MISE EN PLACE DU SYSTEME DE PROTECTION

CEREBRALE. (Figure 18)

Actuellement le système préféré, est une protection distale par filtre qui permet une conservation presque complète du flux sanguin carotidien. [143] A rappeler qu‟il est positionné sur l‟extrémité d‟un guide 0.014, couvert par une mince gaine de protection. Le filtre est placé dans la carotide distale, à 2 cm environ de la sténose, sur une artère saine non tortueuse.

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Figure 18: Positionnement et déploiement du filtre dans l‟artère carotide interne.

Le champ radiologique est adapté d‟une manière à contenir le niveau du filtre et le niveau de la sténose. Une fois en place, le déploiement du filtre est réalisé en tirant sur sa la gaine, suivi d‟une artériographie, pour vérifier sa bonne apposition sur les parois carotidiennes, qui conditionne sa bonne efficacité.

En cas sténose préocclusive, ou d‟angulation carotidienne, un guide 0.014 type coronaire peut être utilisé en premier, sur lequel on fait monter la gaine du système de protection, puis on échange le guide par le filtre. Dans les cas extrêmes, une prédilatation de la lésion par un ballonnet coronaire de 1,5- 2, millimètres [143] peut être réaliser avant la mise en place du système de protection.

F. PREDILATATION. (Figure 19)

Il s‟agit d‟une étape quasi systématique dans la pratique de nombreuses équipes, [101-143-144] elle permet d‟éviter une oblitération de l‟artère lors de la pose du stent, de facilité le franchissement de la lésion par la

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gaine du stent, et surtout de limiter les phénomènes de cisaillement pendant la dilatation intrastent.

Certains auteurs lui accordent un risque embolique accru, et ne la réalisent qu‟en cas de sténose très serrée. Cependant, beaucoup de travaux expérimentaux, [145] ainsi que des expériences cliniques [146] concordent à démontrer le contraire, un risque augmenté en cas de non prédilatation. Dans la majorité des cas, des ballonnets profilés, de 3 mm de diamètre sont suffisants pour permettre le passage du cathéter porteur de l‟endoprothèse. Certaines équipes [144] n‟utilisent que des ballons coronaires pour éviter tous traumatismes pariétaux ou une déstabilisation de la plaque. Pour les lésions préocclusives, il est préférable de réaliser une prédilatation graduellement par des ballonnets de la taille croissant pour réduire au minimum le risque de rupture de la plaque et l'embolisation distale.

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G. MISE EN PLACE DU STENT.(Figure 20)

Les stents autoexpansibles sont préférés en pratique courant, [101-143-144] car les stents montés sur ballon se déforment rapidement par les compressions externes et perdent alors rapidement leurs caractères architecturaux. Ils doivent avoir un diamètre d‟au moins 1 a 2 millimètres plus large que le plus grand diamètre du segment traité.

Sur le plan technique il faut veiller que le stent couvre toute la lésion et que son extrémité distale soit en zone saine, c‟est-à-dire à un centimètre de son aval. Il est impératif que cette extrémité ne soit pas libre dans la bifurcation, et que l‟ostium de la carotide externe doit être systématiquement couvert. Cela permet d‟éviter la migration de débris athéromateux au-delà des extrémités du stent avec embolisation distale, il permet aussi d‟éviter secondairement une resténose à son extrémité proximale.

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H. POST-DILATATION. (Figure 21)

Il s‟agit d‟une étape critique de l‟ACS, car c‟est le moment majeur des complications emboliques. Dans la grande majorité des cas, elle est largement obtenue par un ballon de 5 mm de diamètre et de 40 mm de long gonflé à sa pression nominale, le recours à des ballons plus grands est déconseillé par la plupart des auteurs. La persistance d‟une sténose résiduelle de 10 a 20%, ou carrément un ulcère localisé, semble préféré par la plupart, que la tentative d‟une restitution anatomique très risquée. [144]

Le ballon est strictement positionné à l‟intérieur du stent et jamais au-delà, avant de procéder à l‟inflation, pour éviter le risque d‟embolisation, de dissection et/ou de spasme de l‟artère carotide interne en aval du stent.

La manoeuvre de dilatation s‟accompagne de façon quasi constante d‟une bradycardie qui est souvent réversible à la déflation du ballon. Sa prévention se base l‟injection de 0,75 mg d‟atropine quelques secondes avant l‟inflation.En cas d‟inefficacité ou de chute tensionnelle, on injecte 6 mg d‟éphédrine en i.v. lente. Une injection supplémentaire de 0,5 mg d‟atropine peut ensuite être réalisée en cas de bradycardie persistante. [101]

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Figure 21: post-dilatation.

I. ARTERIOGRAPHIE DE CONTROLE ET RETRAIT DU

SYSTEME DE PROTECTION.(Figure 22)

L‟artériographie permet de contrôler la qualité de la dilatation, de vérifier la perméabilité du stent, et l‟absence d‟embolie au niveau du filtre. Elle comporte aussi un temps cérébral pour vérifier la perméabilité des branches intracérébrales.

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Figure 22 : artériographie finale de contrôle.

Le filtre est capturé à l‟aide d‟une gaine spécifique remise sur le guide porteur, généralement différente de celle utilisée pour sa mise en place. Lorsque la base du filtre est recouverte par la gaine, l‟ensemble gaine et filtre est retiré. Certains praticiens réalisent une aspiration première avant la montée de la gaine qui permet de vider le filtre et faciliter son retrait.

Une attention particulière doit être prêtée au segment artériel qui contient le dispositif de protection, c‟est le site de prédilection des dissections après son retrait. Cette dissection complique 1% à 5% des cas, et il semble être plus important avec les ballons occlusifs qu‟avec les filtres. Un spasme localisé est généralement transitoire à ce niveau, sa persistance nécessite l‟injection intra-artérielle de quelques doses de nitroglycerine. [144]

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Après retrait des cathéters et de l‟introducteur une compression manuelle au niveau du site de ponction est maintenue pendant 15 à 20 min. l‟administration périopératoire d‟antiagrégants plaquettaires associée à une héparinisation peropératoire importante justifie la mise en place d‟un système de fermeture artériel, pour réduire au maximum le risque d‟hématome postopératoire.