Lien de causalité

Pour engager la responsabilité du professionnel de santé, il faut également apporter la preuve que c’est bien la faute commise par ce dernier qui a provoqué le dommage. La victime doit établir l’existence d’un lien de causalité entre le dommage et le fait responsable. Il ne suffit pas en effet de constater l’apparition du dommage, le rôle « causal », générateur dans la production du dommage, doit être rapporté. En pratique, seul un expert dûment diligenté peut établir valablement ce lien de causalité.

5.4 Conclusion

L’implantologie est une discipline à risque. Connaître le patient, son état de santé général, sa motivation et son état psychologique est obligatoire avant de débuter tout traitement implantaire et permet d’éviter bon nombre de complications tant au niveau chirurgical que légal. Pour information, on retrouve à l’origine des assignations en justice un problème technique dans 25 % des cas (perte d’un implant, ostéite, …), un problème relationnel entre le patient et le praticien dans 35% des cas, un problème déontologique (déclarations anti-confraternelles d’un autre praticien) dans 40% des cas. Une bonne information du patient est donc primordiale.

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CONCLUSION

L’implantologie est une discipline chirurgicale à haut risque de complication. Le but de ce travail était donc de faire l’inventaire des différentes complications rencontrées lors de la pratique implantaire et ce, en détaillant les quatre types de complications auxquelles le praticien sera confrontée : les complications chirurgicales, biologiques, techniques, matérielles et esthétiques tout en apportant des solutions et des méthodes pour prévenir et gérer les complications.

La première partie traite donc des complications chirurgicales per-opératoires et post-opératoires rencontrées lors de la pose d’implants. Ces complications sont d’ordre vasculaire (lésion d’un tissu mou, d’une artère, hémorragie, oedème…), nerveux (perte de sensibilité, douleur) osseux (perforation, nécrose…) infectieux (abcès) ou encore liées à une erreur de technique chirurgicale (choix de l’implant, migration, ingestion, inhalation). Nous avons décrit les conduites à tenir en cas de survenue de telles complications mais surtout les réflexes à avoir pour éviter l’apparition de tels accidents. Cela commence par un examen clinique rigoureux, un bilan radiographique complet visualisant les structures anatomiques à risque (nerf, artère, volume osseux) et enfin l’application de gestes chirurgicaux précis et délicats. Dans la deuxième partie, nous avons décrit les complications biologiques type mucosite et péri-implantite, maladies inflammatoires d’origine infectieuse, fréquemment rencontrées en implantologie. Il est donc essentiel de savoir les diagnostiquer cliniquement (par l’observation des tissus mous, le sondage et l’évaluation de la mobilité) et radiologiquement. La maladie péri-implantaire, très similaire à la maladie parodontale, possède les mêmes étapes de traitement. Cela débute par une phase étiologique dont l’objectif est de contrôler l’infection afin de réduire l’état inflammatoire des tissus mous environnants (traitements mécaniques : brossage, détartrage, surfaçage et traitements chimiques : antiseptique, antibiotique). La deuxième étape de traitement est la phase chirurgicale permettant de réduire la profondeur de poche au niveau de l’implant concerné. Et enfin, une phase de maintenance ou traitement de soutien, va assurer la pérennité des traitements effectués et prévenir l’apparition de nouvelle maladie.

Les complications techniques et matérielles très fréquentes en implantologie sont décrites dans la troisième partie. Les différents composants prothétiques et implantaires peuvent en effet se desserrer, se fracturer, se corroder ou se desceller. Ces évènements sont dus à des facteurs de risques biomécaniques propres à chaque patient. Nous avons donc établi la liste des facteurs de risques géométriques, occlusaux, osseux et technologiques responsables de la survenue de complications et leurs différentes méthodes de gestion.

182 La demande esthétique est de plus en plus importante chez les patients surtout en cas d’implantation en secteur maxillaire antérieur. Dans la quatrième partie nous établissons ainsi la liste des différents facteurs de risques esthétiques à détecter chez un patient. Il existe en effet des facteurs de risques gingivaux (biotype gingival, présence de gencive attachée kératinisée, niveau de la ligne de sourire, papille interdentaire, soutien de lèvre), dentaires (forme naturelle, position et forme du point de contact interdentaire), osseux (concavité vestibulaire, résorption osseuse, pic osseux), et enfin implantaires conditionnant le résultat esthétique final. Savoir détecter et gérer les situations cliniques à risque chez un patient était donc l’objectif de cette partie.

La cinquième et dernière partie tente d’apporter au praticien les connaissances élémentaires juridiques à la pratique implantaire ainsi que les documents essentiels à fournir en cas de litige avec un patient. De plus, l’information du patient quant aux risques encourus à la pratique implantaire est primordiale. Marc Bert dit très justement que la prise en compte d’un éventuel échec avant toute intervention permet d’en minimiser les conséquences. Nous avons bien insisté dans cette partie au fait que la communication entre le patient et le praticien était essentielle et qu’une bonne préparation du dossier patient évitait bien des soucis.

En conclusion, nous avons tenté d’apporter une dimension « prévention des complications implantaires » en plus de la dimension « gestion » à notre travail. Des mesures préventives simples peuvent être appliquées à chaque nouveau patient et cela passe par la réalisation d’un bilan pré-implantaire complet, d’un plan de traitement pré-établi et réfléchi, d’un praticien conscient de ses capacités et parfaitement formé, ainsi que d’une maintenance rigoureuse et un suivi du patient à long- terme.

Cette thèse n’a donc pas pour but de stigmatiser l’implantologie, mais plutôt de faire prendre conscience aux jeunes praticiens curieux de cette discipline, qu’une vision globale, qu’une bonne information du patient, et une pratique réfléchie et prudente, sont les clés du succès en implantologie.

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ANNEXES

Annexe 1 : Prise en charge d’une péri-implantite : du diagnostic à la maintenance

Diagnostic de péri-implantite

Traitement anti-infectieux Dépose de l implant

Réévaluation ^{Infection non}

contrôlée Infection

contrôlée

Conditions

muqueuses ^Mauvaises

Bonnes Greffe gingivale

Chirurgie d accès

Morphologie du défaut osseux

4 3 Déhiscence 2 1 ^{Perte osseuse} _horizontale

Chirurgie résectrice avec lambeaux positionnés apicalement Chirurgie réparatrice avec

os ou substitut osseux et membrane Chirurgie réparatrice avec

os ou substitut osseux Réévaluation Infection non contrôlée Maintenance Infection contrôlée Réévaluation à long terme Infection non contrôlée Infection contrôlée Retraitement Dépose de l implant

184 Annexe 2 : Facteurs de risques biomécaniques et indice de risque associé

Risque géométrique Indice

Nbr d’implants ˂ nbr d’UR (pour N≥3) 1

Utilisation d’implants de gros diamètre (par implant) -1

Implant connecté à une dent naturelle 0,5

Implants placés en tripode -1

Présence d’une extension prothétique 1

Implant décalé par rapport au centre de la couronne prothétique 1

Hauteur importante de la restauration prothétique 0,5

Facteurs de risque occlusal Indice

Patient bruxomane, parafonctionnel 2

Prise en charge des trajets mandibulaires uniquement par le ou les

implants ¹

Edentement encastré -1

Facteurs de risque osseux Indice

Faible densité de l’os et mauvaise stabilité primaire de l’implant 1

Diamètre de l’implant trop faible 0,5

Facteurs de risque technologique Indice

Défaut d’adaptation des infrastructures prothétiques 0,5

Prothèse scellée 0,5

Signaux d’alarme Indice

Dévissage répété des vis de prothèse ou de pilier 1

Fracture répétée du matériau cosmétique (résine ou céramique) 1

Fracture des vis en or ou des vis de pilier 2

185 Annexe 3 : Facteurs de risques esthétiques selon Renouard et Rangert, 2005 :

OK VIGILANCE

Facteurs gingivaux

Ligne du sourire Dentaire Gingivale

Gencive Epaisse et fibreuse Fine

Haut. Gencive kératinisée ≥ 5 mm ˂ 2 mm

Papille des dents adjacentes Plates Festonnées

Facteurs dentaires

Forme des dents Carrées Triangulaires

Contact interdentaire Surface Ponctiforme

Position du contact interdentaire ˂ 5 mm de l’os ˃ 5 mm de l’os

Facteurs osseux et implantaires

Concavité vestibulaire Absente Présente

Implants adjacents Non Oui

Distance entre les implants ˃ 3 mm ˂ 3 mm

Résorption osseuse verticale Non Oui

Présence de pics osseux en proximal Oui Non

Facteurs liés au patient

Exigence esthétique Importante

Qualité de l’hygiène et disponibilité Bonne Mauvaise

Moyen de temporisation Stable Instable

Facteur lié au praticien

186 Annexe 4 : Le consentement éclairé du patient :

187 Annexe 5 : Recommandations post-opératoires :