Micro et Macro biopsie

Au cours de ces dix dernières années, on a assisté au développement des biopsies percutanées avec la multiplication des prélèvements sous échographie, sous stéréotaxie et plus récemment sous IRM :

a. Micro biopsie sous-échographie :

La micro biopsie sous-échographie est une technique performante avec des limites qui sont rares :

En cas de seins fibreux.

En cas de lésion de petite taille ou d’images subtiles [137].

La sensibilité de ce type de prélèvement est de 92 à 100% et la spécificité de 95 à 100%. En revanche l’échantillon peut s’avérer insuffisant pour le diagnostic de foyers de micro calcifications.

On estime le taux de faux négatifs pour cette technique entre 2 et 5% [110]. b. Macro biopsie sous-échographie :

Les macro biopsies sous échographie peut être utilisée en alternative à la chirurgie dans le cas de :

 Papillome unique par exemple,

 Pour réaliser un échantillonnage d’une façon plus large d’une lésion échographique dont le résultat histologique des micros biopsies est considéré comme bénin mais non concluent

 Et enfin pour les biopsies de lésions complexes [137]. c. Prélèvements mammaires sous-stéréotaxie :

Les indications de la macro biopsie sous stéréotaxie sont [137]. :  Les foyers de calcifications.

 Une opacité mammographique avec distorsion architecturale.  Ou une asymétrie de densité sans traduction échographique.

d. Microbiopsie guidée par l’IRM :

la microbiopsie guidée par IRM est une méthode très fiable, qui assure un diagnostic même pour des lésions de petite taille (< 5 mm).

L'intervention est en général réalisée en ambulatoire et apparaît peu invasive et bien tolérée. Elle a une bonne spécificité pour le carcinome lobulaire du faite de sa multicentricité et sa multifocalité et surtout si la lésion est infraclinique .

e. Biopsie chirurgicale :

Il peut s’agir d’une biopsie stéréotaxique ambulatoire sous anesthésie locale ou d’une biopsie diagnostique sous anesthésie générale permettant l’exérèse en monobloc de la lésion.

Le repérage se fait à l’aide d’un harpon métallique mis en place par le radiologue après repérage échographique ou mammographique, ou parfois uniquement à la palpation lorsque cela est possible, c’est à dire en cas de lésion suffisamment superficielle [138].

f. Examen extemporané :

L’examen extemporané se déroule dans des conditions particulières peropératoires en raison de la nécessité d’un diagnostic immédiat .

La réponse rapide est destinée à modifier le déroulement de l’intervention et donc à adapter le geste chirurgical en le complétant si besoin.

Cette réponse préliminaire doit être confirmée par une étude définitive du reste de la pièce opératoire .

Le rôle de cet examen est de conditionner l'attitude thérapeutique immédiate, au cours de la même anesthésie en guidant le geste opératoire et en fournissant un diagnostic histologique rapide de la tumeur afin de réaliser un curage axillaire en cas de nature carcinomateuse infiltrante et élargir éventuellement le geste mammaire [139].

Chez les patientes de notre série, la micro biopsie seule ou associée à l’examen extemporané étaient les modes de prélèvement les plus adoptés.

III . Bilan d’extension :

Il est nécessaire de faire la différence entre :

Un bilan d'extension locorégionale qui repose sur l'examen clinique et les explorations radiologiques.

L’examen clinique locorégional recherchera :

• Une fixation de la tumeur au plan profond (pectoral) par la manoeuvre de TILLAUX.

• Une fixation au plan superficiel (cutané). • Une lésion du sein controlatéral.

• Des adénopathies axillaires et leurs caractères. • La présence des signes inflammatoires.

L’objectif de ce bilan est de classer la tumeur selon sa taille et l'existence ou non d'adénopathies satellites et qui sera complétée par une exploration chirurgicale.

Et le bilan d'extension générale qui porte sur la réalisation d'un examen clinique complet et de divers examens paracliniques permettant d'orienter la recherche de métastase :

- examen gynécologique et échographie pelvienne.

- hépatiques : échographie hépatique, bilan biologique avec dosage de la gamma GT et des phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine. - osseuses : scintigraphie osseuse corps entier, radiographies osseuses

orientées par des signes fonctionnels.

- pulmonaires et pleurales : radiographie pulmonaire de face et de profil, scanner thoracique si anomalies.

- cérébrales : examen neurologique complet et scanner sur signe d'appel. - cutanées : examen clinique.

Marqueur tumoraux : CA 15-3 :

Le taux de CA 15-3 avant tout traitement constitue une valeur de référence pour le suivi .

La sensibilité du CA 15.3 est variable en fonction du site métastatique : Elle est plus importante pour les localisations hépatiques et les épanchements pleuraux. Viennent ensuite les métastases osseuses et pulmonaires. La sensibilité du CA 15.3 est médiocre pour les métastases cérébrales [140].

Ainsi le taux initial de CA 15-3 est un facteur pronostique reconnu : le risque de métastase ultérieure est de 67% chez les patientes présentant un taux initial supérieur à 30kU/l, 83 % pour un taux supérieur à 40kU/L, une valeur

initiale supérieure à 50kU/l doit faire rechercher une éventuelle dissémination [141].

Le bilan d'extension ne sera pas demandé en cas d'un cancer du sein in situ. Par contre, en cas de carcinome infiltrant [142]: le bilan d'extension, selon les recommandations de la NCCN GUIDELINE VERSION 2013 sera réalisé après chirurgie, sauf en cas de cancers inflammatoires (T4d) de cancers localement avancés, ou d'atteinte ganglionnaire avec cytologie positive [143].

En effet, l’intérêt du bilan d’extension n’est pas recommandé par la majorité des auteurs pour les stades précoces. Bruneton [144] et al incluant 6649 patientes avec un cancer du sein opérable, a démontré que le taux de détection de métastases hépatique par l’échographie abdominale était seulement de 0,51%. Les mêmes constatations ont été retrouvées pour la radiographie du thorax. D'autres part, dans une étude incluant 1493 patientes présentant un cancer du sein stade I ou II, le taux de détection de métastases pulmonaire était de 0,1% [145].

Dans notre série, le bilan d’extension était réalisé de façon systématique et était composé d’un examen clinique, de radiographie thoracique et de l’échographie abdominale et de bilan biologique .

La scintigraphie osseuse et tomodensitométrie abdominale et cérébrales ont été réalisées en fonction des signes d’appel cliniques.

Le bilan d’extension de notre série n’avait pas révélé de métastases de cancer du sein