OBJECTIF PRINCIPAL : ANALYSE DES CONNAISSANCES SUR LA FILIÈRE NEUROVASCULAIRE

A. CONNAISSANCES DES UNV ET DES CENTRES DE TÉLÉTHROMBOLYSE

90% des médecins interrogés affirmaient connaître l’existence des UNV. Ce taux est similaire à ceux rencontrés dans d’autres études. En 2013, 86% des médecins généralistes en Indre-et- Loire [11] et 92,7% des médecins généralistes en Ariège [12] déclaraient connaître les UNV. En ce qui concerne les centres de téléthrombolyse, 76% des médecins généralistes dans cette étude rapportaient connaître leur existence.

L’UNV est une unité fonctionnellement identifiée, reconnue par l’ARS, comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires et des lits d’hospitalisation « classiques » dédiés, avec une permanence médicale assurée 24h/24. Il s’agit de la structure pivot de la filière neurovasculaire organisée sur un espace géographique donné [5]. Les centres de téléthrombolyse correspondent aux structures ne possédant pas d’UNV mais où le service d’accueil des urgences est habilité par l’ARS à procéder au traitement par thrombolyse dans le cadre de la prise en charge initiale de l’AVC. Cette organisation inclue une relation étroite entre le centre de téléthrombolyse et l’UNV de référence, au sein du territoire défini, par le biais notamment de la télémédecine [5].

Dans cette étude, 72% des médecins généralistes interrogés déclaraient connaître l’existence des UNV et des centres de téléthrombolyse et seulement 7% rapportaient ne connaître aucune des deux structures. La connaissance de l’une semble étroitement liée à la connaissance de l’autre, et cela de manière statistiquement significative (p=0,0005).

54 100% des médecins ayant effectué une formation spécifique concernant les AVC ont rapporté connaître l’existence des UNV alors qu’ils étaient seulement 86% parmi les médecins n’ayant pas réalisé de formation. La réalisation d’une formation complémentaire influe de façon statistiquement significative sur la connaissance des UNV (p=0,01). Ces observations ne s’appliquent pas à la connaissance des centres de téléthrombolyse. En effet, malgré la réalisation d’une formation complémentaire, ils n’étaient que 84% à connaître les centres de téléthrombolyse. Ce taux était de 74% chez les médecins n’ayant pas effectué de formation (p=0,19). Les UNV sont peut-être les structures les plus mises en avant lors des formations sur le sujet aux dépens des centres de téléthrombolyse.

On remarque que l’âge n’influe pas de manière statistiquement significative sur la connaissance de l’existence des UNV et des centres de téléthrombolyse avec un taux de connaissance des UNV de 92% dans le groupe « 26-45 ans » et de 87% dans le groupe « 46- 70 ans » (p= 0,30). Concernant la connaissance des centres de téléthrombolyse, ces taux étaient respectivement de 80% et 72% dans les deux groupes (p=0,25).

Cependant, si on étudie spécifiquement l’impact de l’âge sur la connaissance des UNV chez les médecins n’ayant pas réalisé de formation complémentaire, alors on observe que ce sont les médecins les plus jeunes qui connaissent le mieux leur existence. Ils étaient 91% dans le groupe « 26-45 ans » et 78% dans le groupe « 46-70 ans ». La variable « connaissance des UNV » dépend donc de manière statistiquement significative de la variable « âge » parmi les médecins généralistes ne s’étant pas formés spécifiquement au sujet des AVC (p=0,047). Ces résultats sont en accord avec ceux issus de la thèse de S. VANNIER-BERNARD puisque 25 des 27 médecins généralistes interrogés ayant plus de 41 ans ne connaissaient pas les UNV [11]. Ces données n’indiquent pas s’ils avaient effectué ou non une formation complémentaire. On peut expliquer cette influence de l’âge probablement par le fait que dans la formation initiale des médecins les plus jeunes, on évoquait déjà les UNV dans la prise en charge de l’AVC alors qu’elles n’existaient pas encore lors des études médicales des médecins plus âgés.

L’hypothèse qu’une prise en charge spécifique pourrait améliorer le pronostic des patients présentant un AVC a vu le jour dès les années 50 et plusieurs expériences pilotes ont été réalisé, mais c’est principalement à partir des années 80 que la notion d’unité neurovasculaire est apparue. Depuis les années 1990, plusieurs méta-analyses ont démontré la supériorité des UNV dans la prise en charge des AVC [13] et cela a été de nouveau confirmé avec les méta-

55 analyses de la Cochrane en 2007 et en 2013 puisqu’elles mettaient en évidence une réduction significative du risque de décès, d’institutionnalisation et de dépendance en cas d’hospitalisation en UNV comparativement à une hospitalisation en secteur classique, et cela indépendamment de l’âge, du sexe, du type d’AVC et de sa gravité [14, 15]. En France, la Société Française Neuro-Vasculaire a été créée en 1996 et a débuté dès lors le développement de filières de soins par le biais notamment des UNV [1]. En Picardie, les premières UNV ont vu le jour en 2002.

Les médecins généralistes ont en règle générale appris l’existence des UNV et des centres de téléthrombolyse d’abord par leur cursus universitaire standard (respectivement n=55 et n= 36) puis lors de la réalisation de formation complémentaire (respectivement n=46 et n=33). Ils étaient 36 médecins à avoir appris l’existence des UNV directement par l’UNV ou le service de neurologie de proximité mais seulement 2 médecins à avoir appris l’existence des centres de téléthrombolyse par le centre de téléthrombolyse ou le service de neurologie le plus proche. Cela amène donc à la conclusion qu’une communication semble déjà installée entre les intervenants hospitaliers de la prise en charge de l’AVC et les médecins généralistes mais que celle-ci pourrait être encore améliorée pour véhiculer les informations à plus de praticiens.

Il est à noter qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les trois départements en termes de diffusion d’information par les UNV. 21% des médecins de la Somme, 29% de ceux de l’Aisne et 30 % de ceux de l’Oise ont déclaré avoir appris l’existence des UNV par elles-mêmes directement (p=0,57).

83,3% (n=115) des médecins déclarant connaître les UNV et 68,8% (n=11) de ceux déclarant ne pas les connaître, déterminaient de façon adéquate l’UNV la plus proche de leur cabinet (p=0,44). Il n’y a donc pas de lien statistiquement significatif entre le fait de connaître ou non les UNV et celui de situer celle la plus proche de leur cabinet. Les médecins ne connaissant pas l’existence des UNV ont probablement supposé, à raison, qu’elle se situait dans le centre hospitalier le « plus important » de leur territoire d’exercice.

Parmi les médecins déclarant connaître les centres de téléthrombolyse, 75,7% (n= 87) ont correctement situé celui le plus proche, contre seulement 43,6% (n=17) parmi ceux déclarant ne pas les connaître (p=0,015). A l’inverse des UNV, la connaissance ou non des centres de téléthrombolyse influe de manière statistiquement significative sur la capacité à situer correctement le centre le plus proche du cabinet. Cela est en accord avec les résultats

56 précédemment analysés et témoigne d’une connaissance moindre des centres de téléthrombolyse de la part des médecins généralistes picards. Pourtant, ces structures sont essentielles dans la prise en charge de l’AVC à la phase aigüe en réduisant les délais d’administration de la thrombolyse, en cas d’éloignement géographique par rapport à une UNV.

B. CONNAISSANCES DES PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE L’AVC À LA PHASE AIGÜE

1. Auto-évaluation des connaissances

Afin de permettre au mieux une analyse des données issues des échelles d’auto-évaluation dans cette étude, j’ai choisi arbitrairement de répartir l’échantillon en deux groupes. Le groupe « plutôt peu » qui évalue ses connaissances de 1 à 5/10 et le groupe « plutôt bien » qui évalue ses connaissances de 6 à 10/10.

Les médecins généralistes picards évaluaient leurs connaissances des grands principes du traitement de l’AVC à la phase aigüe avec une moyenne à 5,9 ±1,7 sur 10.

Dans la thèse d’A. CLEMENT, 56.4% des médecins généralistes en Ariège pensaient connaître les grands principes du traitement de l’AVC aigu tandis que 41.8% n’étaient pas sûrs de leurs connaissances [12]. Selon E. RAY, 49 % des médecins généralistes du Var Est pensaient les connaître alors que 51 % rapportaient les connaître approximativement [16].

Dans notre étude, les médecins évaluant connaître « plutôt peu » les grands principes du traitement de l’AVC à la phase aigüe malgré qu’ils aient fait une formation complémentaire sont presque aussi nombreux que ceux ayant fait une formation et évaluant connaître « plutôt bien » les grands principes (respectivement 11% et 14%). La réalisation d’une formation n’influait pas de façon significative sur l’auto-évaluation de leurs connaissances (p=0,33). On peut conclure avec ce résultat que les formations effectuées n’étaient probablement pas contributives puisqu’elles n’amélioraient pas les connaissances des médecins qui la réalisaient.

57 2. Score clinique utilisé dans la prise en charge

35% des médecins généralistes picards interrogés ont répondu que le score clinique utilisé pour évaluer l’état neurologique des patients présentant un AVC à la phase aigüe était le score National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). 21% d’entre eux ont dit ne pas savoir quel était ce score. D’autres réponses ont été proposées telles que le score de Glasgow, l’échelle Face Arm Speech Time (FAST), l’Intracerebral Hemorrhage Score (ICH Score qui est un score pronostique de la mortalité à 1 mois dans les hémorragies intracérébrales) ou encore le score ABCD (score prédictif du risque de survenue précoce d’un AVC dans les suites d’un AIT).

L’évaluation de la gravité de l’AVC repose sur l’utilisation initiale du score NIHSS (Annexe 1). Il a également une valeur prédictive du pronostic fonctionnel [17]. L’échelle d’évaluation allant de 0 à 42 est composée de 11 items explorant la conscience, l’oculomotricité, le champ visuel, la motricité, la sensibilité, l’ataxie, le langage et la négligence. Un AVC est défini comme mineur si le score est entre 0 et 4, modéré pour un score entre 5 et 15, sévère pour un score entre 15 et 20 et très sévère si le score est supérieur à 20. Il s’agit cependant d’un score spécialisé peu adapté à la pratique de la médecine générale. C’est probablement l’une des raisons pour lesquelles l’HAS recommande seulement que tout médecin urgentiste doit savoir utiliser l’échelle NIHSS sans recommandation spécifique pour le médecin généraliste sur son utilisation [18].

Le score de Glasgow ou Glasgow Coma Scale (GSC) possède une valeur prédictive de mauvais pronostic dans l’AVC en cas de score bas [17].

L’échelle FAST vise plus particulièrement la population générale afin de reconnaître les symptômes devant faire évoquer un AVC. Son utilisation est également recommandée lors de la prise en charge de l’AVC à la phase aiguë par les acteurs du premier secours (pompiers, ambulanciers, secouristes) [18].

Il existe un taux important de non-réponse à cette question, de l’ordre de 31%, responsable d’un biais non négligeable. Cela peut provenir d’une mauvaise compréhension de la question, pouvant être mal formulée, d’une méconnaissance du score utilisé ou d’une appréhension à sélectionner un score qui ne correspond à celui attendu par le sondeur.

58 3. Le traitement par thrombolyse

Le traitement de l’AVC par thrombolyse s’effectue par administration intra-veineuse d’altéplase (Actilyse®) qui est un activateur tissulaire du plasminogène humain recombinant (rtPA), c'est-à-dire une glycoprotéine qui, après liaison à la fibrine, active la biotransformation du plasminogène en plasmine, entraînant ainsi la dissolution du caillot de fibrine [19].

L’étude du National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) publiée en 1995 a mis en évidence un bénéfice du traitement par thrombolyse chez les patients ayant un AVC ischémique lorsque le traitement était initié dans les trois heures suivant l'apparition des symptômes. Comparativement aux patients sous placebo, les patients traités par thrombolyse étaient au moins 30% plus susceptibles d'avoir une incapacité minime ou nulle à trois mois sans que cet avantage ne soit associé à une augmentation de la mortalité [20].

Dès lors, l’utilisation de ce traitement dans cette indication a été autorisée aux États-Unis dès 1996, puis en 1999 au Canada [21].

En France, l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) de l’altéplase a eu lieu le 08 janvier 2003 dans l’indication du traitement thrombolytique de l’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aigüe, avec une administration dans un délai maximum de 3h00, dans une UNV et en l’absence de contre-indication [22].

Cette indication a pu être étendue à un délai de 4h30 maximum après le début des symptômes grâce à une extension de l’AMM le 27 février 2012 [23].

Le traitement par thrombolyse a débuté en 2002 au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d’Amiens, en même temps que le développement de l’UNV.

Une étude locale, réalisée au CHU d’Amiens en 2016 [24], rapportait que le taux de thrombolyse au sein de ce centre était de 9,3%, taux majoré depuis 2014 avec la création d’un Service d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV). Il était précédemment de 5,8%. Dans les centres hospitaliers français, ce taux varie de 2 à 10%, alors qu’on estime à 25% le taux de patients pouvant être éligibles au traitement par thrombolyse.

Dans cette étude, 72% des médecins interrogés déclaraient connaître le traitement par thrombolyse et évaluaient leurs connaissances de ce traitement en moyenne à 4,9 ±2,1.

59 Cependant, seulement 23% ont répondu que le délai maximal d’administration de la thrombolyse était de 4h30. Ils étaient 4,1% à déterminer le bon délai dans la thèse réalisée dans le Var Est en 2016 [16].

Il n’y avait pas de lien statistiquement significatif entre la détermination du délai de thrombolyse à 4h30 et les variables « âge » (p=0,88) et « auto-évaluation des connaissances sur la thrombolyse » (p=0,24).

Parmi les médecins déclarant connaître la thrombolyse, on remarque que seulement 8% des médecins ont réalisé une formation et ont déterminé le délai de thrombolyse à 4h30. Ils sont 16% à avoir réalisé une formation et avoir choisi une autre réponse que « 4h30 » (p=0,13). Il n’y a donc pas de lien significatif entre ces deux variables, ce qui semble étonnant puisque la logique voudrait que les médecins ayant réalisé une formation connaissent mieux le délai de thrombolyse que les autres. N’ayant pas connaissance de l’ancienneté des formations effectuées par les médecins interrogés, on peut penser que ces dernières datent de plusieurs années lorsque le délai recommandé était encore de 3h00, ou alors, que le profil de ces formations ne permet pas aux médecins d’acquérir ou de retenir les informations concernant ce délai.

On note que 33% des médecins généralistes de cette étude ont répondu que le délai de la thrombolyse était de 3h00. Ils étaient 26,5% dans le Var Est [16]. Cela s’explique possiblement par le fait que jusqu’en 2012, un délai maximal de 3h00 était recommandé. Cependant, l’analyse entre la durée d’installation chez les médecins interrogés et le taux de réponse « 3h00 » n’a pas montré de lien statistiquement significatif. Parmi les médecins déclarant connaître le traitement par thrombolyse, 24% des médecins installés depuis moins de 5 ans, c’est-à-dire après 2012, et 35% des médecins installés depuis 5 ans ou plus ont déterminé le délai de thrombolyse à 3h00 (p=0,29).

4. Le traitement par thrombectomie

La thrombectomie mécanique est recommandée à la phase aiguë dans le traitement de l’AVC jusqu’à 6 heures après le début des symptômes. Elle est réalisée en complément de la thrombolyse intraveineuse lorsqu’elle est indiquée (4h30) ou d’emblée en cas de contre- indication à la thrombolyse, dans un centre de radiologie interventionnelle [25]. Elle consiste à recanaliser, à l’aide d’un stent retriever (dispositif mécanique de retrait de caillot) introduit

60 par voie endovasculaire sous contrôle radioscopique, une artère cérébrale occluse à la phase aigüe d’un AVC ischémique [26].

L’avènement de la thrombectomie a eu lieu début 2015 où jusqu’alors la thrombolyse intraveineuse représentée le seul traitement de référence dans l’AVC à la phase aigüe. En effet, une série de 5 essais randomisés, publiés dans le New England Journal of Medicine, a permis de démontrer le bénéfice de ce traitement et la supériorité de l’association thrombolyse/thrombectomie à la thrombolyse seule [27, 28, 29, 30, 31].

Les chiffres témoignent d’un développement important de cette technique en France. En 2014, 1 222 AVC ont été traités par thrombectomie et 4 589 en 2016. 96 thrombectomies ont eu lieu au CHU d’Amiens en 2017 [26].

De plus, les indications visent à s’étendre puisque les résultats de l’étude récente DAWN [32] ont démontré l’efficacité de la thrombectomie jusqu’à 24h après le début des symptômes avec un taux d’indépendance fonctionnelle à 49% à 3 mois dans le bras « thrombectomie » versus 13 % dans le bras « traitement médical seul », sans différence significative des taux de survenue d’hémorragie cérébrale symptomatique dans les deux bras.

Dans cette étude, presque la moitié des médecins interrogés, soit 49%, ne savaient pas quel était le délai de la thrombectomie. Ils étaient tout de même 34% a déterminé ce délai à 6h00.

Les résultats n’ont pas mis en évidence de lien statistiquement significatif entre l’âge des répondants et la connaissance du délai de la thrombectomie. Parmi les médecins déclarant connaître le traitement par thrombectomie, 41% des médecins âgés de 46 à 70 ans et 27% des médecins âgés de 26 à 45 ans ont situé le délai à 6h00 (p=0,17).

Cependant, on remarque que 60% des médecins ayant réalisé une formation complémentaire, parmi ceux déclarant connaître le traitement par thrombectomie, ont répondu que le délai de la thrombectomie était de 6h alors qu’ils n’étaient que 27% pour ceux n’ayant pas effectué de formation (p=0,005). La réalisation d’une formation spécifique sur les AVC a donc une influence statistiquement significative sur la connaissance du délai de la thrombectomie. La thrombectomie est un traitement récent et spécialisé, probablement moins évoqué et/ou moins approfondi que la thrombolyse dans les vecteurs habituels d’informations médicales destinées aux médecins généralistes. La réalisation d’une formation permettrait alors de palier à ce défaut d’information et pourrait expliquer un tel résultat.

61 Enfin, on note que 58% des médecins généralistes ne connaissaient ni le délai du traitement par thrombolyse ni celui de la thrombectomie et 16% d’entre eux connaissaient les deux (p=0,001). La connaissance du délai de l’une des deux techniques est significativement liée à la connaissance de l’autre.

IV. OBJECTIFS SECONDAIRES : ANALYSE EN TERMES DE FORMATION ET DE