Em sua teoria das causas fundamentais, Link e Phelan têm como propósito explicar o nexo entre assimetrias socioeconômicas e desigualdade de saúde (LINK e PHELAN, 1995; 2013; LINK, PHELAN e TEHRANIFAR, 2010; LUTFEY e FREESE, 2011). Desta forma, traçam caminhos pelos quais os múltiplos fatores de risco afetam a vida das pessoas. Propõem que o status socioeconômico é uma causa fundamental, pois gera efeitos em diferentes contextos e realidades. A constante mudança na natureza dos mecanismos que o sustentam faz com que o elo seja persistente e o torna difícil de compreender e reverter (FIGUEIREDO SANTOS, 2013a; WOLFE, 2014).
Segundo a formulação original da teoria (LINK e PHELAN, 1995), as causas fundamentais das desigualdades em saúde apresentam quatro características essenciais. A primeira refere-se à sua influência sobre vários resultados. Significa que não se limitam a apenas uma ou algumas doenças e problemas de saúde. A segunda diz respeito aos múltiplos fatores de risco envolvidos, da exposição à insalubridade no trabalho a ameaças ambientais. A terceira abarca assimetrias no acesso a recursos que podem ser utilizados protetivamente. Necessária para que a associação entre causas fundamentais e saúde possa persistir ao longo do tempo, a quarta contempla a substituição de mecanismos.
Ilustrando proposições contidas na teoria das causas fundamentais, desigualdades em saúde e nos níveis de mortalidade mantêm patamares semelhantes pelo menos desde o século
XIX (ANTONOVSKY, 1967; LAHELMA, 2001; LINK e PHELAN, 2013). Algo a chamar atenção, pois, conforme discutido nas seções 3.2.3 e 3.4, os principais fatores de risco e doenças, a provocar grande mortandade no passado, foram praticamente erradicados. Especialmente nos países desenvolvidos, as pessoas já não são mais afetadas por problemas como esgoto não canalizado ou falta de água tratada, nem, muito menos, têm morrido acometidas por doenças como febre tifoide ou difteria (DUARTE e BARRETO, 2012; FRENK et al., 1991; GIDDENS, 2012; LAHELMA, 2001; OMRAN, 2005).
Progressos médicos e sociais, ao alcançarem o ponto de beneficiarem toda a população, não eliminam as desigualdades de saúde (LAHELMA, 2001; WOLFE, 2014; GRAHAM, 2007). Ao contrário, podem até ampliá-las, pois à medida que surgem novos riscos e doenças, pessoas mais bem posicionadas socioeconomicamente têm maiores chances de evitá-los e são mais capazes de tirar vantagem dos tratamentos disponíveis (ONGE, 2014; WOLFE, 2014). Isso corrobora o argumento de que as causas fundamentais continuam a operar mesmo quando o perfil de fatores de risco e as medidas de proteção mudam radicalmente (LINK e PHELAN, 1995; 2013).
Se o problema for a peste, uma pessoa com mais recursos será capaz de evitar áreas onde haja muitos casos da doença. Por outro lado, se for a diabetes, poderá manter um estilo de vida saudável com cuidados alimentícios, prática de esportes e acesso a melhor tratamento médico. As medidas protetivas a serem adotadas diferem para cada um dos dois exemplos. Ainda assim, o que implica na maior ou menor possibilidade de serem concretizadas são recursos como informação, renda, instrução e disposição (LINK e PHELAN, 1995, 2013; LINK, PHELAN e TEHRANIFAR, 2010).
Constata-se, a partir daí, que identificar as vias que ligam status socioeconômico à saúde não estabelece solução ao problema, pois a força da relação e sua persistência, em grande parte, se devem à dinamicidade dos mecanismos (LINK e PHELAN, 2013; WOLFE, 2014). Peste e diabetes emergem em épocas históricas e contextos sociais muito distintos. Porém, o que permite a proteção e fuga de ambientes e fatores de risco, tanto num caso como no outro, é o status socioeconômico e aquilo a que dá acesso. Detidos por aqueles em posições privilegiadas, recursos como dinheiro, riqueza, instrução e prestigio podem ser usados de diversas formas em diferentes situações para garantir maior qualidade de vida e proteção à saúde. Operam tanto no nível individual, quanto no contextual (na seção 3.3 foi apresentada a maneira como a teoria das causas fundamentais e outros estudos abarcam os
níveis da realidade social). Devido a estas características, Link e Phelan os denominaram recursos flexíveis (LINK e PHELAN, 1995, 2013; LINK, PHELAN e TEHRANIFAR, 2010). A posição socioeconômica é um metamecanismo, ou seja, espécie de dimensão em que vários fatores operam majoritariamente na mesma direção (FIGUEIREDO SANTOS, 2013a; LUTFEY e FREESE, 2011). Pessoas com boa saúde, geralmente, têm melhores empregos, recebem maiores salários e são mais escolarizadas (FIGUEIREDO SANTOS, 2013a). A teoria das causas fundamentais descreve quatro outros metamecanismos (LINK e PHELAN, 2013) — três deles complementares à formulação original e acrescentados devido às críticas elaboradas por Lutfey e Freese (2005; 2011; LINK e PHELAN, 2013) (discutidas na seção 3.6.2). O primeiro abarca aquilo que se possui e as maneiras que pode ser utilizado para garantir qualidade de vida. O segundo refere-se às redes e sua capacidade de promover efeitos sobre a saúde através de motivações e troca de experiências. O terceiro pega emprestado o conceito de habitus (BOURDIEU, 2007) e abrange formas de ser e estilos de vida — aspectos vinculados fortemente à posição socioeconômica, mas que não devem a ela ser reduzidos. O quarto e último aponta para as instituições que, ao distinguir conforme o status, tendem a prestar atendimento diferenciado a certos tipos de pessoas.
Pode ser proveitoso examinar se outras formas de divisões sociais também operam como causas fundamentais (LINK e PHELAN, 2013). Raça e gênero, por exemplo, afetam fortemente as oportunidades que as pessoas têm e explicam assimetrias em múltiplos aspectos. Quanto ao nexo com a desigualdade de saúde, seria preciso mostrar que exercem efeitos persistentes e independentes de outros fatores. Declínios de força devido a progressos sociais, em contrapartida, impossibilitariam que fossem incluídas no rol das causas fundamentais (GRAHAM, 2004; LUTFEY e FREESE, 2011).
Nos últimos anos, a teoria das causas fundamentais tem se afastado do intuito de identificar os mecanismos pelos quais a posição afeta o estado de saúde. Como estão sempre mudando, parece mais interessante construir esquemas causais focados não na maneira como operam, mas na persistente e substancial força que status socioeconômico tem (WOLFE, 2014). Isso não significa abandonar os mecanismos, mas, ao invés de enunciar o seu funcionamento em dado momento no tempo, procurar explicar a dinamicidade que os envolve. Em outras palavras, como e porque surgem e desaparecem sem que as desigualdades de saúde sejam amenizadas (LINK e PHELAN, 2013; WOLFE, 2014).
Clouston e colegas (2011, Apud LINK e PHELAN, 2013) elaboraram esquema sobre o desaparecimento de mecanismos. Constituído por quatro fases, chamaram-no história não natural da doença. O estágio inicial é caracterizado por falta de conhecimento a respeito de prevenção ou tratamento eficaz. Doenças são aleatoriamente distribuídas conforme o nível de exposição às suas causas e atingem tanto os subalternos quanto os privilegiados sem estabelecer associação com a posição socioeconômica. Na fase seguinte, marcada pelo surgimento das desigualdades, as populações desenvolvem maneiras de reduzir a mortalidade causada por uma doença. Os benefícios de tal progresso, assim, acabam sendo mais bem aproveitados por pessoas detentoras de recursos flexíveis. O terceiro estágio refere-se à universalização do acesso aos meios protetivos, geralmente ocorre após todos aqueles nos grupos favorecidos deles terem tirado proveito. Em tal situação, a desigualdade pode estabilizar ou até diminuir. A última fase abarca o momento em que inovações em saúde tornam-se disponíveis para quem as desejar utilizar, independentemente do status socioeconômico. A erradicação de muitas doenças ocorre nesta fase.
Tal concepção sugere o enfrentamento das assimetrias socioeconômicas, mais que um ou outro fator, nas sociedades onde o intuito seja melhorar a qualidade de vida e garantir maior equidade na saúde (ONGE, 2014). A substituição de mecanismos indica a insuficiência dos progressos na medicina e do tratamento para causas proximais — por exemplo, o hábito de beber e/ou fumar em demasia. Uma das motivações da teoria das causas fundamentais consiste em refletir sobre maneiras de reduzir as desigualdades de saúde. Afirmar que avanços no conhecimento e tecnologia em saúde as aumentam, ou surtem efeitos diminutos, não significa oposição a tais progressos, mas a sugestão de que um dos caminhos é sua melhor distribuição. O mesmo vale para a informação e conscientização sobre práticas de risco. Sem as devidas condições, apenas saber os efeitos do excesso de álcool no organismo não é o bastante para que as pessoas parem ou diminuam o consumo (LINK e PHELAN, 1995; 2013; LINK, PHELAN e TEHRANIFAR, 2010; ROSS e WU, 1995).
3.6.3. Estudos de Lutfey e Freese: crítica à teoria das causas fundamentais e a