostatic score symptome:
0-7: peu symptomatique
7-19: modérément symptomatique 20-35: symptômes sévères
86
Tableau 5: Répartition des patients selon le score IPSS dans les sous-groupes « cancer » et « sans cancer »
IPSS
0-7 7-19 20-35 Nombre de patients atteints de cancer 8 3 2
Nombre de patients sans cancer 14 19 5
Graphique 2. Répartition des patients selon le score IPSS au sein des deux sous groupes
- 43,1 % des patients étaient peu symptomatiques - 43,1 % étaient modérément symptomatiques - Et 13,7 % avaient des symptômes sévères.
87
4. Incidents et complications de la ponction
biopsie prostatique
L’interrogatoire des patients a permis d’obtenir les informations suivantes : Sur 50 patients ayant subi la ponction biopsie prostatique :
- 13 patients affirment n’avoir ressenti aucune douleur lors de l’acte biopsique (soit 26 %).
Sur une échelle EVA de 10 (Echelle Visuelle Analogique) :
- 25 patients ont ressenti une douleur de l’ordre de 1 à 2 sur 10 (50 %). - Pour 4 patients elle était de l’ordre de 3/10 (8 %).
- Pour 4 autres patients elle était de l’ordre de 4/10 (8 %). - Elle était de 5/10 pour 3 patients (6 %).
- Un seul patient affirme avoir ressenti une douleur de l’ordre de 10/10. Les informations en rapport avec les complications de l’acte biopsique étaient mentionnées sur 71 dossiers que nous avons exploités. Les complications suivantes ont été recensées :
- Hématurie (de 2 à 20 jours de durée) : chez 14 patients (19,2 %) - Hémospermie (survenue 4 à 7 fois) : chez 8 patients (11,26%) - Rectorragie : 3 patients (4,22 %)
- Urétroragie (de 1 à 3 jours de durée) : 2 patients (2,8 %) - Douleur à la défécation : 1 patient (1,4 %)
- Fièvre et frissons : 1 patient (1,4 %)
- Nous avons recensé un seul cas d’orchiépididymite qui a nécessité une hospitalisation de 48 heures (1,4 %).
88
- Aucune complication n’est survenue chez les autres patients (41 patients : 57,74 %).
5. Le toucher rectal (TR)
Ce volet n’a intéressé que 61 patients de notre population d’étude.
Tableau 6. Répartition des patients selon les résultats du toucher rectal.
Toucher rectal normal Toucher rectal suspect Nombre de patients
atteints de cancer
8 10
Nombre de patient sans cancer
23 20
Tableau 7. Performances comparées du toucher rectal, du PSA-T> 4ng/ml, de l’association toucher rectal-PSA et du PSA-Age
Paramètres Sensibilité Spécificité VPP VPN
TR 55,5 % 53,48 % 33,3 % 74,19 % PSA > 4 ng/ml 88,9 % 20,93 % 32 % 81,8 % TR + PSA > 4 ng/ml 88,9 % 18,6 % 31,37 % 80 % PSA-Age 77,8 % 27,9 % 31,1 % 75 %
89
Le toucher rectal utilisé seul aurait permis de détecter 10 cancers sur 18
(55,5 % de sensibilité) et 8 cancers sur 18 auraient été ignorés. Il aurait permis d’éviter 23 biopsies inutiles sur 43 (53,48 % de spécificité). Sa valeur prédictive positive est de 33,3 %.
Pour une valeur seuil de normalité de 4 ng/ml de PSA total, le PSA total seul aurait permis de détecter 16 cancers sur 18 (88,9 % de sensibilité), et d’éviter 9 biopsies inutiles sur 43 (20,93 % de spécificité). Sa valeur prédictive positive est de 32 %.
L’association PSA-toucher rectal aurait permis : de détecter 16 cancers sur
18 (88,9 % de sensibilité) et d’éviter 8 biopsies inutiles sur 43 (18,6 % de
spécificité). Sa VPP est de 31,37 %.
La pondération du PSA à l’âge aurait détecté 14 cancers sur 18, et aurait évité 12 biopsies inutiles sur 43 patients sans cancer détectable.
6. PSA-âge
Sensibilité, spécificité, et VPP comparées du PSA-T seul, et du PSA
ajusté à l’âge :
NB : Ces paramètres ont été déterminés à partir des résultats du dosage du PSA de tous nos patients (81 patients).
Pour les taux de PSA total > 4 ng/ml :
- Le PSA total utilisé seul aurait détecté 19 cancers sur 22 cancers (sensibilité de 86,36 %).
90
- Le PSA total utilisé seul aurait permis d’éviter 16 biopsies inutiles sur 59 biopsies négatives (spécificité de 27,1 %).
- La VPP du PSA seul est de 30,64 %.
Le PSA ajusté à l’âge aurait détecté 16 cancers sur les 22 biopsies positives (sensibilité de 72,7 %), et aurait permis d’éviter 17 biopsies inutiles sur les 59 biopsies négatives (spécificité de 28,8 %).
La VPP du PSA ajusté à l’âge est de 27,58 %.
Tableau 8. Performances du dosage du PSA total et du PSA ajusté à l’âge
Sensibilité Spécificité VPP PSA total >4
ng/ml
86,36 % 27,1 % 30,64 %
PSA- âge 72,7 % 28,8 % 27,58 %
Sensibilité, spécificité, et VPP comparées du PSA-T seul, et du PSA
ajusté à l’âge pour les dosages de PSA réalisés sur l’analyseur Elecsys 2010 (54 patients) :
Le PSA ajusté à l’âge aurait permis de détecter 12 cancers sur 15 (sensibilité = 80 %), et d’éviter 11 biopsies chez les 39 patients sans cancer détectable (spécificité = 28,2 %) et la VPP est de 30 %.
91
Tableau 9. Performances du dosage du PSA total (réalisé sur Elecsys 2010) et du PSA ajusté à l’âge
Sensibilité Spécificité VPP PSA total > 4 ng/ml 80 % 28,2 % 30 % PSA- âge 80 % 28,2 % 30 %
7. Comparaison des moyennes
7.1. Comparaison incluant 80 patientsTableau 10. Valeurs minimales, maximales, moyennes, et écart type du PSA-T, PSA-L, rapport PSA L/T en fonction des résultats de l’analyse anatomopathologique
PSA-T(ng/ml) PSA L (ng/ml) Rapport PSA L/T Biopsies positives (n = 22) Min 2,50 0,35 0,08 Max 10,00 2,01 0,23 Moyenne 7,0973 0,9981 0,1464 Ecart type 2,4112 0,4259 0,05296 Biopsies négatives (n = 58) Min 2,56 0,11 0,04 Max 10,00 3,30 0,33 Moyenne 5,7112 1,0306 0,1717 Ecart type 2,1224 0,67788 0,06873
92
Sur l’ensemble des patients (80 sujets):
- Le PSA-T est de 7,0973 (± 2,4112) [2,5 – 10] pour le groupe « cancer » contre 5,7112 (± 2,1224) [2,56 – 10] pour le groupe « sans cancer ». L’analyse statistique des données par le test de Mann-Whitney révèle que la différence est statistiquement significative (p = 0,021).
- La moyenne du PSA-L est de 0,9981(± 0,4259) [0,35 – 2,01] dans le groupe cancer contre 1,0306 (± 0,67788) [0,11 – 3,3] dans le groupe sans cancer. Cependant la différence de moyennes n’est pas statistiquement significative (p > 0,05).
- La moyenne du ratio PSA L/T est de 0,1464 (± 0,05296) [0,08 – 0,23] dans le groupe cancer contre 0,1717 (± 0,06873) [0,04 – 0,33] dans le groupe sans cancer, et la différence de moyennes n’est pas statistiquement significative (p > 0,05).
93
7.2. Comparaison incluant 54 dosages réalisés sur l’Elecsys 2010
Tableau 11. Valeurs minimales, maximales, moyennes, et écart type du PSA-T, PSA-L, et du rapport PSA L/T en fonction des résultats anatomopathologiques (dosages réalisés sur l’Elecsys 2010)
PSA-T (ng/ml)
PSA-L (ng/ml) Rapport PSA L/T Biopsies positives (n = 15) Min 2,50 0,35 0,08 Max 10,00 2,01 0,23 Moyenne 6,671 1,0015 0,1560 Ecart type 2,592 0,4458 0,05435 Biopsies négatives (n = 39) Min 2,56 0,19 0,1 Max 10,00 2,57 0,3 Moyenne 5,5080 1,0046 0,176 Ecart type 2,1224 0,67788 0,06873
La différence des moyennes n’est statistiquement significative pour aucun des trois paramètres : p > 0,05 pour tous les trois paramètres.
94
8. Distribution des différentes valeurs du ratio PSA
L/T dans les sous populations « cancer de la
prostate » et « absence de cancer de la prostate »
Tableau 12. Répartition des patients dans les sous populations selon le seuil du rapport PSA L/T
Valeur seuil du ratio (%)
Patients atteints de cancer prostatique Patients sans cancer [0-10 %] n = 9 n = 10 ] 10-20 %] 8 33 ] 20-25 %] 5 7 > 25 % 0 8
95
Graphique 3. Répartition des patients dans les deux sous populations selon le seuil du rapport PSA L/T
96
Graphique 4. Répartition des patients en fonction de leur pathologie selon la valeur du rapport PSA L/T.
9. Tracé des courbes ROC
9.1. Courbe ROC pour la totalité des dosages
Dans ce volet nous allons procéder à l’analyse des courbes ROC intéressant 80 patients de notre étude.
97
Performances du rapport PSA L/T Valeurs seuil du rapport Vrais positifs Faux positifs Vrais négatifs Faux négatifs ≤ 0,11 n = 9 n = 12 n = 46 n = 13 ≤ 0,13 11 19 39 11 ≤ 0,15 13 24 34 9 ≤ 0,17 13 29 29 9 ≤ 0,19 16 35 23 6 ≤ 0,21 18 43 15 3 ≤ 0,23 22 46 12 0 ≤ 0,25 22 51 7 0 ≤ 0,27 22 54 4 0 ≤ 0,30 22 57 1 0
Tableau 13. Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive selon le seuil du rapport PSA L/T
Valeur seuil du rapport
Sensibilité (%) Spécificité (%) Valeur prédictive positive (%) ≤ 0,11 40,9 % 79,3 % 42,9 % ≤ 0,13 50 % 67,2 % 36,7 % ≤ 0,15 59,1 % 58,6 % 35,1 % ≤ 0,17 59,1 % 50 % 31 % ≤ 0,19 72,7 % 39,7 % 31,4 % ≤ 0,21 81,8 % 25,9 % 29,5 % ≤ 0,23 100 % 20,7 % 32,4 % ≤ 0,25 100 % 12,1 % 30,1 % ≤ 0,27 100 % 6,9 % 28,9 %
98
Courbe 1. Courbes ROC rapport PSA L/T
L’aire sous la courbe (AUC) est de 0,609 . La valeur seuil du ratio PSA L/T offrant la meilleure spécificité pour une meilleure sensibilité est 15 %
99
Performances du PSA-T
Valeur seuil du PSA (ng/ml)
Vrais positifs Faux positifs Vrais négatifs Faux négatifs
≥ 2,5 n = 22 n = 58 n = 0 n = 0 ≥ 3 21 54 4 1 ≥ 4 20 44 14 2 ≥ 5 17 31 27 5 ≥ 6 16 24 34 6 ≥ 7 10 18 40 12 ≥ 8 9 10 48 13 ≥ 9 7 6 52 15 ≥ 10 3 2 56 19
Tableau 14. Sensibilité, spécificité, et VPP du PSA selon le seuil de PSA-T
Valeur seuil du PSA (ng/ml) Sensibilité Spécificité VPP ≥ 2,5 100 % 0 27,5 % ≥ 3 95,45 % 6,89 % 28 % ≥ 4 90,9 % 24,1 % 31,12 % ≥ 5 77,27 % 46,55 % 35,54 % ≥ 6 72,7 % 58,62 % 40 % ≥ 7 45,45 % 68,96 % 35,71 % ≥ 8 40,91 % 82,75 % 47,36 % ≥ 9 31,18 % 89,65 % 53,84 % ≥ 10 13,63 % 96,55 % 60 %
100
Courbe 2. Courbe ROC PSA total
L’AUC est de 0,667. A 6,49 ng/ml de PSA total on obtient une sensibilté optimale de 63,6 % pour une spécificité optimale de 63,8 % et une VPP de 40%. L’AUC est de 0,609 pour le rapport PSA L/T contre 0,667 pour le PSA total. La différence entre les deux AUC n’est pas significative (P > 0,05).
101
9.2. Courbes ROC pour les dosages réalisés sur l’Elecsys
Performances du ratio PSA L/T
Seuil du ratio Vrais positifs Faux positifs Vrais négatifs Faux négatifs
≤ 0,11 n = 5 n = 7 n = 32 n = 10 ≤ 0,13 6 11 28 9 ≤ 0,15 8 15 24 7 ≤ 0,17 8 17 22 7 ≤ 0,19 10 22 17 5 ≤ 0,21 13 29 10 2 ≤ 0,23 15 30 9 0 ≤ 0,25 15 35 4 0 ≤ 0,27 15 37 2 0 ≤ 0,30 15 39 0 0
Tableau 15. Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive selon le seuil du rapport PSA L/T
Seuil du ratio Sensibilité Spécificité VPP
≤ 0,11 33,3 % 82,1 % 41,7 % ≤ 0,13 40 % 71,8 % 35,3 % ≤ 0,15 53,3 % 61,5 % 34,8 % ≤ 0,17 53,3 % 56,4 % 32 % ≤ 0,19 66,7 % 43,6 % 31,3 % ≤ 0,21 86,7 % 25,6 % 31 % ≤ 0,23 100 % 23,1 % 33,3 % ≤ 0,25 100 % 10,25 % 30 % ≤ 0,27 100 % 5,1 % 28,8 % ≤ 0,30 100 % 0 % 27,8 %
102
Courbe 3. Courbe ROC rapport PSA L/T(Elecsys 2010)
L’AUC est de 0,583 pour le ratio PSA L/T.
La valeur seuil de 15 % permet l’obtention d’une performance optimale du test (meilleure sensibilité pour une meilleure spécificité).
103
Performances du PSA-T Seuil du PSA
(ng/ ml)
Vrais positifs Faux positifs Vrais négatifs Faux négatifs
≥ 2,5 n = 15 n = 39 n = 0 n = 0 ≥ 3 14 36 3 1 ≥ 4 12 29 10 2 ≥ 5 10 19 20 5 ≥ 6 9 15 24 6 ≥ 7 6 11 28 9 ≥ 8 6 4 35 9 ≥ 9 4 3 36 11 ≥ 10 1 1 38 14
Tableau 16. Sensibilité, spécificité et VPP du PSA selon le seuil de PSA-T
Valeur seuil du PSA (ng/ml) Sensibilité Spécificité VPP ≥ 2,5 100 % 0 % 27,8 % ≥ 3 93,3 % 7,7 % 28 % ≥ 4 80 % 25,6 % 29,7 % ≥ 5 66,7 % 51,3 % 34,5 % ≥ 6 60 % 61,5 % 37,5 % ≥ 7 40 % 71,8 % 35,3 % ≥ 8 40 % 89,7 % 60 % ≥ 9 26,7 % 92,3 % 57,1 % ≥ 10 6,7 % 97,4 % 50 %
104
Courbe 4. Courbe ROC PSA total (Elecsys)
L’AUC est de 0,633 pour le PSA total. Sur le graphique de décision, au seuil de 5,89 ng/ml de PSA total, on a une sensibilité de 60 %, une spécificité de 59 % et une VPP de 36 % (il s’agit du seuil de compromis sensibilité - spécificité).
L’AUC est de 0,583 pour le ratio PSA L/T contre 0,633 pour le PSA total,
105
10.
Performances du ratio selon l’aspect clinique dutoucher rectal
Toucher rectal normal:
Seuil du ratio Vrais positifs Faux positifs Vrais négatifs Faux négatifs
≤ 0,11 n = 2 n = 4 n = 19 n = 6 ≤ 0,13 4 9 14 4 ≤ 0,15 5 10 13 3 ≤ 0,17 5 12 11 3 ≤ 0,19 6 14 9 2 ≤ 0,21 8 16 7 0 ≤ 0,25 8 21 2 0 ≤ 0,27 8 22 1 0
Tableau 17. Performances du ratio PSA L/T en cas de toucher rectal normal
Valeur seuil ratio Sensibilité Spécificité VPP
≤ 0,11 25 % 82,6 % 33,3 % ≤ 0,13 50 % 60,9 % 30,8 % ≤ 0,15 62,5 % 56,5 % 33,3 % ≤ 0,17 62,5 % 52,2 % 31,3 % ≤ 0,19 75 % 39,1 % 30 % ≤ 0,21 100 % 30,4 % 33,3 % ≤ 0,25 100 % 8,7 % 27,6 % ≤ 0,27 100 % 4,3 % 26,7 %
106
Toucher rectal suspect:
Seuil du ratio Vrais positifs Vrais négatifs Faux positifs Faux négatifs
≤ 0,10 n = 6 n = 14 n = 6 n = 4 ≤ 0,13 6 13 7 4 ≤ 0,16 7 10 10 3 ≤ 0,17 7 9 11 3 ≤ 0,21 9 6 14 1 ≤ 0,23 10 5 15 0 ≤ 0,25 10 3 17 0 ≤ 0,29 10 2 18 0
Tableau 18. Performances du ratio en cas de toucher rectal suspect
Valeur seuil du ratio Sensibilité (%) Spécificité (%) VPP (%) ≤ 0,10 60 70 50 ≤ 0,13 60 65 46,2 ≤ 0,16 70 50 41,2 ≤ 0,17 70 45 38,9 ≤ 0,21 90 30 36,4 ≤ 0,23 100 25 40 ≤ 0,25 100 15 37 ≤ 0,29 100 10 35,7
107
En cas de TR normal le ratio PSA L/T au seuil de 21 % a une sensibilité de 100%, une spécificité de 30,4 % et une valeur prédictive positive (VPP) de 33,3 %. Et en cas de TR suspect, le ratio au seuil de 21 % a une sensibilité de 90 %, une spécificité de 30 % et une VPP de 36,4 %.
Le calcul du rapport PSA L/T est indiqué pour les taux de PSA total compris entre 2,5 et 10 ng/ml lorsque le toucher rectal est normal. Ce, dans le cadre du diagnostic précoce du cancer de la prostate. Cependant aucune étude se rapportant à la comparaison des performances de cet index selon l’aspect clinique du toucher rectal n’a été retrouvée dans la littérature.
108
IV. DISCUSSION
1. L’âge
Dans notre population d’étude, la ponction biopsie prostatique n’a révélé de cancer chez aucun patient de moins de 50 ans (cf. tableau 4 et graph.1). En effet, les données rapportées par la littérature avancent que le cancer de la prostate est rare avant 50 ans (< 0,1%) [9].
L’incidence du cancer de la prostate croît fortement avec l’âge celui-ci étant un facteur de risque identifié avec certitude. La tranche d’âge la plus touchée dans notre étude est celle de 60 à 69 ans.
2. Antécédents personnels des patients
Les antécédents personnels des patients revêtent une grande importance dans la mesure où ils sont indicatifs de l’état du patient et constituent des facteurs de comorbidité pouvant renseigner sur le risque de décès de ce dernier. Les patients affectés par plusieurs autres pathologies courent un plus grand risque de décès que ceux qui sont indemnes.
Dans notre série, on notait l’association des affections suivantes chez certains sujets cancéreux: l’adénome prostatique, les cardiopathies, le diabète, l’hypertension artérielle, l’hernie inguinale, l’hépatite C.
109
3. Signes fonctionnels
Nous avons constaté dans notre population que:
- La majorité des patients cancéreux étaient peu symptomatiques.
- La plupart des patients non cancéreux étaient peu ou modérément symptomatiques.
Le cancer de la prostate ne cause aucun signe ni symptôme au tout premier stade de la maladie. Les symptômes apparaissent lorsque la tumeur fait augmenter la taille de la prostate ou se propage à d’autres organes. Ces symptômes témoignent généralement d’un cancer localement avancé ou métastatique [34]. Nous ignorons à quel stade étaient les sujets cancéreux de notre étude, mais 13 sujets sur 15 avaient un score de Gleason ≤ 6. Seuls 2 patients sur 15 avaient un score de Gleason ≥ 7 et nous remarquons que ces deux malades avaient un score IPSS de 0 et 2/35. La symptomatologie ne semble donc pas importante dans la démarche diagnostique d’un cancer prostatique précoce, à un stade où il est encore curable.
Les patients présentant des hypertrophies bénignes sont plus susceptibles de présenter des signes fonctionnels que les patients atteints du cancer prostatique (cf. graph.2). Partant de cette remarque on pourrait émettre l’hypothèse que l’hyperplasie prostatique peut se manifester de façon plus bruyante qu’un cancer prostatique débutant. En effet, l’HBP est une affection qui provoque une augmentation du volume de la glande prostatique et elle se développe dans la zone transitionnelle étroitement en contact avec l’urètre.
110