Modalités de préparation d’une seringue pour administration intraveineuse continue

Selon des recommandations de Bonnes Pratiques, chez l’adulte, seules les solutions contenant 1 UI/mL doivent être préparées [134]. Il est recommandé de diluer la solution à 100 UI/mL dans du NaCl 0,9% de façon à obtenir une concentration de 1 UI/mL pour l’administration intraveineuse. Il est clairement recommandé de ne pas utiliser la solution si elle n’est pas absolument limpide [132]. L’adsorption d’insuline sur les poches en PVC est largement décrite

-127- dans la littérature. C’est pourquoi il est fortement recommandé d’utiliser des seringues en polypropylène. Le protocole de préparation consiste à remplir une seringue adaptée à un PSE par 49,5 mL de NaCl 0,9% et prélever 50 unités (soit 0,5 mL) d’insuline dans une seringue à insuline et de l’ajouter à la première seringue contenant la solution saline. Il est ensuite conseillé de boucher la seringue et de bien mélanger de façon à obtenir une concentration homogène de 1 UI/mL. La solution doit être limpide et transparente. Il est recommandé d’inspecter visuellement l’absence de particule ou de coloration avant de procéder à l’administration. Le cas échéant la seringue doit être détruite. La solution doit être préparée extemporanément avec une stabilité validée à 24 heures à température ambiante [134].

Il arrive cependant des situations cliniques où l’infirmier est contraint de préparer des seringues contenant une insuline plus diluée ou plus concentrée. En effet, bien que l’on ne tienne pas compte des dilutions pédiatriques, il est courant qu’un patient nécessite de telles doses d’insuline que la seringue serait à renouveler trop souvent. C’est alors que l’infirmier a pour habitude de préparer des seringues à 2 UI/mL pour permettre de continuer à administrer à un débit classique. A contrario, lorsque les besoins en insuline du patient sont très faibles, il est habituel de diluer l’insuline à 0,5 UI/mL afin de perfuser à des débits qui satisfont aux caractéristiques des PSE, généralement à un débit supérieur à 1 mL/h.

Il est nécessaire de suivre le taux de glucose très régulièrement afin d’atteindre une efficacité et un dosage appropriés. Il faut toujours surveiller la survenue d’hypoglycémie. Deux unités d’expression du taux de glucose sanguin sont utilisés en pratique : le mmol/L et le mg/dL (ou g/L). A savoir que 1 mg/dL correspond à 0,0555 mmol/L.

-128- Le tableau 20 représente un exemple de protocole d’administration de l’insuline intraveineuse en continu.

Glucose capillaire (mmol/L) Débit d’administration de l’insuline (UI/h)

0 – 4 0,5 4,1 – 7 1 7,1 – 11 2 11,1 – 14 3 14,1 – 17 4 17,1 – 20 5 > 20 6

Tableau 20 : Exemple de protocole d’administration pour une perfusion d’insuline à dose variable, d’après l’Injectable drugs guide [134]

En revanche, dans un ouvrage dédié à l’administration des thérapeutiques dans des services de soins intensifs, les cibles sont légèrement différentes (tableau 21). Il est donc très important de déterminer le protocole d’adaptation du débit d’administration de l’insuline en fonction du profil patient du service, en privilégiant une seule et unique méthode de préparation de la seringue, à une seule concentration, dans un unique diluant (NaCl 0,9%), avec une fréquence de renouvellement de la seringue clairement établi.

Glucose sanguin (mmol/L) Débit d’administration (UI/h)

< 3,5 0 3,6 – 5,5 1 5,6 – 7,0 2 7,1 – 9,0 3 9,1 – 11,0 4 11,1 – 17,0 5 > 17,0 6

Tableau 21 : Protocole d’administration de l’insuline chez des patients relevant de soins intensifs, d’après Paw et Shulman [135]

-129-

2.4. Les modalités de surveillance du glucose

La technique de mesure du taux de glucose à privilégier restera toujours la mesure dans le sang artériel ou le sang veineux. Toutefois, en pratique il est difficilement envisageable d’attendre qu’un prélèvement sanguin ne soit envoyé pour analyse au laboratoire de l’hôpital et que le médecin attende patiemment le résultat avant d’agir face à des signes d’hypoglycémie, par exemple. Il existe donc une autre technique rapide et fiable de mesure du taux de glucose dans le sang : la mesure de la glycémie capillaire.

La mesure de la glycémie peut s’effectuer selon différentes techniques, y compris la spectrométrie de masse ou la spectroscopie par infrarouge qui sont les techniques de référence. Néanmoins, en routine, cette mesure est réalisée à l’aide de 3 types d’appareils : l’automate du laboratoire central de biochimie, l’analyseur de gaz du sang et le lecteur de glycémie portable au lit du malade. Ces analyses utilisent sur des méthodes enzymatiques permettant de quantifier la glycémie. Les automates des laboratoires de biochimie utilisent préférentiellement l’hexokinase, dont la réaction ne va provoquer que peu d’interférences avec le plasma. Les analyseurs de gaz du sang mesurent simultanément le pH, la PO2, la PCO2, les bicarbonates, la glycémie et d’autres composés sanguins à partir d’un échantillon.

La glycémie est mesurée par méthode enzymatique, souvent via la glucose-déshydrogénase, et la technique est habituellement considérée comme satisfaisante.

Mais la méthode la plus couramment utilisée en réanimation reste la mesure par lecteur de glycémie portable, utilisant soit la glucose-déshydrogénase, soit la glucoseoxydase, le tout couplé à un détecteur ampérométrique, ceci afin de mesurer la glycémie de manière rapprochée dans le temps, à l’aide de prélèvements capillaires. Pourtant il existe un risque non négligeable d’imprécisions, en particulier en réanimation, du fait de nombreuses interférences physico-chimiques possibles (dépendant de l’enzyme utilisée), de l’interaction avec certains médicaments, des variations de concentration en glucose selon le site de prélèvement (capillaire, artériel ou veineux) et l’état circulatoire du patient, et de la survenue d’hypoglycémies où la validation des mesures peut être sujette à caution. En plus de toutes ces considérations techniques, il est nécessaire de bien évaluer l’impact clinique des mesures faites et les éventuels biais existants selon la méthode de mesure. La mise au point d’outils statistiques précis a permis une évaluation de la performance des différents lecteurs de glycémie à disposition, en

-130- rapportant les résultats à des normes d’agrément édictées par plusieurs sociétés internationales [136]. Le risque d’hypoglycémie, et de toutes ses conséquences cliniques, fait qu’il est primordial de s’assurer de la fiabilité de la mesure de la glycémie capillaire et de trouver une technique alternative si nécessaire, tout en conservant un système simple et rapide en comparaison à la technique de référence qu’est la mesure de la glycémie au laboratoire. Plusieurs études ont évalué l’agrément de la glycémie capillaire vis-à-vis de la glycémie veineuse [137–139] ou de la glycémie artérielle [140] et certaines ont même cherché à évaluer l’intérêt de la mesure de la glycémie artérielle sur lecteur portable [141,142].

Le véritable enjeu dans l’optimisation de l’insulinothérapie en soins intensifs, vient de l’amélioration des modalités d’administration de l’insuline, de l’adéquation des algorithmes d’insulinothérapie à la pratique des soignants, mais il convient aussi de s’assurer de la fiabilité et de la reproductibilité des méthodes de mesure de la glycémie [143].