Module 3 : plan de mesures pour la réadaptation cardiaque et pulmonaire

Le module 3 repose sur des indicateurs de résultats classiques, mesurant la capacité fonctionnelle physiologique et les performances, associés à une enquête sur la qualité de vie propre à chaque pathologie (Tableau 2). Etant donné les problèmes de santé de ces patients, les objectifs de participation sont moins importants ici.

Selon l’état de santé, une mesure est effectuée à l’entrée et à la sortie au moyen du test de marche de 6 minutes (pour les patients assez gravement handicapés) ou de la bicyclette ergométrique (pour les patients moins gravement atteints). Les mesures sont effectuées par le personnel médical et thérapeutique conformément aux directives des sociétés spécialisées (cf. annexe, ch. 4.9). Le test de marche de 6 minutes nécessite, selon l’état de santé du patient, 15 à 20 minutes, l’ergométrie une heure.

Les tests de performance (test de marche de 6 minutes, ergométrie) sont des instruments établis au niveau international et scientifiquement validés pour les mesures de résultats.11 Très répandus en Suisse, ils constituent un critère dans la procédure d’accréditation du Groupe suisse de travail pour la réadaptation cardio-vasculaire (GSRC) et de la Société suisse de pneumologie (SSP).

Dans certaines maladies cardiovasculaires (pontages et valvules, interventions cardiovasculaires combinées, insuffisance cardiaque (FEVG <40 %)), le Mac New Heart doit

11Oesch, P. et al. (2011) : Assessments in der Rehabilitation. Volume 2: Bewegungsapparat. 2., édition entièrement revue et augmentée. Huber, Berne. Büsching, G. et al. (2009) : Assessments in der Rehabilitation. Volume 3:

Kardiologie und Pneumologie. 1^re édition. Huber, Berne

10 être effectué à l’entrée et à la sortie (auto-évaluation). Il contient un questionnaire sur la qualité de vie spécifique de la pathologie, qui comprend 27 questions et qui reflète sur une échelle à 7 niveaux les domaines fonctionnels physiques, émotionnels et sociaux ainsi que l’importance des symptômes dans les deux semaines précédant l’enquête. Le patient remplit le questionnaire en une vingtaine de minutes.

Le Mac New Heart est établi au niveau international et ses versions anglaise, allemande, française et italienne sont validées.12 La version allemande figure à l’annexe (cf. annexe, ch. 4.9.3). Il est encore peu utilisé dans les cliniques de réadaptation suisses, mais son admission comme critère dans la procédure d’accréditation du GSRC est actuellement envisagée. Son emploi est lié à une licence dont le montant doit être négocié avec son auteur.

Tableau 2. Plan de mesures en réadaptation cardiaque et pulmonaire (module 3)

Module 3 Patients Mesures générales à choix obligatoire (en fonction de l’état de santé)

Test de marche de 6 minutes DG-k ; DG-p E / A ; ScB FB Bicyclette ergométrique DG-k ; DG-p E / A ; ScB FB Mesures spécifiques du diagnostic, obligatoires pour le diagnostic en question Mac New Heart Pontages et

a) In Büsching (2009) on trouve un instrument qui note l’intensité de la dyspnée avec une question. Le représentant de la société spécialisée a proposé en février 2012 de la remplacer, pour tous les patients présentant un problème pulmonaire, par une question sur l’état général. Le choix de l’instrument se fera au cours du premier semestre 2012.

Chez les patients présentant une BPCO de stade I-IV on utilise, en plus du test de marche de 6 minutes ou de l’ergométrie, le Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ). Le CRQ – auto-évaluation de la dyspnée – comprend au total 20 questions standardisées (échelle à

12Höfer, S. et al. (2008) : Psychometric properties of the Mac New Heart disease health-related quality of life instrument in patients with heart failure. Journal of Evaluation in Clinical Practice, Volume 14, Issue 4, pp. 500-506, août 2008.

11 7 niveaux) sur les activités susceptibles de provoquer une dyspnée chez les personnes présentant des problèmes respiratoires ; elles portent sur la fatigue, l’humeur et la façon de gérer la maladie. Comme le Mac New Heart, le CRQ reflète l’état de santé dans les deux semaines précédant l’enquête. Il faut une vingtaine de minutes au patient pour remplir le questionnaire.

Le CRQ est un instrument établi au niveau international pour l’estimation, par les patients, de la qualité des résultats et la SSP le recommande dans le cadre de la procédure d’accréditation.¹³ La version allemande (auto-évaluation), validée, figure à l’annexe (cf. annexe, ch. 4.9.4). Son usage est lié à des frais de licence, dont le montant doit être négocié avec son auteur.

3.3.3 Relevé de variables supplémentaires dans le module 2 et module 3

Pour les analyses, les indications relevées dans les modules 2 et 3 doivent être reliées aux données de la statistique médicale de l’OFS. Ces données font déjà l’objet d’un relevé annuel obligatoire par les cliniques, qui les fournissent régulièrement à l’OFS. Les données de la statistique médicale sont également utilisées pour le projet ST-Reha.¹⁴

La statistique médicale de l’OFS est subdivisée en avis de livraison, données générales, données minimales, données supplémentaires pour certains groupes de patients (nouveau-nés et psychiatrie) et autres données supplémentaires. Elle comprend entre autres des indications permettant d’identifier l’établissement (telles que numéro BUR et nom) et des données sur les cas (telles que numéro d’identification univoque, données socio-démographiques, variables d’admission, variables de séjour, données économiques, variables de sortie, diagnostic principal et diagnostics secondaires, traitement principal et autres traitements).

La comorbidité des patients est prise en compte pour les analyses. Comme dans le projet ST-Reha, elle est notée à l’aide de la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) (cf. ch. 5.10, p. 72)¹⁵. Des chiffres clés décrivant les cliniques sont également pris en compte pour les analyses. Ils sont tirés de la publication de l’OFS sur les chiffres-clés des hôpitaux suisses, dont la 5^e édition est parue en 2011 et qui comprend pour la première fois les données de tous les hôpitaux et de toutes les cliniques. Les cliniques de réadaptation y figurent en tant que type d’établissement distinct. La publication donne une vue d’ensemble de la structure, des patients, des prestations, de l’offre, du personnel et de la situation financière des hôpitaux. Elle se base sur les données de 2008 et de 2009.

La possibilité de relever séparément les facteurs contextuels (facteurs personnels compliquant la réadaptation et facteurs environnementaux, notamment logement et travail, tabac et alcool) et les groupes de diagnostic est examinée en collaboration avec l’institut chargé de l’analyse et de l’exploitation des données. S’il est possible de constituer des groupes de diagnostic significatifs à partir de la statistique médicale, ce relevé séparé est inutile.

13http://www.pneumo.ch/de/informationen-fuer-fachpersonen/pulmonale-rehabilitation.html

14 Afin de garantir l’anonymat, la date de naissance, la région de domicile et la nationalité du patient ne font pas partie des données à fournir dans le cadre du projet PCS Réadaptation (phase pilote 2011).

15 Le projet pilote de l’ANQ a utilisé d’abord le CIRS puis une version simplifiée du CIRS. Une évaluation comparative a montré que les deux instruments sont aussi significatifs l’un que l’autre. Un éventuel changement d’instrument devrait se faire en accord avec les responsables du projet ST-Reha.

12 3.3.4 Aspects méthodologiques du module 2 et module 3

Les modules 2 et 3 prévoient un relevé complet portant sur tous les patients adultes sortis pendant une année d’un traitement en résidentiel, avec une mesure à l’entrée et une mesure à la sortie. Les patients qui sortent plus d’une fois d’une clinique pendant la période de mesure sont enregistrés à chaque fois et constituent un nouveau cas.

Les données sont relevées durant le séjour en clinique et documentées par écrit (version papier ou électronique). L’ANQ édicte des prescriptions (manuel) pour leur relevé et leur documentation.

Le taux de réponse, considéré comme un indicateur important de la qualité des données, doit figurer dans les rapports. Le taux brut se calcule à partir du rapport entre le nombre de jeux de données avec mesures (numérateur) et le nombre total de jeux de données indiqué dans la statistique médicale (dénominateur), en fonction des cliniques et des groupes de patients (diagnostic ou traitement, p. ex.).

La définition des exigences en matière de qualité des données, d’ajustement aux risques et d’analyses statistiques de groupes parmi d’autres aspects, sera préparée en collaboration avec l’institut chargé de l’analyse et de l’exploitation des données et discutée avec le groupe qualité Réadaptation.

a) Une qualité élevée des données est nécessaire pour comparer les résultats des mesures aux valeurs de référence. Les données doivent donc être saisies électroniquement et aussitôt vérifiées. En complément, l’institut en collaboration avec l’ANQ, édictera à l’intention des cliniques des prescriptions concernant la livraison des données et des spécifications pour leur relevé, notamment la logique de vérification.

Celle-ci comprend avant tout des tests portant sur certains champs (indications complètes, chiffres valables) et des tests croisés (indications valables) au sein d’un même jeu de données issu d’un instrument ou d’un questionnaire. Le groupe qualité estime qu’un contrôle supplémentaire par l’institut est nécessaire pour garantir une qualité des données élevée et homogène, et pour éviter les manipulations. Le plus important est la plausibilisation entre les différents jeux de données, instruments ou questionnaires d’un même patient (indications valables) et la documentation systématique de la qualité des données au moyen d’indicateurs (taux de réponse, exhaustivité / pourcentage de données manquantes).16 Il est également important que l’institut indique les mesures à prendre pour corriger les éventuels problèmes de qualité des données.

b) La qualité est aussi une condition nécessaire à l’ajustement aux risques souhaité par l’ANQ. Cet ajustement doit permettre une comparaison plus juste des cliniques étudiées avec les valeurs de référence nationales en ce qui concerne la composition de la clientèle de patients (case mix). Il doit en outre garantir que les résultats reflètent la qualité du traitement dans la clinique (y compris les conditions générales) et non pas la composition de la clientèle. Les principales variables entrant en ligne de compte pour l’ajustement aux risques sont les caractéristiques de la structure de la clientèle de patients, comme les groupes de diagnostic et la durée depuis laquelle celui-ci a été

16Cf. Hasler, Silvio (2009) : Plausibilisierungskonzept der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser (version 5.0).

OFS, Berne.

13 posé¹⁷, la gravité de la pathologie, l’âge et, éventuellement, les facteurs contextuels (logement et travail avant la maladie ou l’accident, tabac et alcool). L’institut doit absolument procéder à une discussion critique de cet ajustement, notamment en ce qui concerne les variables utilisées et le modèle.

c) De l’avis du groupe qualité Réadaptation, les analyses statistiques par groupes de cliniques (y compris les résultats d’ensemble) nécessitent un échantillon d’au moins 100 jeux de données exploitables. Si le taux de réponse est insuffisant, les analyses ne sont pas possibles. Pour les analyses en fonction d’autres critères (groupes de diagnostic p. ex.), il faut un échantillon d’au moins 50 jeux de données exploitables. Là aussi, les analyses sont impossibles si le taux de réponse est insuffisant.

3.3.5 Manuel de mesure et formation pour le module 2 et le module 3

Une formation et des documents relatifs à l’utilisation des instruments de mesure (manuel) sont considérés comme indispensables pour promouvoir la qualité des données, c’est-à-dire une bonne validité et une bonne fiabilité des indications, en particulier pour la documentation des objectifs. Pour les autres instruments (FIM, EBI, HAQ, test de marche de 6 minutes, ergométrie ; Mac New Heart et CRQ), même si l’usage de certains d’entre eux est répandu, il faut formuler des directives et des instructions relatives à leur utilisation et organiser des cours afin de former les utilisateurs.¹⁸ Tous les instruments doivent figurer dans le manuel.

Un concept de formation précise le cadre de l’offre : choix et préparation du personnel enseignant, jours de formation (nombre, durée, lieu et langue), documents de base et déroulement.

Le manuel et les formations existent dans les trois langues officielles. L’élaboration du manuel, la mise au point de la formation et l’organisation des formations se font en étroite collaboration avec les sociétés spécialisées.

3.3.6 Organisation des mesures spécifiques dans le module 2 et module 3

Les mesures spécifiques des domaines (modules 2 et 3) sont organisées indépendamment de l’enquête nationale sur la satisfaction des patients en réadaptation (module 1), dont l’organisation a été exposée au ch. 3.2.4, p. 7.

3.3.6.1 Organisation du relevé des données

L’ANQ demande aux cliniques de relever les données sous forme électronique et de les vérifier sommairement. Les cliniques décident si elle nécessite un prestataire pour l’organisation de la saisie des données et, le cas échéant, le choisissent elles-mêmes.

L’ANQ prévoit d’inviter les entreprises ayant des compétences en informatique et l’expérience du système de santé (notamment du relevé de données) à un atelier avec des représentants des cliniques. Ces derniers auront la possibilité de se faire une idée des produits et, sur

17 La classification étiologique avait fait ses preuves dans le projet pilote. Cf. les groupes de diagnostic in Kool, J.

(2009) : Entwicklung eines Patientenklassifikationssystem PCS für die Rehabilitation in der Schweiz, ZHAW.

18P. ex. définition de nouvelle entrée, directives pour le choix du test (test de marche ou ergométrie), détermination des procédures (test de marche et ergométrie), fixation des périodes pour la réalisation des tests et des enquêtes, instructions à l’intention du personnel et des patients sur la manière de remplir le questionnaire, instructions relatives à la réception du questionnaire et premiers contrôles des données sur place.

14 vous, d’avoir un entretien individuel avec les prestataires présents. Cet atelier devrait avoir lieu durant la seconde quinzaine de mai ou début juin.

L’institut chargé de l’analyse et de l’exploitation des données édicte à l’intention des cliniques, en collaboration avec l’ANQ, des prescriptions concernant la livraison des données (contenu, format et périodicité) et des spécifications pour les données à relever (liste de variables, fourchettes de valeurs, logique de vérification)¹⁹. Les cliniques envoient les données sous forme électronique à l’institut chargé de l’analyse et de l’exploitation des données. Celui-ci, de son côté, assurera une qualité des données élevée et homogène. Il se peut que des vérifications rapprochées avec des retours rapides aux cliniques ne soient pas nécessaires.

3.3.6.2 Organisation de l’analyse et de l’exploitation des données et des rapports

L’institut chargé de l’analyse et de l’exploitation des données doit être capable d’analyser et d’interpréter les données médicales relatives à la réadaptation (ajustement aux risques, comparaison avec les valeurs de référence nationales et autres compétences méthodologiques) ainsi que de rédiger des rapports (clarté et compréhension). Il doit également apporter la preuve de son expérience dans la direction de grands projets complexes (en particulier relevé décentralisé des données, plurilinguisme et analyses). Les autres critères importants sont les compétences en communication (rapports avec les cliniques et avec l’ANQ) ainsi que les compétences linguistiques orales et écrites (langues officielles, clarté des rapports).

Les tâches de l’institut chargé de l’analyse et de l’exploitation des données sont les suivantes :

‐ détermination du contenu, du format et de la périodicité de la livraison des données ainsi que des spécifications des variables, notamment logique de vérification tenant compte des projets en cours (en particulier projet ST-Reha) ;

‐ organisation de la manière de se faire livrer les données (données de mesure, statistique médicale des hôpitaux, OFS) par les cliniques ;

‐ nettoyage et préparation des données livrées (y compris monitorage de la qualité des données et interventions visant à corriger les éventuels problèmes) ;

‐ analyses et exploitations des données (concept, ajustement aux risques, évaluation elle-même) ;

‐ établissement des rapports (concept de publication, rédaction).

3.4 Analyse et exploitation des données, rapports et publication pour le module 1, module 2 et module 3

Le document déterminant pour l’analyse et l’exploitation des données, la préparation des rapports et la publication des résultats est le règlement des données de l’ANQ. Celui-ci définit les prescriptions régissant l’analyse et l’exploitation des données, l’établissement des rapports et la publication des résultats (cf. en particulier les art. 5 à 12). Le règlement se fonde entre autres sur les recommandations de l’ASSM sur le relevé, l’analyse et la publication des

19 Les instructions concernant le domaine de la réadaptation musculo-squelettique et neurologique ont déjà été rédigées dans le cadre du projet PCS Réadaptation (projet pilote 2011).

15 données relatives à la qualité des traitements médicaux²⁰, qui exigent que les résultats des mesures de la qualité soient publiés uniquement quand les indicateurs sont pertinents, que les données ont été correctement relevées, que le rapport est correct du point de vue du contenu et de la forme, et que les résultats peuvent être interprétés de manière claire et compréhensible.

En plus, il faudra tenir compte du document de base précisant les exigences auxquelles doivent satisfaire les concepts d’analyse et d’exploitation des données spécifique pour chaque mesure (Anforderungen an die Auswertungskonzepte), utilisées jusqu’ici dans le domaine des soins aigus (cf. ch. 4.5, p. 30).

3.4.1 Rapports

Le mandataire doit rédiger à l’intention de l’ANQ un rapport général sur l’enquête à partir des données saisies soit pendant une année (module 2 et 3), soit pendant deux mois (module 1, enquête nationale sur la satisfaction des patients en réadaptation). Ce rapport comprend un exposé de la méthode (notamment un commentaire des graphiques) et des indications sur la qualité des données (taux de réponse et constitution des groupes), ainsi que les résultats par clinique et les résultats d’ensemble. Il doit comporter également des analyse par canton (règlement des données, art. 11, al. 2). La comparaison des cliniques avec les valeurs de référence nationales est au cœur des analyses.

Si l’on veut publier les résultats des cliniques sans citer celles-ci nommément (présentation pseudonymisée), il faut absolument prévoir des rapports annuels propres à chacune (notamment une comparaison avec les valeurs nationales de référence). Afin de minimiser le coût, ces rapports doivent être le plus automatisés possible. Ils permettent d’honorer les prestations des cliniques pour la garantie externe de la qualité.

3.4.2 Publication des résultats

Le règlement des données exige que les résultats des mesures comparatives soient publiés avec le nom de la clinique concernée, mais à condition que les recommandations de l’ASSM soient satisfaites.

Dans le domaine de la médecine somatique aiguë, des doutes sur la qualité des données obtenues pendant la première année de mesure ont eu pour conséquence que les résultats ont été publiés sans le nom des cliniques (présentation pseudonymisée).

3.5 Coût, financement et supplément de taxe pour le module 1, module 2 et module 3 Les instruments prévus par le plan de mesures sont reconnus par les sociétés spécialisées et font partie des stratégies thérapeutiques (état de l’art). Mais certains sont encore peu utilisés (Mac New Heart p. ex.) ou soumis à une licence (Mac New Heart, CRQ).

Il est nécessaire de prendre en compte tous les recueils de données existants (tels que la statistique médicale des hôpitaux et la statistique des hôpitaux de l’OFS) et, afin d’exploiter encore mieux les synergies, de coordonner au maximum le relevé avec les projets similaires

20Recommandations de la Société suisse des sciences médicales (ASSM) « Relevé, analyse et publication de données relatives à la qualité des traitements médicaux » :

http://www.anq.ch/fileadmin/redaktion/deutsch/SAMW_Empfehlungen_Qualität_dt.pdf

16 (projet ST-Reha et enquête nationale sur la satisfaction des patients dans le domaine des soins aigus). L’ANQ cherche à atteindre un bon rapport entre charge de travail et résultats.

Le Tableau 3 récapitule le coût des mesures incombant à l’ANQ et aux cliniques de réadaptation. Il montre comment ce coût est financé et comment il se répercute sur le supplément de taxe.

Pour le plan de mesures Réadaptation, les charges de l’ANQ se subdivisent en frais de personnel pour le secrétariat de l’ANQ (direction de projets, honoraires, traductions, etc.), frais d’infrastructure (p. ex. location de locaux pour les séances et les ateliers) et imprévus (base : 2 % des dépenses de l’ANQ et des cliniques). L’ANQ assume en outre le coût externe des mesures – qui s’ajoute au coût interne incombant aux cliniques – pour les trois modules. Le coût de la réalisation des mesures dans les cliniques (système informatique, personnel affecté à la coordination interne du projet et au relevé des données, formation) n’est pas compris. Pour le module 1, le coût externe comprend l’organisation des mesures, l’analyse et l’exploitation des données et l’établissement des rapports ; il a été calculé empiriquement à partir de l’enquête nationale sur la satisfaction des patients dans le domaine des soins aigus. Ce coût pour l’ANQ est estimé à 79,5 mille francs.

Pour les modules 2 et 3, le coût externe des mesures comprend la mise au point de la formation (concept, manuels), l’organisation du relevé (notamment le contrôle et la validation des données), les frais de licence, les frais pour les analyses et l’exploitation des données et pour l’établissement des rapports (rapport d’ensemble et rapports par clinique automatisés). Le calcul se base sur le coût du plan de mesures en psychiatrie ainsi que sur l’offre soumis par

Pour les modules 2 et 3, le coût externe des mesures comprend la mise au point de la formation (concept, manuels), l’organisation du relevé (notamment le contrôle et la validation des données), les frais de licence, les frais pour les analyses et l’exploitation des données et pour l’établissement des rapports (rapport d’ensemble et rapports par clinique automatisés). Le calcul se base sur le coût du plan de mesures en psychiatrie ainsi que sur l’offre soumis par