Niveau d’ostéotomie :

La correction des genu varum au niveau du tibia est logique puisque la déformation siège dans le tibia, pour la totalité des cas. Le niveau de l’ostéotomie peut être situé au-dessus, au-dessous ou derrière la tubérosité tibiale.

Dans notre série comme dans la littérature [53], la localisation métaphysaire supra tubérositaire de l’ostéotomie est la plus utilisée, cela pour des raisons essentiellement de consolidation osseuse et parce qu’il est logique de corriger la déformation le plus près possible du centre du genou. Pourtant Catagni [54] sur 55 ostéotomies sous-tubérositaires, il n’aurait pas eu de pseudarthrose.

9. Techniques :

L’analyse de la littérature a montré, qu’il n’y avait pas de consensus sur la technique chirurgicale à adopter [45]. Curviplane, ouverture et fermeture ont toutes des partisans qui ont chacun des arguments. Cela dit, quel que soit la technique choisie, l’OTV a un taux de survie d’environ 85% à 10ans [45], si on considère la réintervention comme critère d’échec.

a. L’ostéotomie curviplane:

Il s’agit d’une ostéotomie métaphysaire à concavité inférieure ou supérieure. Elle est fixée par un fixateur externe en compression et nécessite une ostéotomie du péroné. Des agrafes ou des lame-plaques peuvent être aussi utilisées. (Figures 38 et 39)

Lors des corrections angulaires importantes, on est limité par la tension du ligament latéral interne que l’on doit désinsérer, ce qui fait perdre la stabilité. Le fixateur externe doit être conservé plusieurs mois.

Il s’agit d’une technique peu complexe dont les avantages sont le réajustement possible de la correction et la mise en compression du foyer d’ostéotomie.

Les complications sont assez fréquentes, 33% pour Hsu et al [55] : pertes angulaires, infections sur les broches de fixateur et paresthésies du nerf sciatique poplité externe.

Figure 38 : ostéotomie curviplane de Blaimont

A : une broche est placée perpendiculairement au futur axe mécanique. B : OTVC est pratiquée avec succession de traits fins et l’ostéotomie du péroné est bas située.

C : une 2 ème broche est mise en place dans la diaphyse parallèlement à la première, puis mise en compression du foyer par fixateur.

Cette technique fut adoptée par plusieurs auteurs comme Aydogdu [19] et Jenny [27] dont les résultats évalués selon le score de la Knee Society sont résumés dans le tableau suivant :

Tableau VIII: Résultats de l'ostéotomie curviplane dans la littérature

Auteurs Nombres de cas Recul Résultats satisfaisants

Aydogdu [19] 46 50 mois 81 points

Jenny [27] 111 8 ans 86 points

Pour notre série les résultats fonctionnels globaux, pour les patients traités par OTVC étaient bons et très bons dans 100% des cas selon la classification du groupe GUEPAR.

b. Les ostéotomies tibiales par ouverture interne :

Ce type d’ostéotomie nécessite la désinsertion de l’insertion tibiale du ligament latéral interne. Aucune ostéotomie du péroné n’est nécessaire. Une charnière externe doit être conservée, mais comme pour les soustractions externes, les ostéotomies de plus de 15° entrainent souvent une fracture de celle-ci. L’ouverture à utiliser se calcule avec les abaques d’Hernigou et al [56].

Le vide induit par l’ouverture doit être comblé dès que l’ouverture dépasse 7 mm. Un greffon iliaque ou un coin de substitut osseux peut être utilisé.la fixation se fait par plaque et vis. (Figure 40)

Les inconvénients sont représentés par l’allongement du membre dont se plaignent parfois les patients, l’abaissement de la rotule, les pertes angulaires par tassement devenues rares avec le matériel actuel et l’utilisation des greffons et enfin la situation sous cutanée du matériel d’ostéosynthèse.

Alors que les avantages de ce type d’intervention sont :

 Absence d’ostéotomie du péroné donc pas de risque de lésion du nerf sciatique poplité externe.

 Pas de syndrome de loges.

 Lors d’une reprise ultérieure pour prothèse, ses avantages sont : une incision interne qu’il suffit de prolonger vers le haut et un capital osseux suffisant.

Les résultats de cette technique sont réputés très satisfaisants (tableauIX).

Tableau IX : Résultats de l'OTVOI dans la littérature

Auteurs Nombre de cas Recul Bons et très bons résultats

Kenesi[57] 34 32 mois 85%

Goutallier[16] 93 10-13 ans 45%

Concernant notre étude nous avons noté 96% de bons et très bons résultats pour nos patients traités par OTVOI.

c. Les ostéotomies tibiales de fermeture externe : (Figure 41)

Les ostéotomies de fermeture externe de plus de 10° nécessitent d’associer, soit une désarticulation péronéo-tibiale proximale, soit une ostéotomie du péroné qui peut se faire à différents niveaux avec un risque pour le nerf sciatique poplité externe selon le niveau du geste.

Il existe des gabarits de coupe avec des broches permettant une correction prédéterminée dite « automatique ». Il est essentiel de conserver la corticale tibiale interne intacte pour obtenir un effet « charnière ». L’ostéosynthèse peut se faire par des agrafes, plaque, lame-plaque,….

Les ostéotomies de 10° à 15° s’accompagnent souvent d’une fracture de la charnière interne avec risque de perte de la correction. Les avantages de ce type d’ostéotomie sont la relative simplicité de la technique et le faible taux de pseudarthroses.

Les inconvénients sont les paralysies du nerf sciatique poplité externe, la détente du tendon rotulien et le risque de syndrome de loge antéro-externe, complication rare, tout de même supérieure à 1% [53]. Mais redoutable, qui peut survenir dans les premières heures postopératoires nécessitant une aponévrotomie en urgence.

En l’absence de complications, l’ostéotomie consolide généralement en 6 à 8 semaines.

Les résultats de cette technique sont réputés très satisfaisants (tableau X).

Tableau X : Résultats de l'OTVFE selon les auteurs

Auteurs Nombre de cas Recul Bons et très bons

résultats

Coventry [41] 87 5 ans 87%

Descamps [33] 444 1-8 ans 86%

Insall [21] 95 5 ans 85%

Aucun de nos patients n’a été traité par OTV de fermeture externe.