Comorbidade é a ocorrência de um ou mais problemas de saúde em conjunto (Rohde & Benczic, 2010, p.46). Cerca de 50% das crianças/adolescentes com TDAH apresentam outros transtornos associados. Muitas dessas comorbidades podem ser confundidas com o próprio TDAH, pois têm características muito semelhantes, isso dificulta o diagnóstico, sendo necessária uma análise minuciosa para evitar erros.
A presença de comorbidades modifica o prognóstico e também o tratamento da pessoa com o TDAH. Além dos transtornos de conduta e de oposição, que são os mais comuns no TDAH, também pode apresentar outros como: ansiedade, depressão, transtorno bipolar, Transtorno dos tiques e Transtorno da aprendizagem.
Os altos índices de comorbidade no diagnóstico do TDAH, em aproximadamente 50% dos casos, envolvem riscos tanto para o diagnóstico diferencial quanto para o tratamento (Barkley, 1998; Mattos, 2005).
De acordo com Louzã Neto et al. (2010, p. 174), as meninas com TDAH, na apresentação predominantemente desatento, apresentam menos Transtorno da conduta ou Transtorno desafiador de oposição, mas demonstram menor rendimento escolar, assim como os do tipo combinado. Já os portadores do tipo predominantemente hiperativo ou combinado são os que apresentam mais comorbidades psiquiátricas, abuso de substâncias e consequentemente, maior prejuízo global.
A Tabela 3 aponta algumas comorbidades, coletadas por pesquisas realizadas entre 2000 e 2008, apresentadas com seus percentuais muitas vezes presentes no TDAH:
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Tabela 3.
Percentuais de comorbidades do TDAH.
(Louzã Neto et al, 2010, p. 174)
Abaixo, serão detalhadas as principais comorbidades que acompanham o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, na maioria das vezes ampliando as dificuldades já encontradas pela criança com o transtorno:
a) Transtorno Desafiador Opositivo (TDO) - É um distúrbio comportamental que se caracteriza por um comportamento negativista, desafiador, hostil, desobediente e opositivo em relação a figuras de autoridade como pais e professores. Crianças com o transtorno apresentam um temperamento difícil, costumam ter acessos de raiva e se envolvem constantemente em brigas. Também possuem dificuldade de seguir regras, perturbam e implicam deliberadamente com as pessoas, além de culpar os outros pelos seus erros. Por tudo isso, frequentemente, são criticadas e castigadas, e em consequência apresentam baixa autoestima.
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O TDO comórbido ao TDAH gira em torno de 35 a 65% dos pacientes (Rohde e Mattos, 2003) sendo mais prevalente em pré-escolares (62%) do que em escolares (59%). No estudo de Possa, Spanemberg e Guardiola (2005), o TDAH, na apresentação Combinado, mostrou ser mais predisposto a essa comorbidade, com índice de 54,2% (Ciasca et al., 2010, p. 42).
Segundo Phelan (2005, p. 101), a taxa de prevalência desta comorbidade é de 60% para os meninos e de 30% para as meninas. “As crianças com TDO geralmente evoluem para o TC à medida que passam os anos”.
b) Transtorno da Conduta (TC) - É um dos problemas psiquiátricos mais graves na infância e na adolescência. É mais comum em meninos do que em meninas. Caracteriza-se por comportamento agressivo, desrespeito a regras e normas sociais, crueldade com pessoas e animais. Os jovens com Transtorno da conduta brigam, roubam, intimidam, são violentos e podem praticar abuso sexual. Apesar disso, não demonstram culpa nem arrependimento. Diferentemente do TDO, as alterações de conduta somam a comportamentos anormais, infratores e de destruição (Rohde, 2008).
De acordo com Phelan (2005, p.102): “O termo Transtorno da conduta pode ser usado como eufemismo moderno para delinquência juvenil. A porcentagem é de 25% em meninos e 8% em meninas”. Há evidências de que crianças com Transtorno desafiador opositivo geralmente tornam-se mais tarde, portadoras do Transtorno da conduta.
Os pacientes com Transtorno da conduta são muito difíceis de tratar e têm suas relações sociais, familiares e escolares muito prejudicadas. Além disso, apresentam maior risco de consumo de álcool e outras drogas e dificuldade em aceitar o tratamento.
c) Depressão - É mais um transtorno que pode vir associado ao TDAH, afetando crianças e adolescentes. Além de manifestações como tristeza, tendência ao isolamento, tédio, pensamentos de morte, alterações no apetite, no peso, no crescimento e no sono, também
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acarreta prejuízos no rendimento escolar e mudanças no seu relacionamento com as outras pessoas.
De acordo com Rohde (2008, p.93), “a depressão na infância expressa-se por humor triste ou irritável, perda de interesse por atividades antes prazerosas, alterações no apetite e no sono, lentificação psicomotora, fadiga fácil, culpa excessiva e, eventualmente, idéias de suicídio. Em crianças menores pode-se manifestar por ausência de crescimento e ganho de peso”. Crianças deprimidas apresentam alterações comportamentais como retraimento social, recusa em ir para a escola, irritabilidade e agressividade, podendo causar grande prejuízo ao desempenho acadêmico. O episódio depressivo em crianças tem duração média de sete meses e meio e apresenta risco de recorrência de 72% num período de cinco anos.
Segundo Ciasca et al. (2010, p. 43): “A prevalência dos transtornos depressivos na população de crianças e adolescentes é bastante variável, dependendo dos métodos de avaliação, da população pesquisada e da faixa etária observada”.
d) Transtorno do Humor Bipolar (TAB) - As crianças com transtorno bipolar geralmente apresentam humor instável e oscilante, passando da exaltação para a irritabilidade e agressividade, com ataques de fúria e brigas violentas com as pessoas com quem convive (Ciasca, 2010).
De acordo com Phelan (2005), acreditava-se que o transtorno bipolar não se manifestava até a adolescência, atualmente já se fala de crianças em idade pré-escolar e pré-adolescentes com esse transtorno, pois na realidade a identificação e diagnóstico em crianças tornam-se mais difícil. A porcentagem de crianças com TDAH que também são bipolares é de 10%. Como vimos, muitas crianças podem apresentar tanto o TDAH quanto o transtorno bipolar. Isso dificulta muito o diagnóstico do TDAH, pois alguns sintomas são semelhantes nos dois transtornos.
53 Segundo Silva (2009, p.165): “Diferenciar os dois transtornos é determinante para o bem-estar do paciente, visto que a terapêutica psicofarmacológica é completamente diferente, e o que é eficaz para um é inócuo para o outro”.
e) Transtornos de Ansiedade - Caracterizam-se por medo, negativismo e preocupação exagerada com acontecimentos corriqueiros como uma visita ao médico, uma prova escolar ou até mesmo um acontecimento normalmente prazeroso, como participar de uma festa ou uma viagem de férias. Situações cotidianas transformam-se em causa de grande ansiedade e sofrimento. Pessoas como TA preocupam-se muito com o futuro. Isso atrapalha sua adaptação social, familiar e escolar. Também podem apresentar dores na barriga, dor de cabeça, cansaço, falta de concentração e dificuldades com o sono.
Phelan (2005, p.102) diz que as crianças com TDAH e distúrbio de ansiedade apresentam, geralmente, mais de um distúrbio de ansiedade e podem manifestar, além do TDAH, mais dois dos seguintes problemas: Transtorno da ansiedade generalizada (TAG), Transtorno da ansiedade de separação, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), Transtorno de ansiedade social e fobias específicas. Estima-se que 20-;35% de crianças portadoras de TDAH também preencham critérios para transtornos de ansiedade (Ciasca et al., 2010).
A avaliação especializada é fundamental para o diagnóstico diferencial entre TDAH e Transtorno da ansiedade ou para a constatação da comorbidade entre os dois transtornos. f) Transtornos de Tiques (TT) - Tiques são vocalizações ou movimentos motores anormais, involuntários e repetitivos. Eles podem ser transitórios ou crônicos. São transitórios quando se manifestam por, no máximo, um ano; e crônicos, quando continuam por mais tempo. Podem aparecer como vocalizações ou ecolalia. Ocorrem menos durante o sono e normalmente diminuem ou até desaparecem durante a adolescência e a idade adulta. A porcentagem de crianças TDAH com transtornos de tique é de 10% a 15% (Phelan, 2005, p. 105).
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Rohde e Mattos (2008, p.98) afirmam que “Os transtornos de tiques podem ser divididos em Transtorno do Tourette, tique motor crônico, tique vocal e Transtorno do tique transitório. Estima-se que 60% das crianças com tique de Tourette têm também TDAH”.
O Transtorno do Tourette é diagnosticado quando se apresenta um quadro crônico com vários tiques motores e pelo menos um tique vocal. Phelan (2005, p.105) diz que: “É importante ter em mente que esses distúrbios (de tiques) raramente são incapacitantes e, quando coexistem com o TDAH, esse é, em geral, o problema maior”.
g) Transtornos ou dificuldades de aprendizagem (DA) - Crianças com TDAH, frequentemente, apresentam dificuldades de organização, concentração, resolução de problemas complexos, conclusão de trabalhos longos, além de problemas de coordenação motora fina e grossa e movimentação excessiva.
O processo de aprendizagem exige um nível adequado de concentração, atenção e seleção de informações, entre outros requisitos, que são deficitários na criança que apresenta o TDAH. Isso dificulta o seu desempenho escolar e geralmente acarreta outras dificuldades, os distúrbios de aprendizagem, entre eles a disgrafia, a discalculia e a dislexia. Talvez 35% das crianças com TDA venham a ter um distúrbio de aprendizado e 25% das crianças com Déficit de Atenção venham a ter TDAH. Muitas crianças apresentam uma deficiência, mas não a outra. A prevalência é de 25 a 35% para os meninos e de 15% para as meninas (Phelan, 2005, p.106). As crianças com transtornos de aprendizagem apresentam um desempenho inferior ao almejado para a sua capacidade, em uma ou mais áreas acadêmicas, independente do seu QI. Pesquisas reforçam que esse déficit na aprendizagem não é causado por falta de capacidades cognitivas, mas sim por um fraco desempenho. Não é fácil distinguir o TDAH do DA, pois os sintomas se confundem, mas é necessário um exame cuidadoso para que cada um dos distúrbios seja tratado adequadamente.
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Apesar de todas as pesquisas realizadas nas últimas décadas, ainda há muito para se descobrir sobre o TDAH, que continua causando prejuízos consideráveis na vida dessas pessoas, sem distinção de local, raça ou posição social. Seus sintomas interferem negativamente na vida familiar, social, escolar e profissional do indivíduo, sendo assim imprescindível o diagnóstico e tratamento precoces, visando minimizar o sofrimento causado pelo transtorno. Além de frequentemente vir associado às comorbidades, o TDAH associa-se a outros déficits neurológicos, que irão trazer repercussões no comportamento da criança, como, por exemplo, habilidades específicas das funções executivas, que se mostram prejudicadas em pessoas que apresentem o TDAH. Estudos sugerem (Charman et al., 2006; Hughes et al., 1998; Perner et al., 2002) que outras áreas possam ser afetadas no TDAH, daí o interesse em pesquisar o desenvolvimento das funções executivas e da teoria da mente, uma vez que esta última se relaciona com as funções executivas e com TDAH.
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