CATHETER VEINEUX CENTRAL
2.4. Les modalités courantes d’administration de la noradrénaline
En raison de l’absence de recommandations, on recense plusieurs montages de perfusion de la noradrénaline. Les variations résident dans les dispositifs utilisés, la dilution de la NA, la nature du diluant et la technique de perfusion. Ainsi, nous avons identifié six montages de perfusion en pratique clinique courante (Figure 15) :
-58- Figure 15 : Schémas des six montages de perfusion analysés in vitro et/ou in vivo
Les trois systèmes dits « simple chariot » sont directement connectés à la voie proximale du CVC bi- ou trilumières, dont la différence réside dans la dilution de la NA (noradrénaline tartrate, Mylan), à savoir 0,2 – 0,5 – 1,0 mg/mL (diluée dans du chlorure de sodium NaCl 0,9%, Baxter).
-59- Les trois systèmes dits « double chariot » se caractérisent par la NA qui est perfusée simultanément en Y avec une seringue de diluant consistant en du sérum salé isotonique (SSI). Deux paramètres sont alors variables : la nature du prolongateur permettant la perfusion en Y des deux seringues (NA et SSI), et le débit de perfusion du diluant.
D’autres variantes peuvent exister selon le même postulat, cependant ces pratiques n’étaient pas usitées au sein de notre établissement.
Les caractéristiques respectives des six montages étudiés sont consignées dans le tableau 3.
Système Prolongateur Concentration de la noradrénaline
Débit du vecteur
Montage n°1 double
chariot
Cair LGL PS3302MDE 0,5 mg/mL variable
Montage n°2 double chariot Doran International Vset+M 0,5 mg/mL variable Montage n°3 simple chariot - 0,5 mg/mL - Montage n°4 simple chariot - 1 mg/mL - Montage n°5 simple chariot - 0,2 mg/mL - Montage n°6 double chariot Doran International Vset+M 0,5 mg/mL Fixe à 5 mL/h
Tableau 3 : Caractéristiques techniques des six montages de perfusion usuellement rencontrés dans le service de soins intensifs pério-opératoires
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2.5. Les changements de seringues de
noradrénaline
Du fait du volume limité des seringues, celles-ci sont remplacées régulièrement, entraînant à chaque fois la réalisation d’un relais entre l’ancienne et la nouvelle seringue. Le choix de la méthode de changement de la seringue est très important dans un système de perfusion en continu pour la stabilité hémodynamique du patient [84]. Bien qu’étant pratiqués de façon pluriquotidienne en réanimation et souvent chez les patients les plus graves, les relais de catécholamines ne font l’objet d’aucune recommandation de pratique, et de trop peu d’études cliniques [57]. Ces relais sont réalisables de plusieurs façons, ces différentes techniques cohabitent souvent au sein d’un même service. Il existe schématiquement trois types de relais [57,85] :
• Le relais manuel simple : on change la seringue par une autre (soit sur le même PSE, méthode dite « clic-clac ») qui, indépendamment de toute considération d’efficacité, est la technique la plus simple, avec le meilleur rapport coût/bénéfice et la plus rapide (environ 1 minute) [86]. On note cependant deux situations dans la réalisation de ce relais, à savoir la technique du clic-clac avec ou sans changement de tubulure.
• Le relais manuel double : dit à double chariot. Il consiste, avant la fin de la première seringue, à mettre en route une deuxième seringue. Le débit de la deuxième seringue est augmenté progressivement, et celui de la première diminué parallèlement (temps moyen pour un relais estimé à 22 minutes) [57]. • Le relais automatisé : (« smart pump » technique) où le relais est programmé à
l’avance, limitant l’intervention extérieure d’une infirmière (temps moyen pour un relais environ 1 minute et 10 secondes) [57]. Cette technique nécessite de disposer dans le service de stations de perfusion, ce que peu de services ont à disposition à l’heure actuelle.
Des variations hémodynamiques sont observées lors des trois techniques, avec cependant une meilleure stabilité avec la technique du double chariot qu’avec les deux autres. Cette technique semble, en effet, offrir la meilleure performance pour la stabilité hémodynamique du patient et une plus grande cohérence dans les doses de catécholamines délivrées mais au prix d’un temps infirmier passé à gérer les débits des deux PSE électriques très important [87]. On
-61- observe également une amplitude plus importante des variations hémodynamiques avec le relais automatisé qu’avec la technique « clic-clac » [17,57,88].
Selon Ricard et al. [57], même si, actuellement, il n’est pas possible d’émettre de recommandations fermes sur une technique de relais à privilégier par rapport à une autre (du fait de l’absence de données suffisantes dans la littérature), il semble justifié de considérer qu’un relais type « clic-clac », largement pratiqué par les équipes avec une tolérance hémodynamique acceptable, est la technique de choix à utiliser en situation d’urgence. Le relais « double chariot » semble offrir la meilleure stabilité hémodynamique, mais sa durée de réalisation doit le faire réserver aux patients très instables sur ce plan. Enfin, pour réduire les événements indésirables liés aux relais, la publication de recommandations nationales et la formation du personnel sont sans aucun doute nécessaires et attendues [18,89].
La dernière étude publiée sur le sujet, menée en 2013 par l’équipe lyonnaise d’Argaud et al. [90] montrait les résultats issus de la comparaison des deux principales techniques que sont le quick change et le relais automatisé, avec comme critère d’évaluation principal la fréquence de survenue d’incidents hémodynamiques lors d’un relais de seringues de catécholamines. Sur les 1329 relais étudiés à partir des données venant de 133 patients, la technique du relais automatisé diminuait significativement les incidents hémodynamiques liés aux changements de seringues de catécholamines, avec un temps de réalisation du relais significativement inférieur à celui nécessaire pour la réalisation d’un relais selon la technique du quick change (p < 0,001).
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