Non hormonosensibles

HT HT

Traitement adjuvant : indications globales (d’après Saint Gallen 2011) HT=hormonothérapie ; CT=chimiothérapie ; H=Herceptin* (trastuzumab) Séquence des traitements adjuvants

Il paraît raisonnable d’organiser le traitement adjuvant de manière séquentielle avec successivement la chimiothérapie, puis l’irradiation, et enfin l’hormonothérapie si elle est indiquée [193].

5.4. Les thérapies ciblées :

Découvertes ces 20 dernières années, les molécules de thérapie ciblée agissent plus spécifiquement sur des anomalies moléculaires constatées au niveau de la cellule tumorale ou des cellules de son micro-environnement.

 Les inhibiteurs de HER2 : a- Le trastuzumab (Herceptin®) :

Le trastuzumab est un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre HER2. La recherche de la surexpression d’HER2 par la tumeur est systématiquement pratiquée sur l’examen anatomopathologique dès le diagnostic (biopsie préopératoire) et seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ et FISH ou CISH/SISH+ sont éligibles pour le traitement par thérapie ciblée anti-HER2.

Il n’y a pas d’indication à un traitement par TRASTUZUMAB sans chimiothérapie associée.

Schémas d'administration : en milieu hospitalier :

 en monothérapie, avec soit une dose de charge de 4 mg/kg suivie d'une dose hebdomadaire de 2 mg/kg pendant 52 semaines au total

 soit une dose de charge à 8 mg/kg, puis une dose à 6 mg/kg toutes les 3 semaines pendant 52 semaines au total .

Le TRASTUZUMAB adjuvant diminue le risque de rechute dans une proportion de 40 à 58%, et le risque de décès de 30 à 59% à 2 ou 4 ans de recul selon les essais [194-195]. Il améliore également le devenir des cancer du sein HER2+ en situation métastatique et en néoadjuvant.

Ce traitement cardio-toxique nécessite le contrôle de la fonction ventriculaire gauche tous les trois mois pendant le traitement, surveillance qui doit se poursuivre pendant 4 ans [196]. Pour cette même raison, l’association avec une anthracycline ne peut être que séquentielle.

b.Le lapatinib (Tyverb®) :

Double inhibiteur de tyrosine kinase inhibant de façon irréversible les récepteurs EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) et HER2. Ce qui contribue à contrôler la division et la prolifération des cellules cancéreuses.

Le lapatinib est utilisé en prise continue en association avec la capécitabine (1 250 mg/j) ou le létrozole (1 500 mg/j) ou encore le trastuzumab (1 000 mg/j).

D’autres thérapies ciblées sont en cours d’émergence notamment les facteurs de l’angiogenèse

Dans notre série : deux patientes avaient un score 3+ et une patiente a présentée un score 2+ complété par un CISH objectivant une amplification de l’HER .mais seulement 2 patientes ont bénificiée d’un traitement par l’herceptine , la 3éme patiente a perdu dee vue .

6. Complications :

6.1.Complications de la chirurgie conservatrice :

Les hématomes sont rares. Ils peuvent justifier une reprise chirurgicale pour hémostase et mise en place d’une lame de drainage.

La lymphocèle du lit de tumorectomie se traite par ponctions.

La meilleure prévention des hématomes et des lymphocèles repose sur une hémostase rigoureuse et sur le comblement du lit de tumorectomie par la confection de lambeaux glandulaires.

L’abcès nécessite une reprise chirurgicale pour lavage et drainage.

Les déformations séquellaires sont de réparation difficile, en particulier après radiothérapie. La meilleure prévention de ces déformations réside dans le remodelage du sein lors de la tumorectomie, qui doit être systématique. Ce remodelage peut faire appel aux techniques de chirurgie plastique.

6.2 Complications du curage axillaire :

L'hématome précoce peut conduire à une reprise chirurgicale.

La lymphocèle reste,malgré les innovations techniques, une complication fréquente de l'évidement ganglionnaire, nécessitant un drainage parfois prolongé ou des ponctions évacuatrices itératives.

La section du nerf du grand dentelé conduit à une gêne fonctionnelle importante (scapula alata) alors que la section du pédicule scapulaire inférieur et du grand dorsal n'a aucune conséquence fonctionnelle.

En fait, la complication tardive la plus gênante : présence d'un lymphoedème dans 5 à 20% [197] des cas, en particulier après radiothérapie associée.

Dans notre série, trois patientes ( soient 10% ) ont présenté un lymphocèle Tans que deux patiente (soient 7% ) ont présenté un lymphoedeme

7. Facteurs de risque de récidive locale :

Les taux de récidives locales après traitement conservateur varient de 4 à 20% à 10 ans en fonction des études [198].

De nombreux facteurs de risque, cliniques et anatomo-pathologiques, ont été analysés pour tenter de prédire le risque de récidive locale après association radiochirurgicale .

7.1 . FACTEURS CLINIQUES :

a. L’âge :

L’âge constitue le facteur de risque de rechute locale le plus important. Le taux de rechute locale décroît avec l’âge des patientes. En comparant les taux de ré cidive locale dans plusieurs classes d’âge, il a été montré dans une étude portant sur 802 cas, avec un recul médian de 63 mois, des taux de rechute de 9,8% dans la classe d’âge inférieure à 50 ans, de 4,1% dans la classe d’âge 50-64 ans et de 2% chez les plus de 65 ans [199].

Même conclusion pour une série de 3834 patientes présentant des tumeurs T1 et T2, avec des risques relatifs de récidive locale respectivement de 0,36 et 0,32 dans les tranches d’âge 50-60 ans et plus de 60 ans par rapport aux patientes de moins de 50 ans [200].

b. Délai de prise en charge thérapeutique :

Richards [201] a montré, dans une méta-analyse de 87 études, que les patientes pour lesquelles ce délai était supérieur à 3 mois avaient un taux de survie de 12% inférieur à celui des femmes prises en charge plus rapidement. Dans 13 études, ce délai est corrélé avec un stade plus avancé de la tumeur.

c. Statut hormonal :

Selon la littérature [202], les femmes ménopausées au moment du traitement conservateur ont un risque moindre de récidive locale, On observe après la ménopause une diminution statistique du risque de métastases.