baixo peso 1159,37 (835,29-1471,61) (1368,99-2411,83) 1590,64 p = 0,07 eutrófico 1723,76 (1403,79-1556,86) (1556,86-2134,01) 1829,64 p = 0,37 sobrepeso 1758,40 (1588,63-2294,86) (1523,01-2286,77) 1802,82 p = 0,98 PROTEÍNA (%) baixo peso 15,30 (10,40-16,0) (12,10-15,20) 13,10 p = 0,68 eutrófico 15,20 (13,0-16,70) (13,50-17,50) 15,20 p = 0,36 sobrepeso 15,0 (11,75-17,75) (12,70-16,10) 14,40 p = 0,97 LIPÍDEOS (%) baixo peso 32,60 (30,60-36,30) (18,50-26,60) 22,50 p = 0,02 eutrófico 25,10 (21,80-29,70) (18,90-26,30) 22,40 p = 0,009 sobrepeso 25,05 (19,20-28,90) (20,0-27,30) 23,25 p = 0,61 CARBOIDRATOS (%) baixo peso 54,10 (47,70-57,10) (61,50-72,10) 66,10 p = 0,03 eutrófico 60,50 (57,10-64,60) (58,60-66,80) 62,70 p = 0,03 sobrepeso 60,40 (55,20-66,25) (57,05-66,15) 62,30 p = 0,60
DISCUSSÃO
A amostra estudada apresenta-se relativamente homogênea quanto aos aspectos sócio- econômico, uma decorrência dos dados terem sido coletados em serviços de saúde pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS). Em termos de rendimento familiar, em 1998 a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) mostra que quanto mais baixa a renda, maior a proporção da população dependente do SUS: até três salários mínimos. A participação da população sem plano de saúde privado é superior a 90,0%, ao passo que, na faixa de mais de vinte salários mínimos, ela representa, no Brasil, 23,8% (IBGE, 2000). Esse fato associado à observação de que um percentual importante das crianças não é cuidado pelas mães, por trabalharem fora do lar, chama a atenção para o cuidado que se deve ter ao analisar as informações colhidas.
A dificuldade na padronização de protocolos relacionados à avaliação da aeração nasal e da função mastigatória são outros fatores que também podem interferir diretamente na qualidade dos dados obtidos.
Há várias formas de avaliação da função nasal, a mais conhecida e talvez uma das mais antigas é o espelho. Entretanto, trata-se de um método que mede o ar expirado e os pacientes com obstrução em vias aéreas superiores têm dificuldade principalmente na inspiração (Di Francesco, 2003). A subjetividade do uso do espelho para obtenção da aeração nasal é criticada na literatura. A rinomanometria computadorizada e a
rinometria acústica são os métodos considerados mais específicos e objetivos para avaliação da função nasal (Zancanella e Anselmo Lima, 2004), no entanto dependem de
equipamentos caros e por isso não são utilizados de rotina (Di Francesco, 2003). Ribeiro e Soares (2003), ainda ressaltam que a doença das vias aéreas superiores pode causar perturbação na dinâmica respiratória, pois a respiração oral pode causar distúrbio do
reflexo nasopulmonar com prejuízo na expansão torácica e da ventilação alvéolo pulmonar. Em virtude disto julga-se importante também nos casos de respiração oral realizar um estudo para avaliar a função pulmonar através da espirometria.
A escolha do uso do pão, observação direta e cronometragem na avaliação da mastigação, embora baseados em protocolos existentes na literatura (Junqueira, 1998; Bianchini 1998; Marchesan, 1998), apresentam graus de subjetividade. Criar protocolos na área de Motricidade Orofacial (MO) é difícil, uma vez que esta área de conhecimento se desmembrou em muitas outras. Assim, um protocolo apenas não é suficiente para dar conta da complexidade que existe na MO (Marchesan, 2003). Deve-se salientar também que o fato de todas as crianças terem sido avaliadas em um único encontro e em momento não habitual de alimentação pode modificar o padrão da função mastigatória.
O recordatório de 24 horas para avaliar o consumo alimentar utilizado neste estudo apresenta vantagens, principalmente porque é rápido, barato e de fácil aplicação (Bonomo, 2000). Porém é importante ressaltar que o entrevistado tem que recordar, definir e quantificar sua ingestão alimentar do dia anterior no momento da entrevista. Outras limitações importantes e inerentes a esse método é o fato dele demonstrar a ingestão atual, não representando os hábitos alimentares dos entrevistados e não permitindo considerar a sazonalidade, além do fato da ingestão real poder estar omitida pelo sub-registro (Fisberg et al., 2000).
Os estudos transversais caracterizam-se por ter informações e dados de avaliação objetivos colhidas em um único momento. Isso pode resultar em diferentes tipos de viéses que devem ser considerados na análise dos dados, pois no estudo transversal é impossível, em muitos casos, determinar se a exposição precedeu ou resultou do evento (Souza et al, 2001).
Observa-se com maior freqüência a presença de respiração oral na faixa etária escolar (Freitas e Matsumoto, 2003), daí a opção de estudar-se crianças nessa idade.
Embora neste estudo não exista diferença significante na distribuição da variável sexo entre os grupos estudados, observou-se uma freqüência maior do sexo masculino no grupo de respiradores orais, o que é relatado por outros autores (Montonaga et al., 2000, Di Francesco et al., 2004).
A maioria das crianças de nosso estudo, independentemente do grupo, foi amamentada por um período inferior a quatro meses. Neiva et al. (2003), destacam que o desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, provocando alterações na postura e força dos órgãos fono-articulatórios e prejudicando as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala. A falta da sucção fisiológica ao peito pode interferir no desenvolvimento motor-oral, possibilitando a instalação de má oclusão, alteração motora-oral e da respiração oral.
São várias as queixas relacionadas ao sono em indivíduos com respiração oral: sono agitado, sudorese profunda, hipersonolência, cefaléias matinais, mal aproveitamento escolar, irritabilidade, agressividade e hiperatividade (Valera et al., 2004). É provável que a diferença encontrada entre os grupos quanto à presença de ronco noturno e saliva no travesseiro esteja associada à ocorrência de respiração oral neste estudo.
Ressalta-se que mais da metade dos informantes das crianças com respiração oral relatou o uso de algum líquido durante às refeições e demora no ato de mastigar. Estes dados devem merecer atenção especial dos programas direcionados à saúde geral e alimentar das populações, visto que crianças com respiração oral não conseguem comer de boca fechada, não mastigam suficiente e deglutem ansiosamente o alimento quase inteiro (Carvalho, 2003). Para facilitar a passagem do alimento o indivíduo passa a ingerir muito líquido (Farronato e Gianni, 1997). Por não conseguir manter a boca fechada a criança com respiração oral pode associar o ato de alimentar à sufocação. Assim, pode ocorrer uma diminuição da quantidade de alimento ingerido, tornando
alto teor calórico o que predisporia ao excesso de peso. Modificações compensatórias no processo de mastigação e respiração podem levar a alterações nutricionais (Carvalho, 2003).
Alguns autores propõem que a obstrução nasal leva à diminuição da olfação, diminuindo por conseqüência o apetite. Olfato e paladar estão intimamente associados e o mecanismo do olfato excita os receptores do paladar, exercendo grande influência sobre este, talvez explicando o porquê de indivíduos que respiram pela boca apresentarem desvios do estado nutricional (Klein, 1987). No presente estudo, apesar de não ser observada diferença estatisticamente significante no tocante ao paladar e ao olfato entre os dois grupos, evidencia-se a importância da observação destes dois aspectos na avaliação geral do estado nutricional em diferentes populações. É relatada na literatura a relação entre estes dois aspectos em indivíduos com respiração oral em virtude da não utilização adequada das vias aéreas superiores (Ferraz, 1996), sendo freqüente a queixa de hipogeusia, ou seja, diminuição do paladar (Klein, 1987)
A avaliação miofuncional orofacial é importante nos estudos que investigam os aspectos nutricionais dos indivíduos, em especial em crianças. Observação direta das funções estomatognáticas, como a mastigação, pode revelar dificuldades no processo de alimentação, levando à conseqüências diretas no estado nutricional. Ao abrir a boca para respirar ocorre adaptações e um desequilíbrio nas estruturas e funções orofaciais. Essas alterações comprometem as funções de mastigação e deglutição, e como conseqüência leva à dificuldades no processo da alimentação.
Desse modo o crescimento global das crianças com respiração oral pode ser prejudicado, bem como o estado nutricional (Cipolla-Neto, 1988). Os resultados da presente pesquisa mostraram que as crianças no grupo de respiradores orais apresentaram maior ocorrência de mastigação ruidosa quando comparadas com as
crianças respiradoras nasais. Segundo Tomé et al. (2000), isto pode acontecer porque a cavidade oral funciona como uma via onde ocorrem as
funções de mastigar e respirar ao mesmo tempo. Por isto, para poder engolir a criança pára a mastigação, faz o estalo na boca, o ar entra e finalmente engole o alimento.
Ainda relacionado com a mastigação, outro ponto que merece destaque é a diferença estatisticamente significante da presença de escape de comida e menor possibilidade de vedamento labial entre os dois grupos pesquisados. Estas características presentes no grupo de respiradores orais podem estar associadas ao funcionamento inadequado do sistema estomatognático, em especial à hipofunção da musculatura orofaciais. A hipofunção dos lábios e bochechas pode alterar a mastigação, tornado-a ineficiente. Estes sinais presentes no respirador oral devem ser considerados pelos pesquisadores na área da nutrição.
Em respiradores orais, as más oclusões são também responsáveis pelo funcionamento inadequado das funções orofaciais, em especial a mastigação pode sofrer interferências na mordida como nos casos de mordida aberta anterior, classe II e III de Angle e na ausência de elementos dentários anteriores, bem como na presença de mordida cruzada que são responsáveis pelo padrão predominantemente unilateral de mastigação, modificando o tempo para mastigar (Freitas e Matsumoto, 2003).
O tempo de mastigação neste estudo parece não ser um dado relevante, pois a maioria das crianças nos dos dois grupos comeu o pão em mais de dois minutos, porém a ausência de dados na literatura que refiram um padrão ideal para tempo de mastigação dificulta uma análise mais aprofundada. Melo César et al. (2004) encontraram uma média de ritmo mastigatório lento variando entre 16,95 e 28,23 segundos em escolares com dentição mista, porém estes estudos não podem ser comparados com o nossos
resultados devido a especificidade dos sujeitos e as características da mastigação avaliada.
Observa-se que não houve diferença significante nos padrões de lado mastigatório entre os grupos analisados, porém a mastigação predominantemente bilateral alternada ocorreu somente em pouco mais da metade no grupo de crianças respiradoras orais. Bianchini (1998) afirma que este padrão mastigatório depende de um equilibrado crescimento e desenvolvimento craniofacial, equilíbrio oclusal, maturação neuromuscular, entre outros. O respirador oral geralmente não apresenta este equilíbrio morfológico e funcional, o que pode justificar as alterações encontradas na mastigação. Métodos que padronizem formas mais adequadas de avaliar o tempo de mastigação e a preferência do lado mastigatório devem ser propostos e validados na busca de resultados mais objetivos para avaliação e entendimento desta condição.
Embora o espelho seja um recurso que ofereça possibilidade de quantificação da saída de ar pelo nariz, não foi observado na literatura consultada, estudo que quantifique esta saída de ar. A diferença, estatisticamente significante, entre os dois grupos pesquisados é um sinal importante que demonstra a diferença da passagem de ar na via aérea superior no grupo de crianças respiradoras orais. É importante lembrar que crianças com impedimentos mecânicos nas vias aéreas superiores foram excluídas na seleção da amostra. Portanto, os aspectos funcionais do uso do nariz merecem atenção especial no atendimento interdisciplinar destas crianças.
A hipótese de que crianças com respiração oral podem desenvolver alterações no estado nutricional não foi confirmada no presente estudo, onde foi observado a predominância de indivíduos eutróficos e a ausência de diferença significante nas freqüências de crianças com baixo peso e sobrepeso entre os dois grupos. Também não foi encontrado na literatura relação direta entre a alteração no modo respiratório oral e
alterações de peso e estatura em crianças. A maioria dos trabalhos que estudam essas relações tem se preocupado em analisar a interferência do aumento do índice de massa corporal como fator de risco para a asma (Monteiro et al.; 2003.; Mai et al., 2003) ou alergia (Schacther et al., 2000). Esses estudos procuram demonstrar a obesidade como fator de risco para o desenvolvimento de asma e alergias respiratórias, pontos não avaliados em nosso trabalho.
Em contrapartida outros estudos demonstram que o tratamento da obstrução nasal por tonsilectomia e adenoidectomia em crianças respiradoras orais podem promover uma melhora considerável do desenvolvimento pôndero-estatural das crianças (Soultan et al., 1999; Di Francesco et al., 2003).
A freqüência de sobrepeso em respiradores nasais foi maior do que o valor considerado no cálculo no tamanho amostral, o que afeta as conclusões uma vez que a amostra estudada foi subestimada.
Cohen et al. (1948) observaram que algumas crianças alérgicas apresentam parada do crescimento que se manifesta inicialmente por perda de peso, e que, com a persistência dos sintomas podem ter sua estatura e maturidade óssea comprometidas. É de se esperar que crianças respiradoras orais tenham comportamento semelhante. Em relação à avaliação através do indicador antropométrico estatura/idade no presente estudo, embora não tenha havido diferença significante do ponto de vista estatístico em nossa amostra, o déficit de crescimento linear foi mais freqüente nas crianças respiradoras nasais.
As possíveis explicações para estes resultados podem estar no fato das crianças respiradoras orais não terem apresentado um quadro grave da rinite alérgica, sendo diagnosticado apenas um problema leve sem comprometimento direto com o crescimento.
Outra possibilidade seria uma melhor atenção dada a essas crianças pelas famílias no tocante quanto aos aspectos alimentares. Cohen et al. (1948) concluíram que a alergia ativa e crônica foi a causa do retardo do crescimento e que este poderia ser revertido com o controle da mesma. Este fato pode também justificar a ausência de déficit estatural em nossa amostra, tendo em vista que as crianças estudadas são acompanhadas no Ambulatório de Alergologia havendo assim um possível controle do quadro alérgico, reduzindo as conseqüências mais graves da respiração oral.
Não foram encontrados dados na literatura que falem da relação direta entre respirar pela boca e alterações no crescimento, porém, Solé et al. (1991) ao estudarem crianças alérgicas da cidade de São Paulo observaram que a doença alérgica isolada não foi a causa da baixa estatura, mas o nível socioeconômico desfavorável potencializou o retardo do crescimento, e Sant'Anna et al. (1996) observaram uma freqüência significativamente maior de baixa estatura entre os riníticos concluindo que para aquela população a rinite por si só era capaz de promover um déficit de crescimento.
Em nosso estudo não foi encontrada diferença estatisticamente significante na ingestão calórica total. No entanto, em relação aos macronutrientes, foi observado menor ingestão de carboidratos na dieta das crianças respiradoras orais com baixo peso e eutróficas e maior ingestão lipídica nas crianças respiradoras orais de baixo peso e eutróficas quando comparadas às crianças do grupo sem respiração oral.
Porém, Dualibi (2000) realizou avaliação dietética através do recordatório de 24 horas nos períodos pré e pós cirúrgico de 39 crianças respiradoras orais entre dois e 10 anos, 24 crianças com diagnóstico de hipertrofia de amígdalas e faríngea, e 15 crianças com diagnóstico de hipertrofia de adenóides. Seus resultados não mostraram diferenças estatisticamente significante em relação à ingestão calórica antes e após a cirurgia tanto
em crianças com hipertrofia de amígdalas palatinas e faríngea como de amígdala faríngea isolada .
Outras variáveis no entanto devem ser analisadas no estudo do estado nutricional infantil, em especial é preciso considerar nas crianças com alteração no modo respiratório a interferência do nível de atividade física, fator este diretamente ligados à qualidade do que é ingerido e ao gasto energético.
Carvalho (2003) lembra que o excesso e o desnivelamento entre a quantidade ingerida e as necessidades nutritivas do respirador oral geram distúrbios metabólicos sérios e acabam sendo a etiologia de um número muito grande de doenças que dificultam as atividades físicas e esportivas, complicando e dificultando a realização plena dos potenciais e dos objetivos de vida do ser humano. Este menor rendimento físico pode acontecer também porque o respirador oral tem, geralmente, uma oxigenação cerebral diminuída durante o sono, preferindo, portanto atividade que não exijam esforço físico (Marchesan, 1998).
A observação destes aspectos ressaltam a importância de um acompanhamento interdisciplinar na atenção às crianças com respiração oral. Como foi mostrado ao longo desse trabalho, a relação entre alterações no modo respiratório e modificações no estado nutricional requer avaliação de vários fatores que foram apontados na pesquisa. E isso só reforça, ainda mais, a necessidade de aprofundamento maior em cada um dos pontos tratados aqui como relevantes para investigações posteriores.
Conclusão
Com base no estudo com os dois grupos de crianças que apresentaram perfil sócio econômico semelhante, foi possível concluir :
As crianças respiradoras orais apresentam alterações na mastigação quando comparadas com as crianças respiradoras nasais;
Os responsáveis das crianças respiradoras orais referiram maior ocorrência de ronco e presença de saliva no travesseiro durante o sono quando comparadas aos dados colhidos com os responsáveis das crianças respiradoras nasais;
Não foram encontrados dados consistentes que apontem a associação entre a respiração oral e o estado nutricional;
Houve diminuição da ingestão de carboidratos e aumento da ingestão de lipídeos em crianças respiradoras orais com baixo peso e eutróficas quando comparadas às crianças respiradoras nasais com o mesmo estado nutricional.