b Le*débit*cardiaque*
1.2.5. Microbiote!intestinal!et!obésité! !
dans! le! muscle,! elle! favorise! le! recrutement! des! transporteurs! de! glucose! GLUT4! à! la! membrane! favorisant! l’entrée! du! glucose! 41.! Ainsi,! l’adiponectine! exerce! des! effets! insulinomimétiques.!De!plus,!l’adiponectine!a!des!effets!protecteurs!sur!la!paroi!vasculaire!et! antiathérogènes:! elle! diminue! l’expression! des! molécules! d’adhésion! des! cellules! endothéliales,! empêche! l’activation! des! macrophages! et! inhibe! la! prolifération! des! cellules! musculaires! lisses! de! la! paroi! artérielle!42.! Elle! inhibe! enfin! la! production! de! TNFα! par! les! macrophages.!!
Les! taux! d’adiponectine! sériques! sont! diminués! chez! les! patients! obèses! et! inversement! corrélés!à!la!masse!grasse!viscérale.!En!situation!de!résistance!à!l’insuline,!en!particulier!dans! le!syndrome!métabolique,!l’adiponectine!plasmatique!est!abaissée!et!inversement!corrélée! à! la! résistance! à! l’insuline,! suggérant! le! rôle! de! l'adiponectine! comme! modulateur! de! l'insulinorésistance!43.!
!
1.2.5.
Microbiote!intestinal!et!obésité!
!Le!microbiote!intestinal,!anciennement!dénommé!“flore!intestinale”,!n’est!pas!distribué!de! façon! homogène! le! long! du! tractus! digestif! humain.! Sa! présence! est! relativement! discrète! dans! les! deux! premiers! segments! de! l’intestin! grêle! où! le! transit! est! rapide.! Il! augmente! fortement! dans! l’iléon! pour! atteindre! des! niveaux! de! populations! cent! fois! supérieurs! au! grêle!proximal!dans!le!colon!et!le!rectum!44.!Le!microbiote!digère!à!son!profit!les!résidus!en! transit! dans! le! colon.! Il! peut! produire! de! nombreux! métabolites! assimilables! par! la! muqueuse! digestive,! dégrader! certains! résidus! alimentaires! nocifs! pour! l’homme! et! il! joue! un! rôle! majeur! dans! la! stimulation! permanente! du! système! immunitaire.! Cet! équilibre! dynamique!est!perturbé!au!cours!de!certaines!maladies!inflammatoires!intestinales.!
Le! microbiote! joue! un! rôle! dans! la! prise! de! poids! et! l’obésité.! L’équilibre! entre! les! populations!bactériennes!est!différent!entre!les!microbiotes!“obèses”!et!“minces”.!En!effet,! le! microbiote! de! souris! obèses! semble! plus! efficace! que! celui! des! souris! minces! dans! la! récupération!d’énergie.!Il!favorise!la!vascularisation!entourant!l’intestin!grêle!(angiogenèse),! permet!une!meilleure!digestion!des!résidus!alimentaires!et!stimule!l’assimilation!des!lipides!
Chez! l’Homme,! lors! de! la! perte! de! poids! consécutive! à! des! changements! de! régimes! alimentaires,! ce! rapport! se! modifie! dans! le! même! sens! que! celui! observé! chez! les! souris,!! suggèrant!une!relation!entre!l’équilibre!du!microbiote!humain!et!l’obésité.!
*
1.3. Chirurgie*de*l’obésité*
!1.3.1.
Rappel!concernant!le!tube!digestif!
!Il! comprend! les! différents! segments!:! œsophage,! estomac,! intestin! grêle,! côlon,! rectum! et! canal!anal.!L’œsophage!est!un!tube!rectiligne!et!flexible!qui!réunit!le!pharynx!à!l’estomac.!Il!a! une!longueur!de!25!cm!et!un!calibre!de!2!à!3!cm;!il!traverse!le!diaphragme!et!s’ouvre! sur! l’estomac! au! niveau! du! cardia.! Les! différentes! parties! anatomiques! de! l’estomac! sont! le! cardia,!le!fundus,!le!corps,!l’antre!pylorique!et!le!pylore.!
L’intestin! grêle! a! un! diamètre! de! 45! mm! pour! une! longueur! de! 6! m! et! comporte! le! duodénum!(0,25!m),!le!jéjunum!(2,5!m),!et!l’iléon!(3,5!m).!Son!principal!rôle!est!une!fonction! d’absorption! des! nutriments.! Il! présente! plusieurs! dispositifs! de! niveaux! d’amplification! de! surface! :! les! valvules! conniventes! correspondent! aux! replis! transversaux! de! la! muqueuse! intestinale!de!1!à!2!cm!de!hauteur,!les!villosités!intestinales!sont!des!plis!muqueux!de!1!mm! de! hauteur! environ,! séparées! par! des! cryptes! qui! constituent! la! zone! de! prolifération! comprenant! des! cellules! souches! et! des! progéniteurs.! Enfin! les! microvillosités! intestinales,! au! pôle! apical! de! l’entérocyte,! constituent! la! bordure! en! brosse.! La! superposition! des! valvules,!villosités!et!microvillosités!multiplie!la!surface!d’absorption!par!600!pour!aboutir!à! une!très!large!surface!d’échange!de!200m2,!permettant!d’assurer!et!d’optimiser!l’absorption! des!nutriments!et!des!médicaments.!!
De!calibre!plus!large!que!l’intestin!grêle,!le!gros!intestin!ou!colon!mesure!environ!1,5!m!de! long! et! comporte! le! côlon! ascendant,! le! transverse! et! le! descendant! suivi! du! sigmoïde! prolongé!par!le!rectum.!!A!son!niveau,!il!n’y!a!pas!d’anse!intestinale!mais!un!cadre!colique,! pas!de!valvule!connivente,!des!villosités!de!petite!taille!et!peu!de!colonocytes.!Les!fonctions! du!côlon!sont!la!déshydratation!du!bol!alimentaire!(absorption!de!l’eau!et!des!électrolytes),!
la! digestion! terminale! de! la! cellulose! par! la! flore! intestinale! et! l’évacuation! des! déchets! alimentaires.!
1.3.2.
Traitement!des!obésités!sévères!
! Les!traitements!classiques!de!l’obésité!(activité!physique,!régimes!alimentaires)!s’adressent! davantage!aux!obésités!modérées!qu’aux!formes!sévères!où!seule!la!chirurgie!a!montré!une! réelle!efficacité!sur!le!long!terme.!L’étude!SOS!(Swedish!Obesity!Study)!a!comparé!la!perte! de! poids! observée! sur! une! période! de! dix! années! chez! des! patients! traités! de! façon! conventionnelle!et!les!patients!opérés,!tous!types!de!chirurgie!confondus.!Au!terme!de!dix! ans,!le!poids!a!augmenté!de!1.6%!dans!le!groupe!médical!et!il!a!chuté!dans!tous!les!groupes! chirurgicaux!:! 25%! dans! le! groupe! opéré! d’un! bypass! gastrique! (RYGB)! et! 13.2%! dans! le! groupe!opéré!d’un!anneau!gastrique!(Figure!4.!)!7.! ! Figure!4.!Evolution!de!la!perte!de!poids!après!chirurgie!de!l’obésité! ! Banding=anneau!gastrique!;!Vertical!Banded!Gastroplasty!=anneau!gastrique!ajustable!! ! Les!interventions!sont!toutes!réalisables!sous!laparoscopie!et!peuvent!être!classées!en!deux! types!:! les! interventions! dites! restrictives! visant! à! réduire! la! capacité! gastrique! et! donc! la! prise!alimentaire!et!les!interventions!de!malabsorption.!!1.3.3.
Les!techniques!restrictives!
!Trois!techniques!restrictives!ont!été!couramment!pratiquées!:!!
ILa! gastroplastie! vertical! calibrée!:!elle! réalise! une! partition! de! l’estomac! avec! une! petite! poche!gastrique!se!vidant!dans!le!reste!de!l’estomac!!par!l’intermédiaire!d’une!zone!calibrée.! Elle!est!rarement!réalisée!aujourd’hui.! ILa!gastroplastie!ajustable!:!elle!consiste!à!encercler!la!partie!supérieure!de!l’estomac!par!un! anneau!délimitant!ainsi!une!petite!poche!de!20ml!qui!se!déverse!dans!le!reste!de!l’estomac!à! travers!un!chenal!étroit!réglable.! ILa!sleeve!gastrectomy!consiste!en!l’exérèse!des!deux!tiers!de!la!partie!gauche!de!l’estomac,! transformant! la! partie! résiduelle! ! en! un! tube! d’une! capacité! ! d’environ! 200cc.! Elle! est! réalisée!de!façon!croissante!aujourd’hui.!
!
1.3.4.
Les!techniques!de!malabsorption!
!
Les! techniques! de! malabsorption! pures! ont! été! abandonnées! et! elles! s’associent! de! nos! jours!à!une!restriction!gastrique!
ILe! Bypass! gastrique! (RYGB)! avec! anse! en! Y! comporte! une! partition! de! l’estomac! en! une! petite!poche!supérieure!de!30!à!60!mL!!selon!les!équipes!et!le!reste!de!l’estomac!est!exclu! du!circuit!alimentaire.!La!petite!poche!gastrique!est!ensuite!raccordée!au!tube!digestif!par! l’intermédiaire!d’une!anse!digestive!prélevée!au!niveau!du!jéjunum,!réalisant!une!anse!en!Y! de!longueur!variable.!L’absorption!des!aliments!n’est!possible!qu’au!delà!de!l’anastomose!du! pied! de! l’anse! lorsque! les! sécrétions! gastrique,! biliaire! et! pancréatique! arrivent! au! contact! du!bol!alimentaire.!Cette!technique!chirurgicale!représente!85%!des!chirurgies!de!l’obésité! aux!Etats!Unis!actuellement.!
ILa! diversion! biliopancréatique! associe! une! gastrectomie! et! un! bypass! intestinal! distal! ne! laissant!qu’un!court!segment!d’iléon!pour!l’absorption!des!nutriments.!Cette!technique!a!été! modifiée! avec! une! gastrectomie! de! type! sleeve! et! switch! duodénal.! Cette! technique! s’adressant!aux!superIobèses!n’est!que!peu!pratiquée!en!France.!!
! !