8-MODALITES THERAPEUTIQUES : 8-1-Traitement Médical :

La thérapie conservatrice a été tentée médicalement avec la Progestérone et le Danazol, puisque la théorie la plus répandue sur l'étiologie des fibroadénomes les attribue à une influence ou à une réponse excessive aux œstrogènes.

Malheureusement Les fibroadénomes ne répondent pas à ces médicaments anti-estrogènes.

En fin de compte, toute masse que la patiente ou le médecin est mal à l'aise avec la surveillance doit être traitée chirurgicalement. [39]

8-2- Traitement Chirurgical :

Le but du traitement est l'élimination complète de la lésion avec un mince bord du tissu mammaire normal. Cela peut être complété par une simple excision et est aidé par l'encapsulation du fibroadénome. Cependant, en raison de la taille massive des lésions chez ces patientes et asymétrie associée ,La reconstruction esthétique est souvent difficile. [39]

Dans la littérature, il existe une divergence d'opinion concernant le traitement chirurgical des fibroadénomes géants de la poitrine.

McDonald et Harrington en 1950 ont souligné que ces tumeurs mammaires sont potentiellement malignes et devraient être considérées jusqu'à ce qu'elles soient

Hines et Guerkink ont indiqué que ces rares tumeurs mammaires chez les adolescentes peuvent créer un problème de gestion et que la croissance rapide, les veines distendues et les découvertes histologiques variées ont souvent entraîné des difficultés de diagnostic ,et dans de nombreux cas, les interventions chirurgicales ont été Inutilement radicales.

Ashikari et al ont fait une distinction entre l'adénofibrome plus fréquent et la variante de ce type, à savoir le fibroadénome juvénile. Ils ont décrit cette dernière tumeur généralement solitaire, assez grande, de taille variable de 2,5 à 19 cm, légèrement ferme, ronde ou ovale, librement mobile et encapsulée. Lorsque la lésion est assez grande, ils ont suggéré que la tumeur puisse être facilement éliminée par une incision courbe au bord latéral ou inférieur de la poitrine, et celle-ci devrait éviter une mastectomie même si la tumeur est grande. [123]

Selon Nambiar R et Yamamoto Y L'approche la plus commune est l'excision et la mastopexie. Les approches signalées comprennent les incisions péri aréolaire, infra mammaire (Gaillard-Thomas) et "T" inversée.

L'incision péri aréolaire est simple et laisse la cicatrice la moins visible, mais elle est associée à la perte de sensation du mamelon. Ce fut l’incision pratiquée au cours de la tumorectomie dont a bénéficié notre patiente.

Figure 39 :Technique Périaréolaire [42]

L'approche infra mammaire, qui a été utilisée dans la plupart des cas signalés dans la littérature, offre une bonne exposition pour l'élimination, mais limite la correction des déformations supplémentaires et viole le pédicule inférieur. L'incision "T" inversée est une bonne approche car elle offre une excellente exposition pour éliminer toute masse mammaire tout enpermettant une réduction ou une mastopexie si nécessaire. L'inconvénient majeur reste la cicatrisation [39]

Une autre alternative a été reconnue ,elle consiste en une chirurgie guidée par ultrasons ou Cryo ablation guidée par échographie.Ces dernières ont donné lieu

circumaréolaire. Effectuée correctement l’opération Swiss Roll permet l'accès aux tumeurs dans tous les quadrants de la poitrine.

L'opération de Swiss Roll permet de supprimer ces grandes tumeurs grâce à une petite incision acceptable sur le plan cosmétique.[125]

Une incision circumaréolaire semi circulaire de 4 cm est effectuée, la peau du sein est mobilisée sur la masseet une incision est faite vers cette dernière , qui est mobilisée à l'aide de l'index jusqu'à ce qu'elle soit complètement exempte du tissu mammaire environnant .La masse est ensuite saisie à l'aide d'une pince à serviettes et tirée vers la peau , une incision oblique est faite dans le fibroadénome. La partie incisée est tournée hors de l'incision et le morceau est progressivement incisé et tourné Jusqu'à ce que la masse entière ait été tournée hors de l'incision selon un mode de type Swiss Roll.

Bien que certains auteurs croient que l'incision circumareolaire pourrait entraîner des dommages étendus aux conduits, une planification minutieuse de l'incision pourrait minimiser le risque [125]

Après la résection de ces grandes masses, il y a une peau supplémentaire, parfois un excès de parenchyme mammaire et une asymétrie persistante. Diverses approches ont été utilisées pour ce problème.

Hoffman préconise le retrait de l'excès de poche de la peau et la reconstruction de la poitrine avec un implant en silicone et un greffon de tétons libre. Par la suite, le mamelon reconstruit a généralement migré (Cephalad).

Jacob rapporte une symétrie ultérieure chez les patientes atteintes de résection de masse, citant le fait qu'il n'y a pas d'hypertrophie mammaire dans les cas standard de fibroadénome géant et que, avec le temps, le parenchyme normal rétablira sa forme.

Kamei et Torii décrivent l'utilisation d'un expandeur de tissu après l'élimination d'une tumeur géante avec une réduction progressive à la taille souhaitée. Cette technique offre l'avantage de pouvoir ajuster continuellement la taille tout en permettant aux tissus de rétablir une taille et une forme naturelles. Dans la plupart des cas, l'échange d'implants pour l'expandeur est nécessaire.

Nous estimons qu'il est impossible d'établir un niveau de soins puisque chaque patiente présente différentes caractéristiques du sein. Il est important d'utiliser votre meilleur jugement afin de déterminer comment appliquer ces approches à des patientes spécifiques.

Comme le souligne Jacob, le tissu glandulaire comprimé se dilatera pour remplir une partie du vide chirurgical ,si le reste du sein est hypoplasique par rapport à

mise en œuvre. Si le sein restant est de taille correcte mais ptotique, il existe deux options.

Si le ptosis est minime ou modéré et pensé être due à la laxité de la peau, une simple excision est raisonnable et la peau doit se contracter en 6 à 12 mois. Si le ptosis est sévère, le mastopexie est nécessaire.

Si la patiente a atteint la maturité totale du sein et souffre d'une poitrine ptotique ou hypoplasique du côté controlatéral, le sein controlatéral peut bénéficier d'une mastopexie ou d'une augmentation. Cependant, en raison du flux de la masse récemment réséquée, les procédures d'appariement des seins devraient être effectuées ultérieurement. Il y a eu une controverse sur l'utilisation de la mastectomie dans la thérapie des fibroadénomes.

Nous estimons que cette procédure radicale devrait être réservée aux cas de fibroadénome géant récurrent.

Il est important de noter que les cas de fibroadénomes géants multiples ou bilatéraux présentent un risque élevé de récidive. Certains préconisent une thérapie de conservation des seins pour le bénéfice psychologique et le potentiel d'allaitement chez les adolescentes atteintes de fibroadénomes géants multiples ou bilatéraux.

Cependant, des cas de récidive de fibroadénome géant après l'excision locale peuvent inciter à recommander la mastectomie . Si la mastectomie est complète, ces jeunes patientes devraient recevoir une reconstruction avec une prothèse ou une reconstruction tissulaire autologue afin de minimiser les traumatismes psychologiques. [39]

Figure 41 : Le résultat postopératoire d'une excision circumareolaire d'un Fibroadénome géant complétée d’une mastopexie "T" inversée ,due à une

Figure 43: Photographie post-opératoire d’une patiente, montrant une Préservation des seins avec un excellent résultat cosmétique [36]

Chaque type de reconstruction (implant en silicone ou tissus autologues) a ses avantages et ses inconvénients. Pour la femme concernée, il est souvent difficile de choisir le procédé le plus approprié à sa situation en soupesant les différents arguments pour et contre une technique opératoire donnée.

Il incombe au chirurgien plastique de déterminer ensemble avec la patiente quel type de reconstruction mammaire serait le plus adéquat dans sa situation de vie. Dans le processus décisionnel, outre les prérequis physiques et psychiques, il est également utile pour le chirurgien reconstructeur de connaître les circonstances de vie de la patiente (par ex. quels types de sports et de loisirs elle a l’habitude de pratiquer, etc.) car, selon le type de reconstruction, certaines perturbations sont possibles. Il est essentiel que la femme en quête de conseils se voie expliquer et proposer des types de reconstruction qui soient adaptés à sa

méthode opératoire que le chirurgien plastique maîtrise le mieux. Cela pourrait également en partie expliquer que les implants en silicone soient encore l’option la plus souvent retenue [126]

En ce qui concerne les implants, ils impliquent un engagement à long terme, de suivi et de renouvellement du matériel, un engagement médical et financier. Un suivi radiologique annuel est nécessaire, par échographie chez la jeune femme.

La technique est classique, mais certaines particularités concernent la jeune fille. La prothèse ronde est plus adaptée au sein rond et au décolleté bombé du jeune âge. La prothèse au liquide physiologique offre l’avantage de son innocuité par rapport au gel de silicone.

Les implants sont placés plutôt en rétro musculaire pour éviter la vision du bord supérieur. L’abord péri-aréolaire inférieur évite la malposition cicatricielle dans un sillon sous-mammaire mal défini alors que la voie sous mammaire a l’avantage de laisser la glande mammaire intègre.[15]

Figure 44 : Tableau comparatif illustrant les avantages et les inconvénients de la reconstruction mammaire par implants en silicone [126]

S’agissant des auto-transferts de tissu adipeux (ATA) ,ils trouvent chez la jeune fille des indications intéressantes.

Leur faisabilité est conditionnée par l’existence de sites donneurs suffisants en quantité pour obtenir le gain de volume souhaité. Ceci peut être un facteur limitant chez la jeune fille mince , et des prélèvements excessifs ne doivent pas être à l’origine de séquelles.

Les techniques de greffes sont simples , Les greffes en petite quantité par injections traînantes et croisées à partir d’une graisse centrifugée nous ont été enseignées par Coleman .

Les complications sont dominées par la stéatonécrose, les kystes graisseux et les calcifications. Le diagnostic de ces lésions est aisément fait par les radiologues qui peuvent néanmoins avoir recours à la cytoponction ou la biopsie pour éliminer une pathologie maligne.

Aucun sur-risque carcinologique lié aux ATA n’a été démontré à ce jour, mais un recul plus important et des études plus fournies seront nécessaires pour affirmer son absence .[15]

Figure 45 : Tableau comparatif illustrant les avantages et les inconvénients de la reconstruction mammaire par tissu autologue[126]

Figure 46 : Aperçu des sites de prélèvement de tissu autologue pour la reconstruction mammaire. [126]

Il existe certains facteurs de décision thérapeutiques qu’il faudrait prendre en considération, tel que l’aspect administratif qui comprend la prise en charge, sécurité sociale et l’accord parental qui est indispensable pour une chirurgie chez la jeune fille mineure. Ainsi que la prise en considération de l’aspect médical comprenant l’âge, l’évolution mammaire, la pathologie, le statut pondéral, le retentissement et l’équilibre psychologique.

Selon les relations que la jeune fille entretient avec sa famille ou ses ami(e)s, la verbalisation sera plus ou moins facile, préambule , indispensable à la consultation et au traitement.

Le dialogue avec le plasticien peut permettre d’ouvrir le débat avec l’entourage et apporte parfois un premier degré de soulagement.

L’information sera d’autant plus importante que le traitement proposé engage la jeune fille à long terme (cicatrices, prothèses, sensibilité, allaitement). Le traitement doit être bien compris et le résultat final appréhendé. C’est un gage de satisfaction. Plusieurs consultations préopératoires sont nécessaires.

La période de l’adolescence est une période de troubles et l’avis d’un psychiatre ou d’une psychologue est conseillé chez la mineure quelle que soit la chirurgie envisagée. [15]

L’adolescence est une période clé dans le développement mammaire et l’apparition de pathologies mammaires bénignes. Le fibroadénome mammaire est une anomalie, un « écart à la normalité », survenant au cours du développement lobulaire. Le fibroadénome géant est une forme pathologique de fibroadénome.

Il apparait chez de jeunes adolescentes et majoritairement dans la population africaine. Le nodule apparaît en quelques mois avant ou après la ménarche, période d’importantes modifications hormonales. Le tissu mammaire semble, localement, répondre de manière inadaptée à la stimulation estrogénique. Le nodule apparaît et grossit rapidement jusqu’à atteindre une taille très importante. Une dilatation veineuse, des signes inflammatoires locaux dont la douleur peuvent ainsi apparaître. En dehors de sa rapidité d’apparition et de son volume parfois impressionnant, cette tumeur fibro-épithéliale présente une cellularité stromale élevée. Une indication chirurgicale doit être posée rapidement afin de maintenir l’élasticité de la peau et éviter les récidives.

RESUME