UNIVERSITÉ PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MÉDECINE D’AMIENS
Année 2018 Thèse n° 2018-20
ÉTAT DES LIEUX
DES CONNAISSANCES ET DES PRATIQUES
DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES PICARDS
AU SUJET DE LA FILIÈRE NEUROVASCULAIRE
THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Mention Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le 23 mars 2018 par
Pauline SAVREUX
Née le 03 septembre 1990 à Compiègne (60)
Président de Jury : Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY
Juges : Monsieur le Professeur Hervé DERAMOND Monsieur le Professeur Jean-Michel MACRON Monsieur le Professeur Pierre-Louis DOUTRELLOT Monsieur le Docteur Jean SCHMIDT
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REMERCIEMENTS
À mon Président de Jury
Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Neurologie)
Chef du Service de Neurologie Pôle « Autonomie »
Chevalier dans l’Ordre de la Légion d’Honneur
Cher Professeur, je tenais à vous remercier d’avoir accepté de présider mon jury de thèse. C’est un honneur pour moi de voir mon travail évalué par vos soins. Merci également pour vos conseils bienveillants lors de notre rencontre.
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Aux membres du Jury
Monsieur le Professeur Hervé DERAMOND
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Radiologie et imagerie médicale)
Chevalier dans l’Ordre des Palmes Académiques
Recevez tous mes remerciements pour l’attention que vous avez porté à mon sujet de thèse et pour avoir accepté de juger mon travail. Merci également de votre sympathie à mon égard lors de nos rencontres à Saint-Quentin et à Amiens.
6 Monsieur le Professeur Jean-Michel MACRON
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Physiologie)
Chef du Service Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux Pôle « Autonomie »
Recevez mes remerciements pour avoir accepté d’être membre de mon jury de thèse. Je me souviens avec nostalgie de vos enseignements dispensés aux étudiants dès le début de nos études médicales.
8 Monsieur le Professeur Pierre-Louis DOUTRELLOT
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Médecine physique et de Réadaptation)
Responsable du Centre d'activité MPR Orthopédique Pôle « Autonomie »
Recevez mes remerciements pour avoir accepté de juger mon travail de thèse. Je me souviens de mon stage en première année d’externat dans votre service, ainsi que les visites riches en enseignements à vos côtés.
10 Monsieur le Docteur Jean SCHMIDT
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier Médecine interne
Recevez tous mes remerciements pour l’attention porté à mon sujet de thèse. Merci également d’avoir accepté très rapidement d’être membre de mon jury.
12 Monsieur le Docteur Mathieu RAVELLO
Praticien Hospitalier
SAMU - SMUR – Service d’Accueil des Urgences
Je tenais à te remercier vivement pour avoir accepté dès le départ de devenir mon Directeur de thèse et de m’avoir accompagné, aidé, soutenu pendant tout ce parcours. Merci pour tous les petits messages d’encouragement à ton « padawan ».
Merci également pour les journées passées à tes côtés aux « Urg » où j’ai beaucoup appris. Merci pour ta « positive attitude » inébranlable.
C’est à côté de personne comme toi, passionnée, que le métier d’urgentiste est devenu une évidence.
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À toi Maman, qui a toujours cru en moi, quand bien souvent moi-même je n’y croyais pas.
Merci à ton soutien sans faille. Avec amour…
À toi Papa, qui a su me transmettre toutes tes valeurs de respect et de rigueur. Mon moral
d’acier et mon envie de réussite, je te les dois. Avec amour…
À toi Antoine, mon frérot, qui es ma force, mon confident. On s’est toujours serré les coudes.
Pour toi, je soulèverai des montagnes. Avec amour…
À toi mon Lélé, mon petit frère, mon rayon de soleil. Je serai toujours là pour toi. Et puis,
merci pour ton coup de pouce pour cette thèse. Tu as réellement du talent et j’espère de tout mon cœur qu’il t’emmènera loin. Avec amour…
À vous Mémé de Thourotte et Pépé de Pontpoint, je ne vous oublierai jamais et espère vous
rendre fière.
À vous Mémé de Pontpoint et Pépé de Thourotte, même si la vie nous éloigne, sachez que je
pense à vous.
À Samuel et Mathieu, merci car vous avez toujours été un exemple et un soutien pour moi. Si
j’en suis là aujourd’hui, c’est parce que Samuel tu as été mon modèle et que le jour où tu m’as fait visiter l’amphi Baudelocque, je me suis dit « moi aussi, un jour, j’irai à la fac ».
À mes oncles et tantes, cousins et cousines, merci pour les moments passés en famille où on
a bien rigolé.
À ma belle-famille Carmela, Jean-Claude, Floflo, J-B, Raph et mon petit neveu Alexandre,
merci de m’avoir fait une petite place à vos côtés, au sein de votre famille. Merci de votre amour et de votre soutien. Je vous adore !
À Julie, ma poulette, avec qui j’ai passé des moments exceptionnels depuis le lycée. Même si
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À Céline, ma super copine, que de délires ensemble depuis la Cala’. Merci pour tous ces bons
moments passés et à venir. Merci également pour notre « road-trip in India » car il n’y a qu’avec toi que j’aurai pu faire ça.
À l’équipe médicale et paramédicale des Urgences – SAMU - SMUR du CHU d’Amiens,
merci pour ces journées et ces nuits passées à vos côtés, parfois dans la galère, mais toujours dans la bonne humeur. On a l’impression de faire partie d’une grande famille et ça donne du baume au cœur…
Au service de Cardiologie du CH de St-Quentin, merci pour ce semestre qui a marqué mon
internat. Merci pour vos enseignements dans cette ambiance toujours agréable. Merci pour votre aide pour l’élaboration de cette thèse et de la soutenance.
À mes co-internes Martin, Anne-Lise, Jen, Pierre, Émilie, Maxime, Charlotte, Chloé, Noémie, Ahmad, Yohan, Sang-Hak, Ghizlane, …, parce que ça a été un plaisir de travailler à
vos côtés. Et pour les DESC, j’espère qu’on pourra continuer encore longtemps à bosser ensemble.
À tous ceux que j’ai croisé au fil des études et de mes stages, parce que vous avez tous
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Enfin, à toi, Jean-François, qui a subi ces années d’études probablement plus que moi, je te
remercie de ton soutien et de ton amour, même dans les moments les plus durs. Tu es mon moteur, ma joie de vivre et si j’en suis arrivée jusqu’ici c’est grâce à toi.
19
TABLE
DES
MATIÈRES
REMERCIEMENTS 2
TABLE DES MATIÈRES 19
LISTE DES ABRÉVIATIONS 22
INTRODUCTION 23
MATÉRIEL ET MÉTHODES 25
I. TYPED’ÉTUDE 25
II. CRITÈRESD’INCLUSIONETD’EXCLUSION 25
A. CRITÈRESD’INCLUSION 25
B. CRITÈRED’EXCLUSION 25
III. RECUEILDESDONNÉES 25
IV. TRAITEMENTDESDONNÉES 26
V. CADRELÉGAL 26
RÉSULTATS 27
I. POPULATIONÉTUDIÉE 27
II. DONNÉESÉPIDÉMIOLOGIQUES 27
A. SEXEDESMÉDECINSRÉPONDANTS 27
B. ÂGEDESMÉDECINSRÉPONDANTS 27
C. LIEUD’EXERCICEDESMÉDECINSRÉPONDANTS 28
D. MODED’EXERCICEDESMÉDECINSRÉPONDANTS 29
E. ANCIENNETÉD’EXERCICEDESMÉDECINSRÉPONDANTS 30
III. CONNAISSANCESDELAFILIÈRENEUROVASCULAIRE 30
A. CONNAISSANCESDESUNVETDESCENTRESDETÉLÉTHROMBOLYSE 30 B. CONNAISSANCESDESPRINCIPESDEPRISEENCHARGEDEL’AVCÀLA
PHASEAIGÜE 34
20 2. Score clinique utilisé dans la prise en charge 36
3. Le traitement par thrombolyse 36
4. Le traitement par thrombectomie 40
IV. FORMATIONCOMPLÉMENTAIRECONCERNANTLESAVC 42
V. PRATIQUESENLIENAVECLAPRISEENCHARGEDEL’AVCALAPHASE
AIGÜE 45
A. SITUATIONRENCONTRÉEAUCABINET 45
B. SITUATIONRENCONTRÉELORSD’UNAPPELAUCABINET 47
C. DIFFICULTÉSÀLAPRISEENCHARGE 48
DISCUSSION 51
I. LIMITESDEL’ÉTUDE 51
II. POPULATIONÉTUDIÉE 52
III. OBJECTIFPRINCIPAL :ANALYSEDESCONNAISSANCESSURLAFILIÈRE
NEUROVASCULAIRE 53
A. CONNAISSANCESDESUNVETDESCENTRESDETÉLÉTHROMBOLYSE 53 B. CONNAISSANCESDESPRINCIPESDEPRISEENCHARGEDEL’AVCÀLA
PHASEAIGÜE 56
1. Auto-évaluation des connaissances 56
2. Score clinique utilisé dans la prise en charge 57
3. Le traitement par thrombolyse 58
4. Le traitement par thrombectomie 59
IV. OBJECTIFSSECONDAIRES : ANALYSEENTERMESDEFORMATIONETDE
PRATIQUESENLIENAVECLESAVC 61
A. FORMATIONCOMPLÉMENTAIRECONCERNANTLESAVC 61 B. PRATIQUESENLIENAVECLAPRISEENCHARGEDEL’AVCALAPHASE
AIGÜE 62
1. Attitudes face une situation d’AVC à la phase aigüe 62 2. Difficultés rencontrées lors de la prise en charge 64 V. MOYENSDECOMMUNICATIONETDEFORMATIONAUSUJETDESAVCET
PROPOSITIOND’AXESD’AMÉLIORATION 65
21
BIBLIOGRAPHIE 71
ANNEXES 75
I. ANNEXE1 :QUESTIONNAIRE 75
II. ANNEXE2 :CARTOGRAPHIEDESUNVETCENTRESDE
TÉLÉTHROMBOLYSEENPICARDIE 80
III. ANNEXE3 :SCORENIHSS 81
IV. ANNEXE4 :ALGORITHMEDEPRISEENCHARGEPRÉCOCEDESPATIENTS
AYANTUNAVC 83
V. ANNEXE5 :PROPOSITIONDEPLAQUETTED’INFORMATIONÀ
22
LISTE
DES
ABRÉVIATIONS
AIT : Accident Ischémique Transitoire AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ARS : Agence Régionale de Santé
AVC : Accident Vasculaire Cérébral CH : Centre Hospitalier
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques DIU : Diplôme Inter-Universitaire
DU : Diplôme Universitaire
ESEN : École Supérieure de l’Éducation Nationale FAST : Face Arm Speech Time
FMC : Formation Médicale Continue GCS : Glasgow Coma Scale
HAS : Haute Autorité de Santé
ICH Score : Intracerebral Hemorrhage Score MG : Médecin Généraliste
NIHSS : National Institute of Health Stroke Score
NINDS : National Institute of Neurological Disorders and Stroke RPPS : Répertoire Partagé des Professionnels de Santé
rtPA : Recombinant Tissue Plasminogen Activator SAMU : Service d’Aide Médicale d’Urgence SAUV : Service d’Accueil des Urgences Vitales SFNR : Société Française de Neuroradiologie SFNV : Société Française Neuro-Vasculaire
SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation UNV : Unité Neurovasculaire
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INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent un véritable enjeu de santé publique par leur fréquence, leur impact et leur coût.
En effet, selon la Société Française Neuro-Vasculaire (SFNV), on recense environ 150 000 nouveaux cas par an en France [1]. Ils représentent dans notre pays la première cause de handicap acquis chez l’adulte, la deuxième cause de démence et la troisième cause de mortalité [1].
Il existe deux grands types d’AVC : ischémique (dans 85% des cas) ou hémorragique. Parfois, l’occlusion artérielle cérébrale peut être transitoire et constitue alors un Accident Ischémique Transitoire (AIT). Seuls les accidents d’origine ischémique peuvent prétendre à un traitement par thrombolyse et/ou thrombectomie.
La prise en charge des personnes présentant un AVC se doit d’être rapide car à chaque minute d’ischémie 1,9 millions de neurones, 14 milliards de synapses et 12 kilomètres de fibres nerveuses myélinisées sont détruits [2]. La notion « Time is brain » prend alors tout son sens.
Devant ces constatations, le Ministère de la Santé proposa un « Plan d’Actions National AVC 2010-2014 » [3] afin de réduire la fréquence et la gravité des séquelles liées aux AVC [4]. À cet effet, les filières neurovasculaires et les Unités Neurovasculaires (UNV) comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires [5] ont été développées à travers le pays. En 2007, il existait 33 UNV sur le territoire français [6] contre 135 en 2017 [1].
Afin d’obtenir une prise en charge rapide et efficace, une bonne coordination entre les différents intervenants est indispensable, et ce dès le premier contact médical du patient. Le médecin généraliste, souvent premier maillon du recours médical, a donc un rôle primordial : celui de faire le lien entre le patient et la filière neurovasculaire. Il doit donc pour cela avoir des notions théoriques et pratiques de cette filière.
24 L’objectif principal de ce travail était donc d’analyser les connaissances des médecins généralistes picards sur les grands concepts de la filière neurovasculaire.
Les objectifs secondaires étaient d’analyser leurs pratiques lors de la prise en charge d'un patient présentant un AVC à la phase aigüe et de déterminer leurs besoins en matière de communication et de formation en rapport avec la filière neurovasculaire.
25
MATÉRIEL
ET
MÉTHODES
I. TYPE D’ÉTUDE
Il s’agissait d’une étude descriptive quantitative, réalisée auprès des médecins généralistes sur le territoire de Picardie dans les Hauts-de-France (départements Somme, Aisne et Oise).
II. CRITÈRES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
A. CRITÈRES D’INCLUSION Les critères d’inclusion dans l’étude étaient :
• Être médecin généraliste, installé ou remplaçant ;
• Exercer dans les départements de l’Aisne, de l’Oise ou de la Somme. B. CRITÈRE D’EXCLUSION
Le seul critère d’exclusion était celui d’exercer hors de la Picardie.
III. RECUEIL DES DONNÉES
Les données ont été recueillies par questionnaire (Annexe 1) informatisé réalisé avec le programme en ligne Google Forms.
Le questionnaire a été transmis aux médecins généralistes picards via leur adresse de messagerie électronique, obtenue avec leur accord lors de rencontres individuelles, lors de congrès ou de Formations Médicales Continues (FMC). 455 questionnaires ont ainsi pu être envoyés par ce biais, sachant qu’il était possible pour les praticiens de transmettre le lien du questionnaire à d’autres confrères. Il a été tout d’abord envoyé une première fois puis a fait l’objet de deux relances sur la période de recueil.
26 Il comprenait quatre parties :
• Données épidémiologiques ; • Formation ;
• Connaissances ; • Pratiques.
Aucune question n’était obligatoire et les réponses étaient anonymes.
IV. TRAITEMENT DES DONNÉES
Les données recueillies ont été colligées dans un tableur à l’aide du logiciel Excel. Elles ont fait l’objet, dans un premier temps, d’analyses descriptives.
Secondairement, nous avons réalisé des analyses comparatives univariées, par croisement de certaines variables, afin d’étudier les liens qui pouvaient exister entre elles. Les données ont été rassemblées dans des tableaux de contingence puis nous avons procédé au test statistique du Chi-Deux de Pearson ou au test exact de Fisher lorsqu’il existait de petits effectifs (n < 5). Le risque alpha a été fixé à 5% et la significativité des résultats était retenue lorsque p ≤ 0,05.
Le traitement des données issues des questions demandant de situer l’UNV et le centre de téléthrombolyse les plus proches du cabinet du médecin s’est effectué à partir de la cartographie des UNV et des centres de téléthrombolyse en Picardie (Annexe 2).
V. CADRE LÉGAL
Cette recherche a fait l’objet d’une déclaration auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).
27
RÉSULTATS
I. POPULATION ÉTUDIÉE
165 questionnaires ont été recueillis. Parmi les médecins répondants, 12 ont été exclus car n’exerçant pas en Picardie. 153 questionnaires ont donc été finalement retenus, représentant 6.9% des médecins généralistes picards qui étaient 2232 au 1er janvier 2017 [7]. 455 questionnaires avaient été envoyés soit un taux de réponse estimé à 33%, sans tenir compte des adressages secondaires par transmission du lien du questionnaire entre les praticiens.
II. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
A. SEXE DES MÉDECINS RÉPONDANTS
Le sex-ratio homme/femme dans cette étude était de 1,16.
Figure 1: Répartition par sexe des médecins
B. ÂGE DES MÉDECINS RÉPONDANTS
Les âges variaient entre 27 et 69 ans. L’âge moyen des répondants était de 47 ans avec un écart-type de 13 ans. L’âge médian était de 46 ans.
46% (n=70) 53% (n=81)
1% (n=2)
Répartition de l'échantillon par sexe
Femme Homme Non renseigné
28 Figure 2: Âge des médecins répondants
C. LIEU D’EXERCICE DES MÉDECINS RÉPONDANTS
Parmi les 153 médecins répondants, 29 exerçaient dans l’Aisne, 59 dans la Somme et 65 dans l’Oise.
Figure 3: Lieu d'exercice des médecins généralistes
7 47 13 9 2 23 24 22 6 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 N o mbre d e r ép o n se s Tranches d'âge
Répartition des âges des médecins répondants
19% (n=29)
42% (n=65) 39% (n=59)
Répartition géographique des médecins
répondants
Aisne Oise Somme
29 Figure 4 Pourcentage des médecins répondants en fonction du nombre de médecins généralistes par département
D. MODE D’EXERCICE DES MÉDECINS RÉPONDANTS
Figure 5: Mode d'exercice des médecins
532 838 862 5,5% 29 7,8% 65 6,8% 59
AISNE OISE SOMME
N o mbre d 'in d iv id u s
Pourcentage de réponses par département
Nombre de médecins généralistes par département [6] Nombre de médecins répondants par département
16% (n=24)
27% (n=41)
32% (n=49) 25% (n=39)
Mode d'exercice des médecins
Remplacant Maison medicale Collaboration Seul
30 E. ANCIENNETÉ D’EXERCICE DES MÉDECINS RÉPONDANTS
Figure 6: Ancienneté d'exercice de la médecine générale parmi les médecins
III. CONNAISSANCES DE LA FILIÈRE NEUROVASCULAIRE
A. CONNAISSANCES DES UNV ET DES CENTRES DE TÉLÉTHROMBOLYSE
Figure 7: Connaissance des UNV par les médecins généralistes
33 29 8 8 12 20 22 18 3 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 N o mbre d e r ép o n se s
Tranches d'années d'exercice
Répartition par ancienneté d'exercice
90% (n=137) 10% (n=16)
Connaissance des UNV
31 Figure 8: Connaissance des centres de téléthrombolyse par les médecins
Connaît l’existence des centres de téléthrombolyse
Ne connaît pas l’existence des centres de téléthrombolyse Connaît l’existence
des UNV 72% (n=110) 17% (n=26) Ne connaît pas
l’existence des UNV 4% (n=6) 7% (n=10)
Tableau 1 Connaissance des UNV et des centres de téléthrombolyse
72% des médecins généralistes connaissaient à la fois l’existence des UNV et celle des centres de téléthrombolyse. A contrario, ils étaient 7% à ne connaître ni l’existence des UNV ni celle des centres de téléthrombolyse (p=0,0005).
Connaît l’existence des UNV
Ne connaît pas l’existence
des UNV Total
Tranche d’âge
« 26-45 ans » 92% (n=70) 8% (n=6) 100% (n=76) Tranche d’âge
« 46-70 ans » 87% (n=67) 13% (n=10) 100% (n=77) Connaît l’existence des
centres de téléthrombolyse
Ne connaît pas l’existence des centres de téléthrombolyse Total Tranche d’âge « 26-45 ans » 80% (n=61) 20% (n=15) 100% (n=76) Tranche d’âge « 46-70 ans » 72% (n=55) 28% (n=21) 100% (n=76)
Tableau 2 Influence de l'âge sur la connaissance des UNV et des centres de téléthrombolyse
76% (n=116) 23% (n=36)
1% (n=1)
Connaissance des centres de téléthrombolyse
32 92% parmi les médecins de « 26-45 ans » et 87% parmi ceux de « 46-70 ans » connaissaient l’existence des UNV (p=0,30). 80% des médecins dans le groupe « 26-45 ans » et 72% dans le groupe « 46-70 ans » connaissaient l’existence des centres de téléthrombolyse (p=0,25).
Connaît l’existence des UNV
Ne connaît pas l’existence
des UNV Total
Formation
complémentaire 100% (n=38) 0% (n=0) 100% (n=38) Pas de formation
complémentaire 86% (n=99) 14% (n=16) 100% (n=115) Connaît l’existence des
centres de téléthrombolyse
Ne connaît pas l’existence des centres de téléthrombolyse Total Formation complémentaire 84% (n=32) 16% (n=6) 100% (n=38) Pas de formation complémentaire 74% (n=84) 26% (n=30) 100% (n=114)
Tableau 3 Formation et connaissance des UNV et des centres de téléthrombolyse
100% des médecins ayant réalisé une formation connaissaient l’existence des UNV contre 86% chez ceux n’ayant pas réalisé de formation (p=0,01). Concernant les centres de téléthrombolyse, 84% des médecins ayant réalisé une formation rapportaient connaître leur existence contre 74% parmi ceux n’ayant pas réalisé de formation (p=0,19).
Parmi les médecins n’ayant pas réalisé de formation (n=115)
Connaît l’existence des UNV
Ne connaît pas
l’existence des UNV Total
Tranche d’âge
« 26-45 ans » 91% (n=63) 9% (n=6) 100% (n=69) Tranche d’âge
« 46-70 ans » 78% (n=36) 22% (n=10) 100% (n=46)
Tableau 4 Lien entre la connaissance des UNV et l'âge chez les médecins n'ayant pas réalisé de formation complémentaire
78% des médecins généralistes entre 46 et 70 ans, n’ayant pas réalisé de formation complémentaire, connaissaient l’existence des UNV alors qu’ils étaient 91% chez les médecins âgés de 26 à 45 ans (p=0,047).
33 En moyenne, les médecins ont appris l’existence des UNV et des centres de téléthrombolyse par respectivement 1,3 et 1,2 sources d’information différentes.
Figure 9 Sources d’information sur les UNV et les centres de téléthrombolyse
Parmi les médecins déclarant connaître les UNV (n=137)
Nombre d’individus ayant répondu « Information directement par l’UNV »
Nombre d’individus n’ayant pas répondu « Information
directement par l’UNV »
Total Aisne 29% (n=8) 71% (n=20) 100% (n=28) Oise 30% (n=17) 70% (n=40) 100% (n=57) Somme 21% (n=11) 79% (n=41) 100% (n=52)
Tableau 5 Réponse "Information directement par l'UNV" versus autre réponse en fonction du département
55 46 36 16 6 6 5 3 3 1 1 36 33 2 11 8 6 1 4 4 0 23 N o mbre d e r ép o n se s
Comment avez-vous eu connaissance de l'existence des UNV et des centres de thrombolyse?
34 Les médecins généralistes ont appris l’existence des UNV directement par elles-mêmes dans 29% des cas dans l’Aisne, 30% des cas dans l’Oise et 21% des cas dans la Somme (p=0,57).
83,3% (n=115) des médecins déclarant connaître les UNV, déterminaient de façon adéquate l’UNV la plus proche de leur cabinet. Ils étaient 68,8% (n=11) à le faire parmi les médecins ayant déclaré ne pas connaître les UNV (p=0,44).
75,7% (n= 87) des médecins déclarant connaître les centres de téléthrombolyse ont correctement situé celui le plus proche de leur cabinet. Parmi ceux ayant rapporté ne pas connaître les centres de téléthrombolyse, ils étaient 43,6% (n=17) à déterminer l’emplacement exact du centre le plus proche (p=0,015).
2,9% (n=4) et 1,8% (n=2) des résultats n’ont pu être interprétés en raison de données manquantes (code postal) ou d’absence de réponse dans les catégories respectives « Connaît les UNV » et « Connaît les centres de téléthrombolyse ». Pour les mêmes raisons, 12,6% (n=2) et 20,6% (n=8) des résultats n’ont pu être interprétés dans les catégories respectives « Ne connaît pas les UNV » et « Ne connaît pas les centres de téléthrombolyse ».
B. CONNAISSANCES DES PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE L’AVC À LA PHASE AIGÜE
1. Auto-évaluation des connaissances
Figure 10 Auto-évaluation des connaissances des principes du traitement des AVC à la phase aigüe par les médecins généralistes 2% 3 1% 2 7% 10 8% 13 20% 30 19% 29 24% 37 15% 23 3% 4 1% 1 1% 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NON RÉPONDU N o mbre d e r é p o n se s Échelle d'auto-évaluation
Auto-évaluation des connaissances des principes du traitement de l'AVC à la phase aigüe
35 Les médecins généralistes situaient leurs connaissances des principes du traitement de l’AVC à la phase aigüe en moyenne à 5,9 ± 1,7 sur une échelle allant de 1 à 10. Le 1 représentait « pas du tout » et le 10 « très bien ».
Figure 11 Auto-évaluation des connaissances des principes du traitement des AVC à la phase aigüe par les médecins généralistes : répartition selon la loi normale
Connaît « plutôt bien » les principes du traitement
Connaît « plutôt peu » les principes du
traitement
Formation complémentaire 14% (n=21) 11% (n=17) Pas de formation
complémentaire 48% (n=73) 27% (n=41)
Tableau 6 Réalisation d'une formation et connaissances des principes de traitement de l'AVC à la phase aigüe
48% des médecins interrogés pensaient connaître « plutôt bien » (auto-évaluation allant de 6 à 10/10) les principes du traitement de l’AVC à la phase aigüe et n’avaient pas effectué de formation. 14% des médecins avaient fait une formation et ont répondu connaître « plutôt bien » les principes du traitement et 11% avaient également effectué une formation mais jugeaient connaître « plutôt peu » (auto-évaluation allant de 1 à 5/10) les principes du traitement (p=0,33). 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fr équ ence Échelle d'auto-évaluation
Auto-évaluation des connaissances des principes du traitement de l'AVC à la phase aigüe: répartition des
36 2. Score clinique utilisé dans la prise en charge
Figure 12 Score clinique d'évaluation neurologique à la phase aigüe de l'AVC
3. Le traitement par thrombolyse
Figure 13 Connaissance du traitement par thrombolyse par les médecins généralistes picards
21% (n=32) 8% (n=13) 35% (n=53) 31% (n=47) 1% (n=2) 1% (n=2) 1% (n=2) 1% (n=1) 1% (n=1) 5%
Quel score clinique permet d'évaluer l'état neurologique des patients présentant un AVC à la phase aiguë?
Ne sait pas Glasgow NIHSS
Non répondu Aucun N'utilise pas de score
FAST ICH ABCD
72% (n=110) 26% (n=40)
2% (n=3)
Connaissance du traitement par thrombolyse
37 Figure 14 Auto-évaluation des connaissances du traitement par thrombolyse par les médecins généralistes
Les médecins généralistes situaient leurs connaissances du traitement par thrombolyse en moyenne à 4,9 ± 2,1 sur une échelle allant de 1 à 10 (1 représentant « pas du tout » et 10 « très bien »).
Figure 15 Auto-évaluation des connaissances du traitement par thrombolyse par les médecins généralistes : répartition selon la loi normale 11% 12 6% 7 8% 9 12% 13 19% 21 18% 20 15% 16 9% 10 1% 1 0% 0 1% 1 N o mbre d e r ép o n se s Échelle d'auto-évaluation
Auto-évaluation des connaissances du traitement
par thrombolyse
0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18 0,2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fr équ ence Échelle d'auto-évaluationAuto-évaluation des connaissances du traitement par
thrombolyse: répartition des sujets selon la loi
38 Figure 16 Délai de thrombolyse selon les médecins
Aucun médecin n’a sélectionné la réponse « 5h30 ».
Parmi les médecins déclarant connaître le traitement par thrombolyse (n=110)
4h30 Autre réponse Total
Tranche d’âge « 26-45 ans » 22% (n=14) 78% (n=49) 100% (n=63) Tranche d’âge « 46-70 ans »
23% (n=11) 77% (n=36) 100% (n=47)
Tableau 7 Délai de la thrombolyse selon l'âge
Parmi les médecins déclarant connaître le traitement par thrombolyse, 22% chez les « 26-45 ans » et 23% chez les « 46-70 ans » déterminaient le délai de thrombolyse à 4h30 (p=0,88).
Parmi les médecins déclarant connaître le traitement par
thrombolyse (n=110) 3h00 Autre réponse Total Installation depuis moins de 5
ans 24% (n=6) 76% (n= 19) 100% (n=25)
Installation depuis 5 ans ou
plus 35% (n=30) 65% (n=55) 100% (n=85)
Tableau 8 Influence de la durée d'installation sur la réponse "3h00"
33% (n=36) 5% (n=6) 18% (n=20) 23% (n=25) 1% (n=1) 11% (n=12) 9% (n=10)
Délai de thrombolyse
3h 3h30 4h 4h30 5h 6h Ne sait pas39 Parmi les médecins déclarant connaître le traitement par thrombolyse, 24% des médecins installés depuis moins de 5 ans ont répondu que le délai de thrombolyse était de 3h00. Ils étaient 35% parmi les médecins installés depuis au moins 5 ans (p=0,29).
Parmi les médecins déclarant connaître
le traitement par thrombolyse (n=110) 4h30 Autre réponse Formation complémentaire 8% (n=9) 16% (n=18) Pas de formation complémentaire 15% (n=16) 61% (n=67)
Tableau 9 Réalisation d'une formation et délai de thrombolyse
8% des médecins avaient réalisé une formation et répondaient que le délai de thrombolyse était de 4h30. 15% n’avaient pas fait de formation et répondaient également « 4h30 » (p=0,13).
Parmi les médecins déclarant connaître
le traitement par thrombolyse (n=110) 4h30 Autre réponse Connaît « plutôt bien » le traitement
par thrombolyse 12% (n= 13) 32% (n=35) Connaît « plutôt peu » le traitement par
thrombolyse 10% (n=11) 46% (n=51)
Tableau 10 Auto-évaluation des connaissances du traitement par thrombolyse et délai d'administration de ce traitement
12% des médecins évaluaient connaître « plutôt bien » le traitement par thrombolyse et déterminaient le délai de thrombolyse à 4h30. Ils étaient 10% à évaluer connaître « plutôt peu » ce traitement et à déterminer le délai à 4h30 (p=0,24).
40 4. Le traitement par thrombectomie
Figure 17 Connaissance du traitement par thrombectomie par les médecins généralistes picards
Figure 18 Délai de thrombectomie selon les médecins interrogés
Parmi les médecins déclarant connaître le traitement par thrombectomie (n=95)
6h00 Autre réponse Total
Tranche d’âge « 26-45 ans » 27% (n= 14) 73% (n=37) 100% (n=51) Tranche d’âge « 46-70 ans » 41% (n=18) 59% (n=26) 100% (n=44)
Tableau 11 Délai de la thrombectomie selon l'âge
62% (n=95) 37% (n=57)
1% (n=1)
Connaissance du traitement par thrombectomie
OUI NON NON RÉPONDU
49% (n=46) 34% (n=32) 6% (n=6) 6% (n=6) 3% (n=3) (n=1)1% 1% (n=1) 17%
Délai de thrombectomie
Ne sait pas 6h 3h 4h30 4h 3h30 5h41 Parmi les médecins déclarant connaître le traitement par thrombectomie, 27% du groupe « 26-45 ans » déterminaient le délai de la thrombectomie à 6h00, alors que dans le groupe « 46-70 ans », ils étaient 41% (p=0,17).
Parmi les médecins déclarant connaître le traitement par thrombectomie (n=95)
6h00 Autre réponse Total
Formation complémentaire 60% (n=12) 40% (n=8) 100% (n=20) Pas de formation complémentaire 27% (n=20) 73% (n=55) 100% (n=75)
Tableau 12 Influence de la réalisation d'une formation sur la détermination du délai de la thrombectomie
60% des médecins, ayant réalisés une formation et déclarant connaître le traitement par thrombectomie, situaient le délai maximal de sa réalisation à 6h00 contre 27% chez les médecins n’ayant pas effectué de formation spécifique (p=0,005).
Délai de la thrombectomie = 6h00 Autre réponse Délai de la thrombolyse =
4h30 16% (n=13) 12% (n=10)
Autre réponse 14% (n=12) 58% (n=48)
Tableau 13 Délai de la thrombolyse et de la thrombectomie
16% des médecins connaissaient le délai de la thrombolyse et celui de la thrombectomie. 58% des médecins ne connaissaient ni le délai de la thrombolyse ni celui de la thrombectomie (p=0,001).
42 IV. FORMATION COMPLÉMENTAIRE CONCERNANT LES AVC
Figure 19 Réalisation d'une formation complémentaire concernant les AVC par les médecins généralistes picards
Formation complémentaire Pas de formation complémentaire Total Tranche d’âge « 26-45 ans » 9% (n=7) 91% (n=69) 100% (n=76) Tranche d’âge « 46-70 ans » 40% (n=31) 60% (n=46) 100% (n=77)
Tableau 14 Réalisation d'une formation en fonction de l'âge
9% des médecins âgés de 26 à 45 ans et 40% des médecins âgés de 46 à 70 ans ont réalisé une formation complémentaire concernant les AVC (p=2,07).
Formation complémentaire Pas de formation complémentaire Total Aisne 31% (n=9) 69% (n=20) 100% (n=29) Oise 17% (n=11) 83% (n=54) 100% (n=65) Somme 31% (n=18) 69% (n=41) 100% (n=59)
Tableau 15 Réalisation d'une formation en fonction du département d'exercice
31% des médecins de l’Aisne, 17 % des médecins de l’Oise et 31% des médecins de la Somme ont déjà réalisé une formation spécifique en lien avec les AVC (p=0,15).
25% (n=38)
75% (n=115)
Réalisation d'une formation
complémentaire
OUI NON
43 Figure 20 Types de formation complémentaire réalisée par les médecins
Figure 21 Bénéfice apporté par la réalisation d'une formation complémentaire selon les médecins généralistes Parmi les médecins généralistes ayant jugé la formation complémentaire insuffisante, quelques-uns d’entre eux ont précisé :
- Que la formation était trop brève pour 2 médecins généralistes (MG) : « Trop bref », « Trop courte » ;
- Qu’elle nécessitait une mise à jour car trop ancienne (2 MG) : « Trop ancien », « Trop ancienne » et devant l’évolution constante de la médecine (2 MG) : « Rien n’est acquis en médecine générale », « Une formation est toujours à compléter » ;
- 1 MG l’a jugé insuffisante car « C’est juste une information concernant les nouveautés ou les sujets thématiques ».
85% (n=33) 13% (n=5) 2% (n=1)
Types de formation complémentaire
FMC Congrès/Séminaire DU
74% (n=28) 26% (n=10)
Cette formation vous a-t-elle semblé
suffisante?
OUI NON
44 Figure 22 Raisons pour lesquelles les médecins répondants n'ont pas réalisé de formation spécifique sur les AVC
Parmi les médecins n’ayant pas réalisé de formation (n=115)
Nombre d’individus ayant répondu « Formation non proposée » Nombre d’individus n’ayant pas répondu « Formation non proposée » Total Aisne 11% (n=2) 89% (n= 16) 100% (n=18) Oise 18% (n=9) 82% (n=41) 100% (n=50) Somme 7% (n=3) 93% (n=40) 100% (n=43) Tableau 16 Réponse "Formation non proposée" versus autre réponse en fonction du département
Parmi les médecins n’ayant pas réalisé de formation, 11% des médecins de l’Aisne, 18% des médecins de l’Oise et 7% des médecins de la Somme ont répondu qu’aucune formation n’était proposée sur ce sujet (p=0,27).
42% 59 22% 30 16% 22 10% 14 4% 6 2% 3 1% 1 3% 4 MANQUE DE TEMPS INFORMATION DANS LA LITTÉRATURE MÉDICALE SUFFISANTE CURSUS MÉDICAL UNIVERSITAIRE SUFFISANT FORMATION NON PROPOSÉE
PAS INTÉRESSÉ CHOIX D'AUTRES FORMATIONS FORMATION COÛTEUSE NON RÉPONDU N o mbre d e r ép o n se s
Pour quelle(s) raison(s) n'avez-vous pas réalisé de formation
complémentaire?
45 V. PRATIQUES EN LIEN AVEC LA PRISE EN CHARGE DE L’AVC A LA PHASE
AIGÜE
A. SITUATION RENCONTRÉE AU CABINET
Figure 23 Attitudes des médecins généralistes lorsqu'un patient se présente au cabinet avec des signes d'AVC aigu
Deux des médecins généralistes interrogés adaptaient leur prise en charge en fonction des circonstances : « 15 ou ambulance selon la gravité des symptômes », « Ça dépend du type d’AVC, si patient seul ou accompagné ».
82% 125 8% 13 6% 9 1% 2 1% 2 1% 1 1% 1 APPEL AU 15 TRANSFERT DIRECT EN UNV APRÈS ACCORD DU NEUROLOGUE ENVOI AUX URGENCES PAR AMBULANCE ENVOI AUX URGENCES PAR MOYEN PERSONNEL SELON LES CIRCONSTANCES APPEL AUX URGENCES APPEL AU NEUROLOGUE No mb re d e r ép o n ses
Attitude lorsqu'un patient se présente au cabinet avec des
signes d'AVC aigu
46
Réponse « Appel au 15 » Autre réponse Total Tranche d’âge «
26-45 ans » 82% (n=62) 18% (n=14) 100% (n=76) Tranche d’âge «
46-70 ans » 82% (n=63) 18% (n=14) 100% (n=77)
Tableau 17 Réponse "Appel au 15" en fonction de l'âge
Ils étaient autant dans chaque groupe, à savoir 82%, à appeler le 15 dans la situation où un patient se présente au cabinet avec des signes d’AVC aigu (p=0,96).
Réponse « Appel au 15 » Autre réponse Total Formation complémentaire
76% (n= 29) 24% (n=9) 100% (n=38)
Pas de formation
complémentaire 83% (n=96) 17% (n=19) 100% (n=115)
Tableau 18 Influence de la réalisation d'une formation sur la réponse "Appel au 15"
76% des médecins ayant réalisé une formation ont répondu appeler le 15 lorsqu’un patient avec des signes d’AVC à la phase aigüe se présentait à leur cabinet alors qu’ils étaient 83% à le faire dans le groupe n’ayant pas réalisé de formation (p=0,32).
Réponse « Appel au 15 » Autre réponse Total Délai de thrombolyse
déterminé à 4h30 76% (n=19) 24% (n=6) 100% (n=25) Détermination incorrecte ou
pas de détermination du
délai de thrombolyse 85% (n=72) 15% (n=13) 100% (n=85)
Tableau 19 Influence de la connaissance du délai de thrombolyse sur la réponse "Appel au 15"
76% des médecins déterminant correctement le délai de la thrombolyse appelaient le 15 face à cette situation. Ils étaient 85% à le faire même s’ils ne connaissaient pas ce délai (p=0,37).
47 B. SITUATION RENCONTRÉE LORS D’UN APPEL AU CABINET
Figure 24 Attitudes des médecins généralistes lorsqu'un patient appelle au cabinet avec des signes d'AVC aigu
Deux médecins généralistes interrogés adaptaient leur prise en charge en fonction des circonstances : « Ça dépend du patient et des circonstances », « Selon le cas et la connaissance du patient et son entourage ».
Réponse « Le médecin appelle le 15 » Autre réponse Total Tranche d’âge
« 26-45 ans » 49% (n=38) 51% (n=39) 100% (n=77) Tranche d’âge
« 46-70 ans » 50% (n=38) 50% (n=38) 100% (n=76)
Tableau 20 Réponse "Le médecin appelle le 15" en fonction de l'âge
Ils étaient 49% chez les « 26-45 ans » et 50% chez les « 46-70 ans » à appeler eux-mêmes le 15 lorsqu’un patient présentant des signes d’AVC aigu appelait au cabinet (p=0,93).
49% 75 42% 64 3% 5 2% 3 2% 3 1% 2 1% 1 LE MÉDECIN APPELLE LE 15 LAISSE LE PATIENT APPELER LE 15 VISITE AU DOMICILE DEMANDE DE CONSULTER AUX URGENCES PATIENT ET MÉDECIN APPELLENT LE 15 SELON LES CIRCONSTANCES DEMANDE DE CONSULTER AU CABINET N o mbre d e r ép o n se s
Attitude lorsqu'un patient présentant des signes d'AVC
aigu appelle au cabinet
48
Réponse « Le médecin appelle le 15 » Autre réponse Total Formation complémentaire 55% (n=21) 45% (n=17) 100% (n=38) Pas de formation complémentaire 48% (n=55) 52% (n=60) 100% (n=115)
Tableau 21 Influence de la réalisation d'une formation sur la réponse "Le médecin appelle le 15"
55% des médecins ayant réalisé une formation appelaient le 15 eux-mêmes si un patient présentant des signes d’AVC aigu les contactait au cabinet. Ils étaient 48% lorsqu’ils n’avaient pas réalisé de formation (p=0,42).
C. DIFFICULTÉS À LA PRISE EN CHARGE
Figure 25 Ressenti des médecins interrogés concernant la prise en charge d'un patient présentant des signes d'AVC aigu
14% (n=21)
84% (n=129) 2% (n=3)
La prise en charge d'un patient présentant des signes d'AVC aigu vous a-t-elle semblé difficile?
49 Les médecins ayant jugé la prise en charge difficile ont mis en avant :
- La difficulté à contacter les intervenants et à mettre en place et coordonner les soins (3 MG) : « Coordination des soins et accès aux interlocuteurs en direct », « Mise en place des différents intervenants », « Difficultés de transport » ;
- L’éloignement géographique (2 MG) : « Distance par rapport au CH le plus proche », « À 30 minutes du CH d’Abbeville » ;
- L’isolement (2 MG) : « Solitude », « Seul isolé » ;
- Le respect des délais (2 MG) : « Facteur temps », « Délai ! » ;
- La difficulté du diagnostic (3 MG) : « Fait-on le bon diagnostic ? », « Incertitude diagnostique parfois », « La clinique n’est pas toujours évidente au début » ;
D’autres évoquaient des difficultés en lien avec les services d’urgence (2 MG) : « Peur de déplacer un SMUR pour rien », « Manque de prise au sérieux de l’équipe d’urgence ».
Certains précisaient aussi les difficultés en lien avec le comportement des patients (2 MG) : « Négligence aussi des patients qui attendent et qui viennent trop tard », « Refus du patient d’être hospitalisé si signes mineurs ».
Un des médecins interrogés soulevait la problématique de la secrétaire comme interlocutrice interposée entre le médecin et le patient dans ce genre de situation : « Le patient appelle au cabinet et la secrétaire doit être aussi éduquée à ce genre d’appel ».
Un médecin généraliste expliquait que les délais d’obtention d’examen complémentaire ambulatoire sont longs : « Examens de ville trop long ».
Difficultés ressenties à la prise en charge Pas de difficultés ressenties à la prise en charge Total Connaît « plutôt bien » les principes du traitement de l’AVC aigu
13% (n=12) 87% (n=80) 100% (n=92)
Connaît « plutôt peu » les principes du traitement de l’AVC aigu
16% (n=9) 84% (n=48) 100% (n=57)
Tableau 22 Lien entre l'auto-évaluation des connaissances des principes du traitement de l'AVC aigu et les difficultés à la prise en charge
13% des médecins évaluant connaître « plutôt bien » les principes du traitement de l’AVC à la phase aigüe ont déclaré avoir déjà ressenti des difficultés lors de la prise en charge. 16% des
50 médecins évaluant leurs connaissances dans la catégorie « plutôt peu » avaient également déjà ressenti des difficultés (p=0,64).
Difficultés ressenties à la prise en charge
Pas de difficultés ressenties
à la prise en charge Total Tranche d’âge
« 26-45 ans » 16% (n=12) 84% (n=61) 100% (n=73) Tranche d’âge
« 46-70 ans » 12% (n=9) 88% (n=68) 100% (n=77)
Tableau 23 Difficultés ressenties lors de la prise en charge en fonction de l'âge
16% des médecins âgés de 26 à 45 ans et 12% des médecins âgés de 46 à 70 ans ont décrit ressentir des difficultés à la prise en charge d’un patient présentant un AVC à la phase aigüe (p=0,44).
Difficultés ressenties à la prise en charge
Pas de difficultés ressenties
à la prise en charge Total Formation
complémentaire 16% (n=6) 84% (n=32) 100% (n=38) Pas de formation
complémentaire 13% (n=15) 87% (n=97) 100% (n=112)
Tableau 24 Influence de la réalisation d'une formation sur les difficultés ressenties lors de la prise en charge
16% des médecins ayant réalisé une formation ont ressenti des difficultés de prise en charge lors d’une situation d’AVC aigu. 13% de ceux n’ayant pas réalisé de formation ont également ressenti des difficultés (p=0,71).
51
DISCUSSION
I. LIMITES DE L’ÉTUDE
Mon étude a été réalisée à partir d’un questionnaire en ligne, transmis aux médecins généralistes via leur adresse de messagerie électronique. Ce moyen de recueil a été à l’origine d’un biais de recrutement.
De plus, j’ai pu obtenir leur adresse e-mail avec leur accord lors de congrès ou de FMC, ce qui majorait ce biais en visant uniquement les médecins présents à ce type de formation. Nous pouvons également penser que ces médecins étaient peut-être les plus avertis au sujet des nouvelles recommandations, dont celles concernant les AVC.
Malheureusement, les adresses e-mails ont été particulièrement difficiles à obtenir et j’ai été confrontée à de nombreux refus. Les médecins interrogés ont donc été seulement ceux qui ont accepté de me communiquer leur adresse de messagerie électronique, et par extension, peut-être les plus intéressés par mon sujet de thèse.
Cette enquête a reposé sur la déclaration des médecins, ce qui entraînait alors un biais de réponse. En effet, certaines questions demandaient une auto-évaluation du niveau de connaissance ou encore le ressenti lors de certaine situation clinique, accentuant alors ce biais, en raison du caractère subjectif des réponses.
De plus, s’agissant d’une étude portant sur les connaissances et les pratiques, un risque de biais de désirabilité sociale existait.
Aucune question de l’enquête n’était obligatoire, ce qui favorisait le biais de non-réponse.
455 questionnaires ont été transmis à partir des adresses e-mails recueillies et 153 réponses ont été retenues, soit un taux de réponse estimé à 33%. Cependant, ce taux est à nuancer puisque mon questionnaire a pu être transféré directement par les médecins à d’autres confrères.
De plus, parmi les médecins m’ayant communiqué leur adresse de messagerie électronique, certains ont probablement fait le choix de ne pas y répondre, ne faisant pas parti de la population étudiée (exercice hors de la Picardie, autre spécialité médicale).
52 Malgré cela, le taux de réponse à cette étude reste élevé puisque le taux moyen de retour attendu lors d’un recueil de données par questionnaire est proche de 25% [8].
La méthodologie de ce type d’étude étant sujette à de nombreux biais, les résultats des analyses statistiques et leur éventuelle significativité restent à pondérer mais permettent d’obtenir un aperçu sur le sujet, appliqué à la population des médecins généralistes en Picardie.
II. POPULATION ÉTUDIÉE
153 questionnaires ont été obtenus lors de cette étude, soit 6,9% des médecins généralistes picards.
L’âge moyen d’inscription à l’Ordre des médecins est de 32,6 ans [9] et l’âge moyen de départ à la retraite est de 65,3 ans [7]. Dans cette étude, l’âge moyen des médecins répondants était de 47 ans avec un écart-type large de 13 ans. La tranche d’âge délimitée par les bornes extrêmes de l’écart-type, à savoir entre 34 ans et 60 ans, correspond quasiment à la durée d’exercice d’un médecin depuis son installation jusqu’à sa retraite. L’échantillon des répondants est donc assez représentatif de la population médicale en termes d’âge.
Il existe une forte proportion de réponses dans la tranche d’âge 31-35 ans, où les médecins sont sans doute plus formés à l’utilisation des moyens de communication informatisés et donc peut-être plus réceptifs à mon questionnaire en ligne.
On remarque que la tranche d’âge 26-30 ans, ayant probablement les mêmes caractéristiques en termes d’utilisation de l’outil informatique que celle des 31-35 ans, est moins représentée. Cela peut être dû à une représentation moins importante de cette catégorie dans les congrès ou les FMC où j’ai pu collecter les adresses e-mails, en raison d’une formation universitaire encore récente.
Par ailleurs, on observe une recrudescence des réponses à partir de 51 ans, possiblement liée à une volonté de remettre à niveau des connaissances reposant sur des recommandations trop anciennes.
Il est à noter que l’âge médian de la population étudiée était de 46 ans. C’est à partir de cette médiane que j’ai délimité l’échantillon en deux groupes égaux (groupe « 26-45 ans » et
53 groupe « 46-70 ans ») pour les analyses statistiques ayant pour variable l’âge. Cela constitue une des limites de cette étude puisque l’analyse des données en fonction d’une répartition large des âges peut masquer une significativité des résultats pour des tranches d’âge plus petites.
L’échantillon est également représentatif en ce qui concerne la répartition par sexe puisque le sex-ratio homme/femme des médecins généralistes en Picardie est de 1,43 [10] contre 1,16 dans notre étude, sans différence statistiquement significative entre les deux.
III. OBJECTIF PRINCIPAL : ANALYSE DES CONNAISSANCES SUR LA FILIÈRE NEUROVASCULAIRE
A. CONNAISSANCES DES UNV ET DES CENTRES DE TÉLÉTHROMBOLYSE
90% des médecins interrogés affirmaient connaître l’existence des UNV. Ce taux est similaire à ceux rencontrés dans d’autres études. En 2013, 86% des médecins généralistes en Indre-et-Loire [11] et 92,7% des médecins généralistes en Ariège [12] déclaraient connaître les UNV. En ce qui concerne les centres de téléthrombolyse, 76% des médecins généralistes dans cette étude rapportaient connaître leur existence.
L’UNV est une unité fonctionnellement identifiée, reconnue par l’ARS, comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires et des lits d’hospitalisation « classiques » dédiés, avec une permanence médicale assurée 24h/24. Il s’agit de la structure pivot de la filière neurovasculaire organisée sur un espace géographique donné [5]. Les centres de téléthrombolyse correspondent aux structures ne possédant pas d’UNV mais où le service d’accueil des urgences est habilité par l’ARS à procéder au traitement par thrombolyse dans le cadre de la prise en charge initiale de l’AVC. Cette organisation inclue une relation étroite entre le centre de téléthrombolyse et l’UNV de référence, au sein du territoire défini, par le biais notamment de la télémédecine [5].
Dans cette étude, 72% des médecins généralistes interrogés déclaraient connaître l’existence des UNV et des centres de téléthrombolyse et seulement 7% rapportaient ne connaître aucune des deux structures. La connaissance de l’une semble étroitement liée à la connaissance de l’autre, et cela de manière statistiquement significative (p=0,0005).
54 100% des médecins ayant effectué une formation spécifique concernant les AVC ont rapporté connaître l’existence des UNV alors qu’ils étaient seulement 86% parmi les médecins n’ayant pas réalisé de formation. La réalisation d’une formation complémentaire influe de façon statistiquement significative sur la connaissance des UNV (p=0,01). Ces observations ne s’appliquent pas à la connaissance des centres de téléthrombolyse. En effet, malgré la réalisation d’une formation complémentaire, ils n’étaient que 84% à connaître les centres de téléthrombolyse. Ce taux était de 74% chez les médecins n’ayant pas effectué de formation (p=0,19). Les UNV sont peut-être les structures les plus mises en avant lors des formations sur le sujet aux dépens des centres de téléthrombolyse.
On remarque que l’âge n’influe pas de manière statistiquement significative sur la connaissance de l’existence des UNV et des centres de téléthrombolyse avec un taux de connaissance des UNV de 92% dans le groupe « 26-45 ans » et de 87% dans le groupe « 46-70 ans » (p= 0,30). Concernant la connaissance des centres de téléthrombolyse, ces taux étaient respectivement de 80% et 72% dans les deux groupes (p=0,25).
Cependant, si on étudie spécifiquement l’impact de l’âge sur la connaissance des UNV chez les médecins n’ayant pas réalisé de formation complémentaire, alors on observe que ce sont les médecins les plus jeunes qui connaissent le mieux leur existence. Ils étaient 91% dans le groupe « 26-45 ans » et 78% dans le groupe « 46-70 ans ». La variable « connaissance des UNV » dépend donc de manière statistiquement significative de la variable « âge » parmi les médecins généralistes ne s’étant pas formés spécifiquement au sujet des AVC (p=0,047). Ces résultats sont en accord avec ceux issus de la thèse de S. VANNIER-BERNARD puisque 25 des 27 médecins généralistes interrogés ayant plus de 41 ans ne connaissaient pas les UNV [11]. Ces données n’indiquent pas s’ils avaient effectué ou non une formation complémentaire. On peut expliquer cette influence de l’âge probablement par le fait que dans la formation initiale des médecins les plus jeunes, on évoquait déjà les UNV dans la prise en charge de l’AVC alors qu’elles n’existaient pas encore lors des études médicales des médecins plus âgés.
L’hypothèse qu’une prise en charge spécifique pourrait améliorer le pronostic des patients présentant un AVC a vu le jour dès les années 50 et plusieurs expériences pilotes ont été réalisé, mais c’est principalement à partir des années 80 que la notion d’unité neurovasculaire est apparue. Depuis les années 1990, plusieurs méta-analyses ont démontré la supériorité des UNV dans la prise en charge des AVC [13] et cela a été de nouveau confirmé avec les
méta-55 analyses de la Cochrane en 2007 et en 2013 puisqu’elles mettaient en évidence une réduction significative du risque de décès, d’institutionnalisation et de dépendance en cas d’hospitalisation en UNV comparativement à une hospitalisation en secteur classique, et cela indépendamment de l’âge, du sexe, du type d’AVC et de sa gravité [14, 15]. En France, la Société Française Neuro-Vasculaire a été créée en 1996 et a débuté dès lors le développement de filières de soins par le biais notamment des UNV [1]. En Picardie, les premières UNV ont vu le jour en 2002.
Les médecins généralistes ont en règle générale appris l’existence des UNV et des centres de téléthrombolyse d’abord par leur cursus universitaire standard (respectivement n=55 et n= 36) puis lors de la réalisation de formation complémentaire (respectivement n=46 et n=33). Ils étaient 36 médecins à avoir appris l’existence des UNV directement par l’UNV ou le service de neurologie de proximité mais seulement 2 médecins à avoir appris l’existence des centres de téléthrombolyse par le centre de téléthrombolyse ou le service de neurologie le plus proche. Cela amène donc à la conclusion qu’une communication semble déjà installée entre les intervenants hospitaliers de la prise en charge de l’AVC et les médecins généralistes mais que celle-ci pourrait être encore améliorée pour véhiculer les informations à plus de praticiens.
Il est à noter qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les trois départements en termes de diffusion d’information par les UNV. 21% des médecins de la Somme, 29% de ceux de l’Aisne et 30 % de ceux de l’Oise ont déclaré avoir appris l’existence des UNV par elles-mêmes directement (p=0,57).
83,3% (n=115) des médecins déclarant connaître les UNV et 68,8% (n=11) de ceux déclarant ne pas les connaître, déterminaient de façon adéquate l’UNV la plus proche de leur cabinet (p=0,44). Il n’y a donc pas de lien statistiquement significatif entre le fait de connaître ou non les UNV et celui de situer celle la plus proche de leur cabinet. Les médecins ne connaissant pas l’existence des UNV ont probablement supposé, à raison, qu’elle se situait dans le centre hospitalier le « plus important » de leur territoire d’exercice.
Parmi les médecins déclarant connaître les centres de téléthrombolyse, 75,7% (n= 87) ont correctement situé celui le plus proche, contre seulement 43,6% (n=17) parmi ceux déclarant ne pas les connaître (p=0,015). A l’inverse des UNV, la connaissance ou non des centres de téléthrombolyse influe de manière statistiquement significative sur la capacité à situer correctement le centre le plus proche du cabinet. Cela est en accord avec les résultats
56 précédemment analysés et témoigne d’une connaissance moindre des centres de téléthrombolyse de la part des médecins généralistes picards. Pourtant, ces structures sont essentielles dans la prise en charge de l’AVC à la phase aigüe en réduisant les délais d’administration de la thrombolyse, en cas d’éloignement géographique par rapport à une UNV.
B. CONNAISSANCES DES PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE L’AVC À LA PHASE AIGÜE
1. Auto-évaluation des connaissances
Afin de permettre au mieux une analyse des données issues des échelles d’auto-évaluation dans cette étude, j’ai choisi arbitrairement de répartir l’échantillon en deux groupes. Le groupe « plutôt peu » qui évalue ses connaissances de 1 à 5/10 et le groupe « plutôt bien » qui évalue ses connaissances de 6 à 10/10.
Les médecins généralistes picards évaluaient leurs connaissances des grands principes du traitement de l’AVC à la phase aigüe avec une moyenne à 5,9 ±1,7 sur 10.
Dans la thèse d’A. CLEMENT, 56.4% des médecins généralistes en Ariège pensaient connaître les grands principes du traitement de l’AVC aigu tandis que 41.8% n’étaient pas sûrs de leurs connaissances [12]. Selon E. RAY, 49 % des médecins généralistes du Var Est pensaient les connaître alors que 51 % rapportaient les connaître approximativement [16].
Dans notre étude, les médecins évaluant connaître « plutôt peu » les grands principes du traitement de l’AVC à la phase aigüe malgré qu’ils aient fait une formation complémentaire sont presque aussi nombreux que ceux ayant fait une formation et évaluant connaître « plutôt bien » les grands principes (respectivement 11% et 14%). La réalisation d’une formation n’influait pas de façon significative sur l’auto-évaluation de leurs connaissances (p=0,33). On peut conclure avec ce résultat que les formations effectuées n’étaient probablement pas contributives puisqu’elles n’amélioraient pas les connaissances des médecins qui la réalisaient.
57 2. Score clinique utilisé dans la prise en charge
35% des médecins généralistes picards interrogés ont répondu que le score clinique utilisé pour évaluer l’état neurologique des patients présentant un AVC à la phase aigüe était le score National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). 21% d’entre eux ont dit ne pas savoir quel était ce score. D’autres réponses ont été proposées telles que le score de Glasgow, l’échelle Face Arm Speech Time (FAST), l’Intracerebral Hemorrhage Score (ICH Score qui est un score pronostique de la mortalité à 1 mois dans les hémorragies intracérébrales) ou encore le score ABCD (score prédictif du risque de survenue précoce d’un AVC dans les suites d’un AIT).
L’évaluation de la gravité de l’AVC repose sur l’utilisation initiale du score NIHSS (Annexe 1). Il a également une valeur prédictive du pronostic fonctionnel [17]. L’échelle d’évaluation allant de 0 à 42 est composée de 11 items explorant la conscience, l’oculomotricité, le champ visuel, la motricité, la sensibilité, l’ataxie, le langage et la négligence. Un AVC est défini comme mineur si le score est entre 0 et 4, modéré pour un score entre 5 et 15, sévère pour un score entre 15 et 20 et très sévère si le score est supérieur à 20. Il s’agit cependant d’un score spécialisé peu adapté à la pratique de la médecine générale. C’est probablement l’une des raisons pour lesquelles l’HAS recommande seulement que tout médecin urgentiste doit savoir utiliser l’échelle NIHSS sans recommandation spécifique pour le médecin généraliste sur son utilisation [18].
Le score de Glasgow ou Glasgow Coma Scale (GSC) possède une valeur prédictive de mauvais pronostic dans l’AVC en cas de score bas [17].
L’échelle FAST vise plus particulièrement la population générale afin de reconnaître les symptômes devant faire évoquer un AVC. Son utilisation est également recommandée lors de la prise en charge de l’AVC à la phase aiguë par les acteurs du premier secours (pompiers, ambulanciers, secouristes) [18].
Il existe un taux important de non-réponse à cette question, de l’ordre de 31%, responsable d’un biais non négligeable. Cela peut provenir d’une mauvaise compréhension de la question, pouvant être mal formulée, d’une méconnaissance du score utilisé ou d’une appréhension à sélectionner un score qui ne correspond à celui attendu par le sondeur.