ABORD ARTERIEL

1. techniques de ponction artérielle. [109-128-129]

La ponction artérielle est pratiquée sous anesthésie locale a la Xylocaïne®, avec une asepsie draconienne, après rasage ; badigeonnage ; et mise en place de champs. Le repérage artériel se fait aux doigts par la perception du pouls. Si le pouls fémoral n‟est pas palpable, on peut réaliser un échodoppler artériel de repérage, on dessinant sur le patient en position opératoire le trajet de l‟artère. Si ce repérage échographique n‟a pu être fait avant la procédure, la ponction se fait sous amplificateur de brillance, sur les calcifications artérielles éventuelles, sur des repères osseux (bord de la tête fémorale), ou sous road mapping après opacification par la fémorale controlatérale.

La ponction est réalisée par une aiguille 18 G avec mandrin métallique, ou un trocart de ponction type Seldinger.

La technique de ponction selon Seldinger, consiste à introduire l‟aiguille à 45° jusqu‟au contact de l‟artère, puis on la pousse jusqu‟à traverser les deux parois antérieure et postérieure de l‟artère, puis on la retire doucement jusqu‟à obtenir un reflux de sang artériel. Cette technique a comme inconvénient : un risque de saignement au point de sortie de l‟aiguille sur la face postérieure de l‟artère, et tardivement ; une fistule artérioveineuse sur une ponction de la veine adjacente au contact de l‟artère.

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Sur le plan pratique, on ponctionne au site de repérage, et dès qu‟on obtient un reflux de sang artériel, on arrête la progression de l‟aiguille. Mais là encore on risque de s‟engager dans un faux chenal d‟une dissection localisée, qui sera aggravée en injectant dans ce plan. Il est donc préférable d‟injecter quelques centimètres cubes de produit de contraste pour vérifier que l‟aiguille est bien dans la vraie lumière artérielle. On retire alors le mandrin, et on introduit un guide à travers l‟aiguille dans la lumière artérielle. Lorsque le guide est en place suffisamment avancé dans l‟artère, on retire l‟aiguille et on élargit l‟orifice de ponction cutanée d‟une moucheture au bistouri, puis on met en place un introducteur, de taille préalablement choisi en fonction des cathéters d‟angioplastie prévus.

2. Site de ponction.

2.1. La voie fémorale.

C‟est une voie rétrograde ; facilement accessible, et habituellement la plus utilisée. Elle est abordable sous controle du pouls et sous anesthésie locale. Elle permet d‟utiliser sans risque un matériel de calibre élevé. La facilité de compression à ce niveau à la fin de procédure, permet de prévenir les éventuels hématomes du point de ponction favorisés par le traitement anticoagulant et l‟utilisation d‟introducteurs de gros calibre.

Cependant, c„est un site qui reste loin des lésions cibles, exigeant alors un matériel long, de manipulation parfois difficile, avec un risque accru d‟embolies cérébrales lors de sa mise en place. C‟est une voie inutilisable en cas de lésions aorto-iliaques sévères ou occlusives empêchant le passage du matériel endovasculaire, les telles lésions sont fréquemment associées dans le cadre de la maladie athéromateuse.

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L‟échec de la ponction fémorale varie de 1 à 7% fonction des séries, avec un risque d‟hématome fémoral d‟environ 2 à 3%, [130]et une mortalité de 0,5%. Des foyers récents d‟ischémies cérébrales, sont retrouvés sur une IRM de perfusion et de diffusion, chez 40% des patientes après angioplastie par voie fémorale. [131]

2.2. La voie cervicale.

C‟set une voie antérograde par ponction directe de l‟artère carotide primitive à la base du cou, guidée par le pouls carotidien, ou parfois une échographie doppler de repérage. Parfois même un petit abord cervical sous anesthésie locale. [132] (Figure 15) L‟injection de quelques millilitres de produit de contraste permet de vérifier le niveau de ponction par rapport à la bifurcation carotidienne et de réaliser un « traçage » avant de placer le guide dans la carotide externe. Si le niveau de ponction est trop près de la bifurcation, il convient de répéter la ponction.

C‟set une technique facile, réalisée souvent sous anesthésie loco-régionale. Cepandant, elle n‟est pas sans risques, elle expose dans 0 à 9% à un risque de lésions des nerfs cervicaux, 0 à 12 d‟hématomes cervicaux parfois compressifs des voies aériennes et respiratoires, ou encore à 4% de fistule artério-veineuses carotido- jugulaires. [133-134] Toutefois, c‟est une voie préférée par pas mal de praticiens, surtout associée à une protection cérébrale par inversion de flux. [135] Elle revient moins chère, et fournit d'excellents résultats avec un niveau de risque acceptable.

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Elle est surtout utilisée comme voie alternative en cas d‟échec de la voie fémorale, ou de thrombose aorto-iliaque, et pour éviter le passage à travers un tronc supra-aortique tortueux.

Figure 15: voie cervicale par un petit abord chirurgical. 2.3. La voie brachiale.

Son utilisation au cours de l‟angiographie carotidienne diagnostique est connue de longue date et sûre, avec un taux de 0,18% de complication sévères. [136]

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L‟approche transbrachiale de l„artère carotide, est couramment utilisée pour examen angiographique, mais peu de données sont disponibles dans la littérature concernant son utilisation pour angioplastie carotidienne. Elle sera un abord difficile, avec risque d‟hématome du bras, une lésion du nerf médian, et un syndrome des loges ou une ischémie de la main, comme décrite pour l‟artériographie, [137] et d‟angioplastie stenting coronaire. [138]

Elle est théoriquement utilisée pour traiter des lésions proximales da la carotide primitive controlatérale et du TABC. Elle exigera alors un matériel adapté au calibre de l‟artère humérale, ce qui freine davantage son utilisation comme voie de routine.

2.4. La voie transradiale.

L‟abord transradial de la carotide n‟a été rapporté dans la littérature que sur quelques cas sporadiques, [139-140] malgré son diamètre de quelques millimètres, la musculature élastique de l‟artère et l‟administration locale de vasodilatateur permet de lever son accommodation et recevoir un introducteur de 8F. [141] Il est consideré par certains comme la voie qui donne moins de complications. [142]

D. APPROCHE DE LA BIFURCATION CAROTIDIENNE.[101]

Après une analyse soigneuse de l‟arche aortique et de la disposition de l‟origine des troncs supra-aortiques sur une angiographie préopératoire diagnostique, et après ponction fémorale par un cathlon 18 G, on y introduit un guide hydrophile stiff 0.035/ 180 cm, puis le cathlon est retiré, le guide est toujours en place. On met en place un introducteur à valve de 8F, et on injecte par celui-ci 4 000 UI d‟héparine. Cette héparinisation s‟avère un temps précieux,

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et d‟autres agents anticoagulants peuvent être utilisés tel que le bivilarubin (Angiomax). [143] Ensuite, et sous contrôle scopique, le guide est monté jusqu‟à la crosse de l‟aorte dégagée au mieux en oblique antérieur gauche.

Sur le guide on fait monter un cathéter angiographique 4 F JB2 dans l‟aorte ascendante, et on cathétérise l‟ostium du tronc artériel brachiocéphalique (TABC) ou de la carotide commune gauche. Dès lors, le guide est poussé dans l‟origine de la carotide commune, suivi par l‟angiocathéter JB2. Une fois dans la carotide commune, le guide hydrophile est remplacé par un guide téfloné en J 0.035/ 260 cm. On retire un peu la sonde JB2 en maintenant la position du guide en J dans l‟artère carotide commune. On monte ensuite l‟ensemble cathéter guide multipurpose 8F 90 cm et sonde JB2, ce qui améliore le profil du cathéter guide et sécurise sa progression dans l‟artère carotide commune.

Figure 16:[101] Cathétérisme de la crosse de l‟aorte avec le guide hydrophile stiff.

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Figure 17 : Cathétérisme de la carotide commune à l‟aide d‟une sonde JB2 D‟autres variantes techniques sont utilisées, comme le cathétérisme par un guide Amplatz 260 cm/ 0.035 I a extrémité mousse, surtout en cas d‟occlusion de la carotide externe, ou une sténose serrée de la bifurcation carotidienne. [143] dans les cas de cathétérisme extrêmement complexe, on fait appel à une sonde de Simmons type I ou II, ou au mieux à un cathéter de Vitek. [143]