Les moyens diagnostiques

Les maladies péri-implantaires peuvent être aiguës ou chroniques, localisées ou généralisées. Elles ne concernent que les implants mis en fonction (porteurs de prothèse), ostéo-intégrés et dont les tissus durs et mous environnants sont parfaitement cicatrisés : on parle donc de complication secondaire. Les moyens diagnostiques pour évaluer l’état de santé des tissus péri-implantaires sont similaires à ceux employés en parodontie. Ils comprennent les examens cliniques, radiographiques et microbiologiques et permettent d’évaluer l’étendue de la lésion, son évolutivité et le type de destruction osseuse afin d’adopter la thérapeutique la plus appropriée.

2.1.2.1 Les examens cliniques

Les examens cliniques comprennent l’observation des tissus mous péri-implantaires, le sondage, et la recherche d’une mobilité.

 L’observation des tissus mous

L’aspect des muqueuses péri-implantaires reflète leur état de santé. En effet un état inflammatoire se caractérise par une rougeur, un œdème, une sensibilité au contact voir un saignement au brossage. Ces symptômes sont le signe d’une mucosite. La présence d’une suppuration au niveau d’un implant laisse suspecter la présence d’une poche profonde et d’une perte osseuse importante : synonyme de péri-implantite. Des examens plus approfondis doivent alors être entrepris (Royer, 2013).

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 Le sondage

L’utilisation d’une sonde parodontale est essentielle pour établir un diagnostic. Elle permet en effet de mesurer la profondeur de poche autour de l’implant, de donner le niveau d’attache et de montrer les effets du sondage sur le saignement et la suppuration.

Figure 89 : l'utilisation d'une sonde graduée autour d'un implant permet de mesurer la profondeur de poche.

Le praticien peut utiliser une sonde métallique classique, mais il est préférable d’utiliser une sonde en plastique flexible qui pourra s’insinuer le long de l’implant sans l’endommager. Il est important de savoir que la résistance au sondage autour d’un implant est plus faible qu’autour d’une dent naturelle. Ceci est du à la nature des tissus mous péri-implantaires, à l’absence des fibres de Sharpey autour d’un implant et à la disposition circulaire et dans l’axe longitudinal de l’implant des fibres du tissu conjonctif. C’est pourquoi il est recommandé d’effectuer un sondage le plus doux possible autour d’un implant (force inférieure à 0,25N) (Lang et coll, 2011). En cas de péri-implantite, la sonde pénètre le tissu conjonctif pour s’approcher de la crête osseuse. En théorie, un sondage doit systématiquement être réalisé lors de la pose de la suprastructure prothétique afin de servir de référence lors des examens ultérieurs et détecter l’évolution de la maladie. Ce sondage dans l’idéal est réalisé une fois par an. Une augmentation dans le temps de la profondeur de poche au sondage est un signe de perte osseuse (Giovannoli et coll, 2012).

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Figure 90 : utilisation d'une sonde métallique pour mesurer la profondeur de poche ou d'une sonde en plastique, plus flexible, facilitant ainsi le sondage.

 Le saignement au sondage

Le saignement au sondage est un paramètre essentiel pour détecter une maladie péri-implantaire puisqu’on retrouve un saignement dans 67% des cas de mucosite et dans 91% des cas de péri-implantite (Lang et coll, 1994). A l’inverse, l’absence de saignement au sondage reflète une stabilité des tissus péri-implantaires. Attention cependant à l’effet vasoconstricteur de la nicotine, qui peut créer des faux-négatifs par absence de saignement au sondage.

Figure 91 : le saignement au sondage signale la présence d'une inflammation. C'est un indicateur de progression de la maladie péri-implantaire.

 La mobilité

Une mobilité de la suprastructure prothétique ne signifie pas que l’implant est perdu. Dans ce cas, il est nécessaire de déposer la prothèse et ses composants et de vérifier si l’implant est mobile. On retrouve une mobilité implantaire dans les cas les plus avancés de péri-implantites.

91 2.1.2.2 Les examens radiologiques

 Pourquoi ?

La formation d’une lésion osseuse en forme de cratère autour d’un implant après sa mise en fonction est caractéristique d’une péri-implantite. Seuls des clichés radiographiques réalisés périodiquement permettent de visualiser la présence d’une lésion, sa morphologie, son évolution dans le temps. Il est donc essentiel de réaliser une radiographie le jour de la mise en fonction de l’implant. Cette radiographie initiale servira de référence aux suivantes effectuées lors des visites de contrôle. Le praticien pourra alors comparer les clichés de contrôle à la radiographie initiale afin de détecter une éventuelle perte osseuse.

Figure 92 : radiographies prises au stade de la mise en fonction et 2 ans plus tard: la même angulation lors de la prise du cliché permet d'évaluer la progression de la perte osseuse autour de l'implant.

 Comment ?

La radiographie rétro-alvéolaire prise avec un angulateur est l’examen idéal pour évaluer la stabilité du niveau osseux péri-implantaire, visualiser un défaut de connexion entre les différents éléments prothétiques ou un excès de ciment de scellement.

Figure 93 : l'utilisation d'un angulateur assure la reproductibilité du cliché radiographique et permet de mieux comparer l'évolution d'une lésion.

92 La radiographie panoramique est utilisée dans le cas d’implants multiples pour vérifier l’ostéo-intégration, mais elle ne permet pas d’objectiver correctement une péri-implantite. Un examen 3D «Cone Beam » peut être réalisé dans certains cas pour évaluer la situation en 3 dimensions.

Ainsi, tous ces examens radiographiques associés aux examens cliniques précédents permettent au praticien d’évaluer le degré d’atteinte osseuse et de définir le nombre de murs osseux restants, à savoir que la radiographie seule ne permet pas de définir la morphologie du défaut osseux. Ces informations sont indispensables pour choisir le traitement le plus adapté à la lésion péri-implantaire. Il est néanmoins important de savoir qu’une perte osseuse crestale variant de 1,5mm la première année à 0,2mm les années suivantes est normale et compatible avec les critères de succès (Albrektsson et coll, 1994).

2.1.2.3 Les examens microbiologiques

Les examens microbiologiques sont complémentaires des examens cliniques et radiographiques dans la mesure où ils permettent d’évaluer la pathogénicité de la flore autour des implants. Certains cabinets sont équipés de matériel spécifique (microscope à fond noir) mais la plupart des examens se font à partir de prélèvements bactériens adressés à un laboratoire spécialisé. Les bactéries responsables de la péri-implantite sont identifiées et un traitement antibiotique sur mesure peut alors être mis en place. La présence par exemple de Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis ou encore de Treponema denticola permet de confirmer le diagnostic de péri-implantite (Schou et coll, 2002). Cependant le recours à des tests microbiologiques reste limité compte tenu du délai de réponse du laboratoire incompatible avec la nécessité de traiter rapidement les infections aiguës par traitement antibiotique, du coût de l’examen et de l’intérêt limité pour établir un diagnostic (Luterbacher et coll, 2000).

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