Evolution-Pronostic :

A. Neuroblastome surrénalien :

En général, 2 critères simples permettent d’évaluer le pronostic d’un neuroblastome :

Le stade d’extension tumorale (Classification INSS) et l’âge de l’enfant au moment du diagnostic.

La moitié des cas de neuroblastomes surviennent sous forme métastatique chez des enfants de plus d’un an et sont de très mauvais pronostic, alors que les stades 1, 2 et 4S ont une survie à long terme qui dépasse 80% quelque soit l’âge.

[30]

Le critère d’âge est controversé. Jusqu’à récemment la limite d’âge considérée était de 12 mois. Actuellement, cette limite est revue à la hausse avec un « cut off » de 18 mois. [76, 163]

Les facteurs pronostiques actuels sont: l’histologie, l’âge (« cut off » de 18 mois), les signes cliniques, l’opérabilité, le stade, le statut MYCN et le profil

génomique.

Il existe une chute importante de la survie chez les patients âgés de plus de 18 mois.

L’âge représente un facteur pronostique majeur chez les enfants atteints de neuroblastome de stade 4 sans amplification de l’oncogène MYCN.

Les enfants de moins d’un an au diagnostic sans amplification de cet oncogène ont un bon pronostic avec des doses de chimiothérapie plus modérées.

L’EFS à 3 ans est de 93 +/- 4% versus 10 +/- 7 % pour les patients présentant une amplification MYCN.

Tableau 12: Fréquence des différentes formes de NB selon l’âge au diagnostic et le

stade tumoral d’après« Prognosis of neuroblastoma in childhood. Methods of assessment and clinical use » de Perel Y. [80]

Tableau 13: Taux de survie sans événement à long terme dans les différentes formes de

neuroblastome définies selon l’âge au moment du diagnostic et le stade d’extension tumorale.

[83]

Nous avons évoqué précédemment les différents marqueurs biologiques dosés lors du diagnostic de neuroblastome. Tous ne sont pas utilisés en routine, de plus ils ne sont pas considérés comme de signification suffisamment indépendante, fiable et reproductible pour pouvoir être utilisés dans la stratification pronostique. [82]

Parmi ces différents paramètres on distingue :

-la ferritine, qui serait liée à une extension locorégionale ou métastatique. [75]

-le diganglioside GD2 serait un marqueur de la progression tumorale du neuroblastome.

-le taux de LDH au moment du diagnostic pourrait être corrélé avec le volume tumoral et/ou son renouvellement rapide (un taux élevé de LDH est associé de façon significative à une survie inférieure en particulier chez l’enfant de moins d’un an, et à une amplification de l’oncogène MYCN).

-le rapport VMA/HVA inférieur à 1 est un facteur de mauvais pronostic. -la ploïdie peut être utile pour distinguer les bons et les mauvais

répondeurs à la .chimiothérapie chez les patients de moins de 2 ans, l’hyperploïdie est souvent associée à un meilleur pronostic que la diploïdie. [163]

-Les lésions osseuses détectées sur des radiographies du squelette sont un très bon indicateur de mauvais pronostic avec une EFS (Taux de survie sans événement) à 27,2% comparée à 90% pour les enfants n’en présentant pas. Les localisations osseuses sont de mauvais pronostic d’autant plus si elles sont associées avec une amplification de l’oncogène MYCN. [164]

En pratique le pronostic des neuroblastomes est déterminé par : -le stade d’extension de la maladie (selon la classification INSS). -l’âge au moment du diagnostic. [165]

Le LDH a une valeur pronostique plus importante pour les neuroblastomes localisés.

Il existe ainsi plusieurs « profils » différents de neuroblastome: [166]

 les neuroblastomes de pronostic très favorable : (chances de guérison supérieures à 80%) comprennent les neuroblastomes de stades 1, 2 ou 4s sans amplification de l’oncogène MYCN.

 les neuroblastomes de pronostic très sévère :(chances de guérison inférieures à 30 %) comprennent : tous les neuroblastomes de stade 4 survenant après l’âge d’un an, quelles que soient leurs caractéristiques biologiques, l’immense majorité des neuroblastomes avec amplification de l’oncogène MYCN, qu’ils soient de stade 3 [164] ou de stade 4 avant un an. [163,164]

 les neuroblastomes de pronostic intermédiaire (chances de guérison de 60 à 80 %) comprennent :

 les neuroblastomes de stade 4 avant l’âge d’un an (sans amplification de l’oncogène MYCN).

 les neuroblastomes de stade 3 (sans amplification de l’oncogène MYCN).

B. Phéochromocytome :

L’évolution du phéochromocytome non traité est toujours grave, souvent mortelle, d’où la nécessité d’une prise en charge chirurgicale précoce qui reste le seul moyen thérapeutique susceptible de stopper les processus lésionnels dus à l’imprégnation par les catécholamines.

Quant aux phéochromocytomes opérés, à court terme, leur pronostic est aujourd’hui très bon dans la majorité des cas, la mortalité péri opératoire ayant énormément diminué [90]. Les difficultés sont surtout liées au diagnostic des récidives [90]; en effet, une récidive peut survenir de nombreuses années après le diagnostic initial, les écarts allant de 1 à plus de 20 ans chez les adultes. [90]

Il convient donc de surveiller ces enfants tous les ans, à la recherche de symptômes, par un examen clinique et une prise de la pression artérielle. [90]

L’évolution chez nos patients après un recul entre neuf mois et 7 ans est marquée par une rémission complète.

C. Corticosurrénalome:

Les caractéristiques histopathologiques des corticosurrénalomede l’enfant ne permettent pas seules d’en préciser le pronostic. [167]

Les facteurs pronostiques les plus pertinents sont essentiellement cliniques et à un moindre degré biologiques, et ont été mis en évidence suite à l’analyse de plusieurs séries de patients. Dans leur série rétrospective de 88 enfants, Wieneke

et al. ont montré qu’une taille tumorale supérieure à 10,5 cm, une masse

supérieure à 400 g, un envahissement des tissus mous adjacents ou de la veine cave, et la présence de critères histologiques de malignité (nécrose, atypies, augmentation de l’activité mitotique) étaient prédictifs de malignité et associés à un mauvais pronostic. [168]

Dans la série reprenant les 254 patients enregistrés dans l’IPACTR, les facteurs de bon pronostic étaient un âge inférieur à trois ans au moment du diagnostic, une tumeur de moins de 200 g, la présence de signes de virilisation et

la possibilité d’une exérèse chirurgicale complète avec normalisation postopératoire des dosages hormonaux. [67]

Le taux de survie globale à cinq ans des enfants ayant un corticosurrénalome varie de 54 à 74 % selon les séries. Les données de l’IPACTR concluent à une survie sans évènement à cinq ans supérieure à 90 % pour les stades I, environ 40 % pour les stades II et environ 20 % pour les stades III et IV.