Echographie abdominale :

C’est l’examen de première intention, anodin et répétable. Toutefois il nécessite un radiologue bien entrainé et connaissant les tumeurs surrénaliennes.

En cas de neuroblastome surrénalien, une masse rétropéritonéale extrarénale est mise en évidence. Le rein homolatéral est un repère essentiel de l’examen ; il apparait refoulé ; mais, le plus souvent, ses contours sont préservés. L’échostructure du neuroblastome est souvent caractéristique tissulaire et parsemée de fines calcifications lui donnant un aspect « peigné ».

Il y a peu de plages de nécrose (contrairement á ce qui est observé en cas de tumeur de Wilms, principal diagnostic différentiel).Le doppler couleur peut aider au repérage vasculaire. Le neuroblastome a en effet tendance á englober en son sein les vaisseaux rénaux. Certains neuroblastomes sont parfois á la source d’une atrophie rénale ischémique [52]. L’échographie inclut des mesures précises de lésions, cherche des adénopathies satellites, des lésions hépatiques.

En matière de phéochromocytome, l’échographie est un examen de « débrouillage » qui permet de préciser l’existence ou non d’une masse surrénalienne.

Figure 21: Échographie abdominale objectivant un processus lésionnel d’échostructure

tissulaire hétérogène de la loge surrénalienne droite mesurant 66/43 mm.

En cas de corticosurrénalome, l’échographie est l'examen de première intention, même si la visualisation d'une tumeur de petite taille n'est pas toujours possible.L’extensionpar contiguïté est difficile à établir. Par contre l’extension vasculaire et la dissémination hépatique sont plus aisément reconnues. [53]

Pour les kystes surrénaliens l’échographie est un excellent examen de dépistage ou de confirmation de la nature liquidienne d’une lésion découverte en scannographie. Elle est peu contributive en cas de remaniements hémorragiques et les petits kystes sont souvent inapparents. La topographie surrénalienne de volumineuses lésions peut être difficile à préciser. [29, 33]

3. TDM :

Actuellement, la tomodensitométrie représente l’examen de référence en matière d’imagerie de la surrénale. Elle doit être réalisée dans des délais brefs après l’échographie en cas de suspicion d’une tumeur surrénalienne.

Elle permet de repérer la tumeur et d’en préciser la nature surrénalienne et son extension, ainsi que la présence éventuelle d'un thrombus vasculaire.

Son but essentiel en cas de neuroblastome surrénalien est d’apprécier l’opérabilité de l’enfant. La lecture de l’examen est « chirurgicale ».

On précise:

- la taille de la masse dans les trois plans rapportée á la taille de l’enfant - son extension. On considère qu’un neuroblastome « dépasse la ligne

médiane » quand il franchit la tangente au bord vertébral controlatéral - d’éventuelles adénopathies régionales

- l’existence d’une nécrose superficielle (risque de rupture)

- sa situation et son épicentre, en tenant d’anticiper les effets d’une chimiothérapie, la masse ayant tendance á se replier sur point d’origine.

- l’absence de composante endothoracique

- les rapports aux reins, au foie, au pancréas, au pédicule hépatique, aux gros vaisseaux du rétropéritoine et aux principales collatérales de l’aorte.

L’envahissement est jugé sur la présence ou l’absence d’un liseré graisseux entre organe et tumeur.

Le scanner abdominal en cas de phéochromocytome est actuellement la méthode de référence. Il peut détecter des tumeurs de 0,5 cm de diamètre

[54,55].

Le phéochromocytome apparait généralement comme une tumeur bien circonscrite, marquée par une forte prise de contraste d’aspect inhomogène. En raison de la présence de zones de nécrose.

Figure 22 : TDM abdominale objectivant le processus tumoral sus-rénal droit arrondi, d’un

diamètre de 4,6 mm avec une paroi épaisse régulière et un centre hypodense de nécrose, il arrive au contact de la veine cave inférieure.

La TDM abdominal sans et avec injection de produit de contraste permet de préciser au mieux les mensurations tumorales en cas de corticosurrénalome, et de visualiser les contacts anatomiques avec les organes de voisinage et les vaisseaux.

Ces éléments sont particulièrement importants pour juger l’opérabilité de la tumeur et guider au mieux le chirurgien lors de la résection tumorale, pierre angulaire du traitement des corticosurrénalome.

Il est notamment utile de préciser l’existence éventuelle d’un envahissement de la veine cave inférieure, et de mesurer le cas échéant, la taille et l’extension du thrombus.

Parfois, en cas de doute, l’étude des vaisseaux peut être complétée par la réalisation d’une échographie avec doppler. Des métastases hépatiques doivent également être recherchées.

Figure 23 : TDM abdominale montrant une tumeur surrénalienne droite

En cas de kyste surrénalien, la sensibilité du TDM est remarquable mais sa spécificité est relativement limitée. En l’absence de signe de dissémination patent, un volume tumoral important (diamètre > 6 cm) est en effet le principal élément de présomption en faveur d’une néoplasie maligne. Les kystes simples ont un aspect hypodense caractéristique mais les formes compliquées ou atypiques sont difficiles à distinguer des tumeurs nécrosées [36,42].

Seulement un malade qui a bénéficié d’une échographie et une TDM, l’autre patient vue l’aggravation de l’état général et le syndrome fébrile à 39,2°, et l'existence d’une masse rénitente de l'hypochondre droit, font opter pour une intervention dès le 2 éme jour de l'admission, sans autres examens immunologiques ou morphologiques.

4. IRM :

L’IRM n’est pas systématique en cas de neuroblastome á point de départ surrénalien car l’extension en « sablier» á l’espace épidural est rare. Elle est néanmoins pratiquée après la TDM au moindre doute sur la une telle extension.

Elle a été réalisée chez seulement 3 de nos malades à cause de son coût élevé.

En cas de phéochromocytome, l’IRM apporte non seulement un élément localisateur mais peut également apporter des arguments en faveur du phéochromocytome : l’hypersignal en T2 rapporté au signal hépatique n’est pas rigoureusement.

L’IRM apprécie mieux que la TDM l’envahissement local et un éventuel envahissement de la veine cave inférieure en matière de corticosurrénalome.

Les kystes se caractérisent par un signal homogène, hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2. L’interprétation des très fréquents signaux intermédiaires est par contre délicate. [32, 33, 37]