Nerveuses : c’est le nerf cubital qui est le plus exposé, les lésions

nerveuses initiales sont le plus souvent liées à un étirement ou une compression et il est exceptionnel qu’elles soient liées à une rupture nerveuse.

Il faut rechercher donc les signes ischémiques distaux comme la perte de chaleur cutanée, cyanose, paresthésie…

VII) LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

1-Le traitement médical :

Dans tout les cas :

-Antalgique et AINS (paracétamol, ibuprofène).

-Antibiotiques (flucloxacilline) pour les fractures ouvertes.

2-Le traitement orthopédique :

Le traitement de cette fracture demeure un sujet à controverse pour la plupart des auteurs (25), (27), (29), (30), (31).

a- La réduction :

L’analyse radiologique précise précède toute tentative de réduction.

Une telle manœuvre (technique de manipulation de Roberts) est exécutée sous la sédation et implique de placer un effort de valgus sur le coude avec l’avant bras en supination et en mettant simultanément le poignet et les doigts en dorsiflexion pour placer les muscles fléchisseurs de l'avant-bras sur le bout droit.

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Si utilisée, cette manœuvre est habituellement exécutée dans la salle d'opération sous anesthésie générale. Des techniques de distension ont également été décrites pour aider à faciliter la réduction fermée de l'épicondyle médial incarcéré ou de luxation associée. (43)

Ces manœuvres d’extension et d’accentuation du valgus sont suivis d’une immobilisation.

b-L’immobilisation :

Son principe est d’immobiliser le coude afin d’empêcher tout mouvement d’extension ou de flexion et les contraintes en rotation.

Elle est obtenue par plâtre brachio-antébrachiopalmaire avec un coude en flexion à 90°et un avant-bras en pronation pendant une durée

allant de trois à six semaines (26), (28), (30), (31).

Les exercices par des mouvements actifs doux peuvent être commencés dans un délai de 1 semaine après l’ablation du plâtre. (43)

Le traitement orthopédique donne de meilleurs résultats sur le plan fonctionnel malgré le risque élevé de consolidation fibreuse et de pseudarthrose, souvent asymptomatique. (43)

c-historique (43)

En 1818, Granger a rapporté la première description claire d'une fracture de l’épicondyle médial. Granger a décrit une fracture qui a été guéri rapidement et a laissé peu de déficit fonctionnel. Au début des années 1900, plusieurs auteurs ont identifié que cette fracture a été souvent associée à la luxation du coude et que le fragment fracturé pourrait être incarcéré dans l’articulation.

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En 1950, Smith a trouvé plusieurs complications précédemment attribuées aux fractures de l'épicondyle médial.

Smith a démenti le fait que les fractures de l'épicondyle médial ont été compliquées de perturbation de croissance, de flexion faible du coude, ou de dysfonctionnement du nerf ulnaire.

Il a conclu que les fractures de l'épicondyle médial étaient relativement bénignes et n'ont pas été associées à un déficit fonctionnel significatif.

Farsetti et autres auteurs ont confirmé la conclusion de Smith même avec une fracture déplacée de 5-15 millimètres, aucune différence significative n'a été trouvée entre celles traitées chirurgicalement et celles traitées orthopédiquement.

d-Indications :

Les fractures de l’épicondyle médial chez les enfants sont, heureusement, l'un des traumatismes pédiatriques les plus bénins du coude. Cependant, le chirurgien doit considérer plusieurs questions importantes afin de mettre en place une prise en charge adéquate et éviter les complications.

À la différence de beaucoup de fractures du coude, la fracture de l’épicondyle médial n’implique pas la surface articulaire ou le cartilage de croissance. (39)

La limitation de la mobilité du coude est d’autant plus importante qu’il s’agit d’une incarcération intra-articulaire de l’épicondyle médial (21,22). Selon Mac Cance (26), la recherche de la stabilité frontale du coude demeure un temps essentiel de l’examen clinique. Cette stabilité dépend du faisceau postérieur et surtout du faisceau antérieur du ligament latéral interne du coude (29).

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L'épicondyle médial est une structure postéro-médiale qui sert d'attache à la masse du muscle fléchisseur pronateur aussi bien que le complexe ligamenteux collatéral médial.

Les radiographies devraient être étudiées pour mettre en évidence un fragment incarcéré de l'épicondyle médial dans l’articulation. Bien que des fragments incarcérés puissent de temps en temps être désenclavés pendant le traitement orthopédique, le traitement chirurgical peut être parfois nécessaire.

L'examen physique devrait également inclure un examen neurologique soigneux, en particulier du nerf ulnaire et du nerf médian. Toute anomalie de la sensibilité ou de la motricité devrait être notée dans l'évaluation initiale. (39)

Pour des fractures non déplacées ou avec déplacement minime, le traitement orthopédique est le traitement de choix.

Plus de polémique existe pour le déplacement de 5-15 millimètres.

Dans beaucoup d'études, y compris des rapports de suivi à long terme, les patients soignés orthopédiquement ont eu des résultats semblables à ceux des patients soignés chirurgicalement, même pour les fractures déplacés plus de 5 millimètres. (43)

L'incarcération intra-articulaire de l'épicondyle médial avec luxation du coude est un événement rare chez les enfants et il est considéré comme une indication vraie pour la chirurgie. Nous recommandons une tentative simple de réduction avec manipulation douce pour les fragments incarcérés afin d’éviter le traumatisme chirurgical. La chirurgie devrait être exécutée seulement dans les cas de l'échec de cette manipulation. (41), (42)

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e-Résultats et pronostic (43)

Les enfants âgés moins de 5ans ont souvent des fractures non déplacées avec de bons résultats.

Tandis que les enfants plus âgés tendent à avoir des fractures plus sévèrement déplacées. De bons résultats sont obtenus pour les patients qui ont eu la réduction et la fixation de leurs fractures rapidement.

Pour les patients vus tardivement la réduction et l'immobilisation appropriée sont nécessaires pour réaliser des résultats satisfaisants ; cependant, la préservation de la mobilité du coude dépend de reconstituer le rapport confortable entre l'humérus et le cubitus dans tout l'arc du mouvement.

La plupart des fractures de l’épicondyle médial ont été traitées orthopédiquement avec de bons résultats fonctionnels à long terme. (8.10.13).

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Fig. 2. Fracture de l’épicondyle médial stade IV (a, b) traitée orthopédiquement avec très bon résultat radiologique (c, d) et fonctionnel à six ans de recul.

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d-Futurs et polémiques : (8,10,13)

Quelques auteurs préconisent la transposition courante de nerf ulnaire, alors que d'autres pensent qu’il peut être inutile à moins que le nerf ulnaire ait été blessé.

La polémique existe concernant la prise en charge d’une fracture traitée tardivement.

La formation du tissu fibreux peut effacer l'emplacement de la fracture produisant un cal vicieux qui rend la dissection et la réduction moins précise. Le diagnostic erroné ou le traitement tôt insatisfaisant augmente le risque de complications telles que la raideur articulaire et les cals vicieux.

De bons résultats ont été rapportés avec le traitement orthopédique de la fracture déplacée de l'épicondyle médial. (43)

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Image 5 : photographie montrant la pleine extension du coude sans tout défaut de forme du coude.

Tant que le chirurgien comprend l'anatomie et les lésions associées, et choisit un traitement qui permet la mobilité du coude tôt, les fractures de l'épicondyle médial seront l'un des moindres traumatismes du coude que rencontraient les chirurgiens chez les enfants. (39)

3-Le traitement chirurgical :

- les indications pour la chirurgie : (29), (34),

- fragment déplacé incarcéré dans l’articulation qui empêche la réduction.

- le déplacement plus de 5 millimètres avec un coude instable. - présence de la neuropathie ulnaire.

- instabilité de valgus.

Cette intervention consiste à une réduction anatomique et fixation du fragment épi condylien médial détaché.

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Le choix du moyen de fixation dépend de la taille de l’épicondyle médial et de l’âge de l’enfant(32), (33).

Ainsi, en cas de petit fragment, la méthode la plus utilisée est l’excision de l’épicondyle médial avec réinsertion musculaire et réparation du ligament latéral interne(24), (28).

Lorsque la taille du fragment le permet, la fixation interne peut se faire de différentes manières: soit le plus souvent par deux broches de Kirshner divergentes(25), (30), (31), soit grâce à un clou de palmer chez le grand enfant ou un clou biorésorbable SRPGA de 3,2mm ou de 2mm ou SRPLLA(32), soit par suture du périoste, suivie immédiatement d’un plâtre pour éviter le déplacement secondaire(29).

L’ablation du matériel d’ostéosynthèse doit se faire après quatre à six semaines(29). Actuellement, partio et al(32) pensent que l’utilisation d’un matériel bio résorbables donne de meilleurs résultats tout en évitant à l’enfant une deuxième intervention pour l’ablation du matériel.

En ce qui concerne le nerf ulnaire, la plupart des auteurs réservent sa neurolyse ou sa transposition antérieure aux cas où il y a des signes d’atteinte du nerf(30), (32). Pimpalnerkar et al (34) proposent une neurolyse après la réduction et la fixation interne du fragment épitrochléen afin d’éviter toute

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complication neurologique. L’immobilisation plâtrée brachi antébrachiopalmaire en postopératoire est la règle pendant trois à six semaines(28), (30).

Si pour les fractures peu ou pas déplacées classées stade I, le traitement orthopédique semble indiscutable, une grande controverse persiste pour les fractures dont le déplacement excès de 5mm(25), (27).

D’autres écoles sont pour le traitement chirurgical surtout avec du matériel d’ostéosynthèse biorésorbable. Il leur a permis une bonne reposition anatomique du fragment épitrochléen, une meilleure consolidation osseuse et des résultats fonctionnels comparables au traitement orthopédique(27), (29), (31).

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Fig. 4. Un garçon de 15 ans qui présente une fracture de l’épicondyle médial avec luxation du coude.

(a)Radiographie de profil montrant le fragment épicondylien médial (flèche). (b) Vue de face montrant le fragment épicondylien médial (flèche).

(c) Radiographie après réduction fermée.

(d) La réduction ouverte et la fixation interne ont été effectuées. (e) Vue latérale postopératoire.S

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VIII) COMPLICATIONS ET SÉQUELLES :

Favorisée par la réduction insuffisante et le déplacement secondaire, la pseudarthrose est diagnostiquée après trois mois d’évolution et demeure le plus souvent asymptomatique (27), (36), (37).

À long terme, La limitation de mobilité du coude survient surtout après traitement chirurgical et intéresse essentiellement les mouvements d’extension pour la plupart des auteurs(25), (27).

Par ailleurs, La désaxation du coude est une complication peu fréquente et rarement gênante. Elle est le plus souvent secondaire à une pseudarthrose compliquant un traitement chirurgical. La déviation en valgus est plus fréquente que le varus, et comporte le risque d’élongation chronique du nerf ulnaire.

La saillie de l’épitrochlée complique 30 à 50% des fractures de l’épicondyle médial. Sensible et douloureuse lorsqu’elle fait suite à la chirurgie, elle peut être asymptomatique dans la majorité des cas traités orthopédiquement. Enfin, la paralysie ulnaire tardive peut être due à une élongation du tronc nerveux en rapport avec un cubitus valgus évolutif avec la croissance. Parfois, elle correspond à une contusion chronique dans la gouttière épitrochléo-olécranienne secondaire à une pseudarthrose déplacée.

VIII) CONCLUSION :

La fracture de l’épicondyle médiale est un traumatisme bénin dont le pronostic dépend de l’âge de l’enfant, de la précocité du diagnostic et de la qualité de prise en charge. Quelque soit le degré de déplacement, nous

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recommandons le traitement orthopédique comme garant d’un bon résultat aussi bien fonctionnel que morphologique.

La chirurgie doit être réservée au traitement des complications de ces fractures et en cas d’échec de la réduction orthopédique.

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