Neuroblastome surrénalien:

Au terme de l’évaluation clinique, biologique et d’imagerie, le diagnostic de neuroblastome est fortement suspecté et l’évaluation de la dissémination de la maladie faite. Cependant, la certitude diagnostique repose sur l’analyse anatomopathologique de la tumeur. En outre, l’analyse génétique permettra d’identifier des facteurs pronostiques indispensables á une prise en charge thérapeutique adéquate.

Si la tumeur est localisée et facilement opérable, ces analyses seront pratiquées sur la pièce opératoire, en revanche, si la tumeur est métastatique ou inopérable, le matériel tumoral sera prélevé au niveau de la tumeur primitive ou des métastases par la technique la moins invasive possible selon la localisation avant chimiothérapie.

L’étude pathologique a pour premier objectif le diagnostic de neuroblastome qui repose sur l’analyse morphologique de la tumeur.

Les critères morphologiques ont été standardisés dans une classification INPC (International Neuroblastoma Pathologic classification) largement inspirée de la classification de Shimada, qui identifie quatre grandes catégories de tumeurs neuroblastiques, chacune divisée en sous-types [64] (figure 26):

 Neuroblastome avec un stroma pauvre, des sous-types sont identifiés, des tumeurs indifférenciées, peu différenciées ou différenciantes.

 Ganglioneuroblastome mixte, avec stroma riche et une composante neuroblastique en multiples foyers microscopiques.

 Ganglioneuroblastome nodulaire, tumeurs composite avec des zones á stroma pauvre et des zones á stroma riche.

 Ganglioneurome á stroma schwannien predominant.

Figure 26: Classification histologique des tumeurs neuroblastiques.

(Adapté de Douc-Rasy et al., 2004).

Dans ces définitions, le terme « ganglion » correspond á une composante schwannienne de type ganglioneuromateux, cellules de Schwann associées á des cellules ganglionnaires matures ou maturantes. Ces cellules sont associées á des

cellules neuroblastiques clairement identifiées agencées soit en de multiples foyers microscopiques (sous types mélangé), soit en nodules individualisés (sous-type nodulaire).

S’ajoutent á la classification morphologique des éléments intervenant dans l’histopronostic. L’index mitotique et caryopycnotique (mitosis and karyorrhexis index (MIKI)) est divisé en index bas inférieur á 2 %, intermédiaire de 2 á 4 %, et élevé s’il est supérieur á 4 %.L’existence de calcification est également notée.

Dans la classification INPC, l’analyse des éléments histopronostiques conduit á différencier deux groupes « favorable » et « défavorable » indépendamment de l’âge de l’enfant. [65]

Figure 27 : Classification histologique « INPC » (International Neurobalstoma Patholagic

B. Phéochromocytome :

Pour le phéochromocytome, il est rarement malin chez l’enfant.Le diagnostic anatomo-pathologique de malignité est plus difficile à établir et il est controversé en l’absence de localisation secondaire. Un score appelé PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score), basé sur des critères histologiques a été proposé: atypies nucléaires (1), > 2 mitoses/10 HPF (2), mitoses atypiques (2), cellularité (2), monotonie cellulaire (2), architecture diffuse (2), nécrose (2), invasion vasculaire (1), invasion capsulaire (1), envahissement extra-surrénalien (1). Mais, il peut être discordant avec d’autres critères immuno-histochimiques et il n’est pas recommandé en pratique courante. [66]

C. Corticosurrénalome :

Lorsqu’une tumeur corticosurrénalienne est localement invasive et/ou métastatique, le diagnostic de carcinome corticosurrénalien est aisé. La difficulté diagnostique survient quand elle est intrasurrénalienne, ce qui est régulièrement le cas dans les formes pédiatriques. [67,68]

Or, à l’instar d’autres tumeurs endocrines, le diagnostic microscopique de la malignité peut parfois ne pas être posé avec certitude dans les tumeurs de la corticosurrénale. En effet, certains critères de malignité peuvent être absents, voire s’observer aussi dans des tumeurs d’évolution bénigne. C’est ainsi que plusieurs systèmes multiparamétriques ont été développés et le plus largement utilisé est celui proposé par Weiss et al.

Celui-ci repose sur neuf critères microscopiques et la somme des critères présents définit un score allant de 0 à 9 qui sont : un grade nucléaire élevé, un

nombre de mitoses élevé, des mitoses anormales, une nécrose tumorale, une architecture diffuse, < 25 % de cellules claires, un franchissement capsulaire, une invasion sinusoïdale et une invasion veineuse (1 point par item).

La présence d’au moins trois critères est en faveur de la malignité [69]. D’autres systèmes diagnostiques ont été décrits mais, même si le système de Weiss présente quelques imperfections, il reste le plus employé de part sa simplicité. [70]

Dans notre étude, le score de Weiss chez un malade était à 3 alors que l’autre était á 5, le dernier malade a été perdu de vue avant l’acte chirurgicale.

Figure 28: A à C) Tumeur corticosurénalienne microscopiquement maligne. A) Plages de

cellules tumorales avec atypies marquées (monstruosités nucléaires, multinucléations) (HES×100). B) Tumeur d’architecture trabéculaire avec foyer de nécrose tumorale confluente

à gauche (HES×100). C) Envahissement tumoral des vaisseaux de la capsule surrénalienne (HES×25). D) Extension tumorale dans le tissu adipeux périsurrénalien (HES×25).

Cependant, contrairement aux tumeurs de l’adulte, les différents systèmes multiparamétriques proposés ne permettent pas de prédire le pronostic des tumeurs pédiatriques [71,72]. En effet, plusieurs études ont rapporté des tumeurs n’ayant pas récidivé, bien que cette notion ne prouve pas leur bénignité.

Quelques équipes ont, néanmoins, tenté d’identifier des arguments microscopiques prédictifs du pronostic des tumeurs pédiatriques. Ainsi, Bugg et

al. Montraient que la prise en compte de certains critères de Weiss (index

mitotique, nécrose confluente, mitose atypique et atypies nucléaires) permettait de classer correctement 11/11 adénomes et 29/43 carcinomes.

Ils individualisaient par la suite des tumeurs malignes de bas grade (mitoses≤20/50 champs à fort grandissement) et de haut grade (mitoses>20/50 champs).

Plus récemment, Wieneke et al. déterminaient qu’une tumeur supérieure à 10,5 cm ou supérieure à 400 g, localement invasive (invasion du tissu périsurrénalien, des organes adjacents, de la veine cave) ainsi que la présence de critères histologiques telles qu’une nécrose confluente, des atypies nucléaires marquées, un compte mitotique élevé (>15/20 champs), une invasion veineuse et une invasion capsulaire étaient des éléments prédictifs de la malignité ; seuls l’invasion de la veine cave, la nécrose et un compte mitotique élevé conservaient une valeur pronostique indépendante en analyse multivariée. Cependant, ils ne parvenaient pas à déterminer une combinaison de critères permettant de distinguer de façon fiable les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. [68]

De façon analogue, alors que chez l’adulte, l’évaluation de l’expression immunohistochimique de marqueurs tels que le Ki-67, l’insulin-like growth

tumeurs pédiatriques leur apport diagnostique n’est pas démontré [44,73]. Au travers des différentes études, ce sont finalement la taille, le poids tumoral qui apparaissent comme les éléments les plus fiables pour le diagnostic de malignité mais avec toutefois des seuils variables selon les études allant pour le poids tumoral de 100 à 500 g. [72,74]