PARTIE PRATIQUE
I- MATERIELS ET METHODES
1-Matériels
1-1-Aperçu sur l’hôpital :
L’hôpital Mohamed V est l’hôpital le plus important parmi les composantes du CHR de Tanger. Il assure l’offre des soins médicaux dans six spécialités chirurgicales (chirurgie générale, urologie, traumatologie–orthopédie, gynécologie–obstétrique, neurochirurgie et chirurgie infantile) et trois spécialités médicales (pédiatrie, néphrologie–hémodialyse et réanimation– anesthésiologie) en plus de deux services dédiés successivement aux urgences et aux consultations externes spécialisées. Il offre en plus des prestations de diagnostic en biologie médicale, anatomie cytologie pathologique, radiodiagnostic ainsi que des prestations thérapeutiques: complexe opératoire et hémodialyse.
Cet hôpital fut construit en 1973, mais il n’était mis en service que 20 ans après sa construction et comme conséquence de l’expansion géographique qu’a connu la ville de Tanger, ce dernier se trouve actuellement implanté au cœur de la ville de Tanger dans une zone très surpeuplée. La capacité litière de cet hôpital est de 250 lits, pour une population qui dépasse les 1.140.000 habitants, selon les statistiques de 2015, ne prenant en considération que les populations de la préfecture Tanger-Assilah et de la province Fahs-Anjra. Cependant, son bassin de desserte pour certaines prestations spécialisées s’étend sur une grande partie de la région Tanger-Tétouan-Al Hoceima (3.157.075 habitants). Pour ce qui est des ressources humaines, elles étaient de l’ordre 286 personnes au 30/9/2019 réparties en 53 médecins, 01 pharmacien, 188 infirmiers et 44 autres personnels paramédical et administratif.
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Figure 16 : Hôpital Mohammed V de Tanger
1-2- Aperçu sur le service des urgences :
Le service des urgences de l’hôpital Mohammed V de Tanger est l’un des plus importants de la région du nord du royaume. Il connaît une affluence record durant toute la journée et la semaine. Il assure l’accueil des urgences médico-chirurgicales; et est constitué de:
• 1 unité d'accueil et d'orientation
• 4 salles de consultation médicale
• 3 salles de soins médicaux
• 1 salle de déchoquage
• 1 secteur d’observation médicale
Ce service accueille en moyenne de 600 patients par jour et environ 50% d’entre eux bénéficient d’une prescription d’antibiotiques.
46
Figure 17 : Service des urgences de l’hôpital Mohammed V de Tanger
1-3-Nombre de malades
Notre étude a été réalisée auprès de 100 malades admis aux urgences de l’hôpital Mohammed V de Tanger sur une période de 2 mois allant du 05/10/2019 au 05/12/2019.
1-4-Population étudiée
Elle comprend tous les patients examinés au service des urgences et pour lesquels une antibiothérapie a été instaurée, seule la pathologie infectieuse ORL était concernée, que les patients aient bénéficié ou non d’une antibiothérapie préalable.
47 2-Méthodes
2-1-Type d’étude:
Notre travail s’inscrit dans le cadre des études prospectives transversales et descriptives qui cherchent à évaluer les modalités de prescription des antibiotiques aux urgences et leurs différentes indications. L’accord du comité d’éthique n’a pas été nécessaire, vu le caractère strictement observationnel de l’étude.
2-2-Critères d’inclusion:
Ont été inclus dans cette étude tous les patients quel que soit leur âge qui ont reçu une antibiothérapie devant une pathologie infectieuse de la sphére ORL aux urgences de l’hôpital Mohammed V de Tanger.
2-3-Critères d’exclusion:
Ont été exclus les patients qui n’ont pas reçu l’antibiothérapie ou ayant reçu une antibiotherapie pour une pathologie infectieuse hors la sphère ORL.
2-4-Modalités de recueil de données:
L’évaluation a été faite grâce à une fiche d’exploitation préétablie. Chaque questionnaire était rempli par un médecin interne, ou un médecin intégré ayant réalisé la prescription. Le prescripteur devait rapporter:
Principales données démographiques (âge, sexe, niveau socio-économique).
Données anamnestiques conduisant à la prescription. Antécédents et co-morbidités du patient.
Notion d’allergie connue à un ou plusieurs antibiotique(s) Notion d’antibiothérapie préalable.
Données significatives de l’examen Clinique. Données paracliniques.
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Prélèvements effectués aux urgences avant l’instauration du traitement antibiotique.
Prescription antibiotique détaillée au sein du service des urgences. Eléments sur lesquels le choix de l’antibiotique a été fondé :
• Connaissances personnelles
• Demande d’un avis à un autre médecin du service
• Demande d’un avis spécialisé infectieux
• Suivi de conférences de consensus, de recommandations de bonnes pratiques
• Suivi d’un guide de prescription 2-5 Analyses statistiques
L’analyse statistique a été faite par le logiciel SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Les résultats ont été rapportés sur des tableaux et des diagrammes.
3-Limites et biais de l’étude
Les principales limites de cette étude sont la taille de l’échantillon
relativement petite (100 personnes) et la durée de l’étude qui reste réduite, ce qui ne permet pas d’obtenir une puissance statistique suffisante et donc d’en tirer des conclusions.
4-Objectif de l’étude
Evaluer la prescription des antibiotiques aux urgences et de les comparer aux données de la littérature, pour enfin mettre en oeuvre les différentes recommandations nationales et internationales de lutte contre la résistance bactérienne aux antibiotiques.
49
II-RESULTATS
1-Données d’ordre sociodémographiques
Tableau III : Caractéristiques sociodémographiques de la population.
Caractéristiques Valeur Sexe Féminin 52% Masculin 48% Age (année) 19 Niveau socio-économique Bas 39% Elevé 8% Moyen 53%
Allergie aux antibiotiques
Non 94%
1-1-Age
• La marge d’âge la plus touchée est celle de 20 suivie par la marge de 10
patients), puis la petite enfance jusqua 5 ans (15 patients). sujets agés (age supérieur à 60ans
• L’âge moyen est de 19 60ans.
Figure 18: Répartition par tranche d‘âge
50
La marge d’âge la plus touchée est celle de 20-40 ans (30 suivie par la marge de 10-20 ans (22 patients), 5
, puis la petite enfance jusqua 5 ans (15 patients). age supérieur à 60ans) sont les moins touchés.
L’âge moyen est de 19 ans, avec des extrêmes variant de 1an et
: Répartition par tranche d‘âge de notre population d'étude
ans (30 patients), 22 patients), 5-10 ans (20 , puis la petite enfance jusqua 5 ans (15 patients). Les
touchés.
c des extrêmes variant de 1an et
1-2-Sexe
• Sur 100 malades, 52
patients de sexe masculin soit (48
Figure 19
48%
51
, 52patients sont de sexe féminin soit (52%), contre 48 ents de sexe masculin soit (48%).
19 : Répartition des patients selon le sexe
[POURCENTAGE] 48%
féminin masculin
1-3-Niveausocio-• 53% de nos patients avaient un niveau socio contre 39% et 8% qui éta
Figure 20 : Répartition des patients selon le niveau socio
52
-économique
53% de nos patients avaient un niveau socio-économique moyen contre 39% et 8% qui étaient respectivement bas et élevé
: Répartition des patients selon le niveau socio-économique
économique moyen ient respectivement bas et élevé.
2-Antécédents
• On note que 76% des patients ne présentaient aucun antécédent, et que chez le reste des patients l’asthme était présent avec un pourcentage de 8% suivi du diabéte avec un pourcentage de 5% et de l’hypertension artérielle avec un pourcentage de
Figure 21 : Principaux antécédents objectivés chez notre population d'étude
53
On note que 76% des patients ne présentaient aucun antécédent, et que chez le reste des patients l’asthme était présent avec un pourcentage de 8% suivi du diabéte avec un pourcentage de 5% et de l’hypertension artérielle avec un pourcentage de 4%.
: Principaux antécédents objectivés chez notre population d'étude
On note que 76% des patients ne présentaient aucun antécédent, et que chez le reste des patients l’asthme était présent avec un pourcentage de 8% suivi du diabéte avec un pourcentage de 5% et de l’hypertension
3-Symptômescliniques
• Le principal Symptôme clinique retrouvé c’est l’odynophagie et mal de gorge (18%) suivie de la toux (17%), voilà si
cliniques présentés par notre population:
Figure 22 : Principaux symptomes cliniques objectivés chez notre population d'étude
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 13 7 10 17 54 Symptômescliniques
Le principal Symptôme clinique retrouvé c’est l’odynophagie et mal de gorge (18%) suivie de la toux (17%), voilà si dessous tous les Symptômes cliniques présentés par notre population:
: Principaux symptomes cliniques objectivés chez notre population d'étude
17 8 18 5 6 6 8
Le principal Symptôme clinique retrouvé c’est l’odynophagie et mal de dessous tous les Symptômes
: Principaux symptomes cliniques objectivés chez notre population d'étude
7
• On note une variabilité dans le
patients présentaient une fièvre contre 28
Figure 23 : Répartition des malades selon la présence de fièvre
28%
55
On note une variabilité dans les symptômes cliniques, mais 72 sentaient une fièvre contre 28% qui étaient apyrétiques.
: Répartition des malades selon la présence de fièvre
72% 28%
s symptômes cliniques, mais 72% de nos % qui étaient apyrétiques.
: Répartition des malades selon la présence de fièvre
oui non
4-Données concernantl’antibiothérapie
4-1-Indications deprescription
• La répartition des diagnostics posés montre une prédominance des angines (55%) suivie
sinusites (3%).
Figure 24 : Répartition des malades selon le motif de prescription
56
Données concernantl’antibiothérapie
Indications deprescription
La répartition des diagnostics posés montre une prédominance des suivie des rhinopharyngites (24 %), les otite
: Répartition des malades selon le motif de prescription
La répartition des diagnostics posés montre une prédominance des (24 %), les otites (18%) et les
4-2- Modalités du Choix de l’antibiothérapie
• La majorité des prescriptions étaient baséees sur les connaissances personnelles des médecins (83%) alors que
nécessité l’avis d’un autre médecin du service et enfin 7% des situations ont nécessité l’aide d’un guide d’antibiothérapie
Figure 25
[VALEUR]% [POURCENTAGE]
57
Modalités du Choix de l’antibiothérapie
La majorité des prescriptions étaient baséees sur les connaissances personnelles des médecins (83%) alors que 10% des situations ont nécessité l’avis d’un autre médecin du service et enfin 7% des situations ont nécessité l’aide d’un guide d’antibiothérapie.
: Modalités du Choix de l’antibiothérapie
[POURCENTAGE] [POURCENTAGE]
Connaissances personnelles
Guide d'antibiothérapie
Avis d'un autre médecin du service
La majorité des prescriptions étaient baséees sur les connaissances 10% des situations ont nécessité l’avis d’un autre médecin du service et enfin 7% des situations
Connaissances personnelles
Guide d'antibiothérapie
Avis d'un autre médecin du service
4-3-Allergie connue
• 94 % de nos
Connueaux antibiotiques contre 6 %
Figure 26 : Répartition des malades selon la présence d’allergie aux antibiotiques
58
connue auxantibiotiques:
nos patients ne présentaient aucune aux antibiotiques contre 6 % en particulier à
: Répartition des malades selon la présence d’allergie aux antibiotiques
6
94
oui non
allergie particulier à lapénicilline.
4-4-Antibiothérapieantérieure
• 17% des patients ont reçu une avant leur arrivée auxurgences.
Figure 27 : Répartition des malades selon la prise d’une antibiothérapie préalable
[POURCENTA
59
Antibiothérapieantérieure
17% des patients ont reçu une antibiothérapie avant leur arrivée auxurgences.
: Répartition des malades selon la prise d’une antibiothérapie préalable
[POURCENTAG E]
[POURCENTA GE]
antibiothérapie
: Répartition des malades selon la prise d’une antibiothérapie préalable
oui
non
4-5- Bilans
4-5-1-Notion de
On note aussi qu’aucun patient n’a bénéficié d’un prélèvementni avant après l’antibiothérapie.
4-5-2-Examens
95% de nos patients n’ont bénéficié d’aucun examen complémentaire avant l’antibiothérapie, la
malades, etle blondeau chez 2 %.
Figure 28 : Répartition des malades selon la prise d’une antibiothérapie préalable
60
Notion de prélèvement:
On note aussi qu’aucun patient n’a bénéficié d’un prélèvementni avant Examens complémentaires:
95% de nos patients n’ont bénéficié d’aucun examen complémentaire la radiographie du thorax a été effectué chez 3% des malades, etle blondeau chez 2 %.
: Répartition des malades selon la prise d’une antibiothérapie préalable
5%
95%
On note aussi qu’aucun patient n’a bénéficié d’un prélèvementni avant ni
95% de nos patients n’ont bénéficié d’aucun examen complémentaire effectué chez 3% des
: Répartition des malades selon la prise d’une antibiothérapie préalable
oui non
61
4-6-Antibiotiquesprescrits
• Parmi les familles d’antibiotiques les plus prescrites, l’amoxicilline protégée occupe 53%, l’amoxicilline 12% et les macrolides 7%.
Tableau IV: Répartition des prescriptions selon les familles des antibiotiques. Antibiotiques prescrits par famille Nombre de patients Pource ntage Amoxicilline 12 12% Amoxicilline protégée 53 53% Céphalosporine de troisième génération 1 1% Macrolide 7 7% Sulfamide 1 1% .
Figure 29: Répartition des prescriptions selon les familles des antibiotiques 53 12 0 10 20 30 40 50 60 amoxicilline protégée 62
: Répartition des prescriptions selon les familles des antibiotiques
7
1 1
amoxicilline macrolide sulfamide C3G Abstention
: Répartition des prescriptions selon les familles des antibiotiques.
26
4-7-Voied’administration
• La voie orale était utilisée de manière préférentielle avec un total de
Figure 30 : Répartition des prescriptions selon la voie d’administration.
63
Voied’administration
La voie orale était utilisée de manière préférentielle avec un total de99%.
: Répartition des prescriptions selon la voie d’administration.
99% 1%
Voie orale Voie IV ou IM
La voie orale était utilisée de manière préférentielle avec un
: Répartition des prescriptions selon la voie d’administration..
Voie orale Voie IV ou IM
64
65
III-DISCUSSION
Le premier motif d’admission aux urgences de l’hôpital Mohammed V de Tanger reste la pathologie infectieuse, çe service accueille en moyenne 600 patients par 24h et 55 % d’entre eux bénéficient d’une prescription d’antibiotiques, çette proportion élevée montre l’importance de notre travail dont l’objectif est d’évaluer les modalités de prescription des antibiotiques dans les infections de la sphère ORL.
Les médecins intégrés aux urgences ainsi que les médecins internes sont donc souvent confrontés au problème général de la maîtrise de l’antibiothérapie afin de prévenir l’émergence de pathogènes résistants mais aussi au problème de la mise en route urgente d’une antibiothérapie adéquate dans les situations qui engagent le pronostic vital du patient. De ce fait de nombreux auteurs se rejoignent sur l’intérêt d’une équipe multidisciplinaire à l’origine de la mise en œuvre d’un programme d’amélioration de la prescription des antibiotiques.
1-Intérêts de l’étude:
1-1-Evaluation des prescriptions:
Dans notre étude on a remarqué une prescription d’antibiotique de 74% devant les infections ORLdont une grande partie est injustifiéé (36%) :
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Tableau : Antibiothérapie devant les différentes infections ORL Infection ORL Taux d’infection ATBthérapie
injustifiée Total de l’ATBthérapie Angine érythémateuse 33% 25% 25% Angine pultacée 19 % 0% 19 % Angine ulcérée 2 % 0 % 2 % Angine vésiculeuse 1 % 0 % 1 % Sinusite 3% 0% 3% Otites 18% 5% 18% Rhinopharyngite 24% 6% 6% 100% 36% 74%
Cette proportion est supérieure de celle retrouvée dans une étude allemande aux urgences qui est de 7%[58] ou en la comparant à d’autres travaux faits au sein des urgences (11%dans une étude niçoise [59],17% dans l’étude Ramoz martinez en Espagne [60]).
Ce taux élevé en comparaison avec les autres études peut s’expliquer par la diversité des critères d’antibiothérapie injustifiée.
Dans notre étude on n’évalue pas le diagnostic infectieux posé, l’antibiothérapie est donc dite injustifiée chaque fois le diagnostic retenu pour lequel une antibiothérapie a été prescrite n’est pas stigmate d’infection bactérienne, alors que dans l’étude Nantaise uneantibiothérapie non justifiée est toute antibiothérapie prescrite pour un syndrome infectieux bactérien absent
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mais également toutes celles prescrites alors qu’il existe un doute sur la présence d’infection bactérienne en l’absence de signes de gravité ou de comorbidités.
De nombreux facteurs contribuent au caractère inapproprié de la prescription de l’antibiothérapie :
• le caractère faussement rassurant de la prescription d’antibiotique puissant et/ou à large spectre et/ou pour une durée prolongée dans le cadre d’une médecine « défensive » ou dictée par la peur de l’échec surtout en cas de doute diagnostique [61].
• La complexité des connaissances microbiologiques nécessaires pour bien prescrire une antibiothérapie.
• La nécessité de prendre en compte des données de l’écologie bactérienne locales ou nationales, rarement disponibles et d’interprétation difficile.
• Les insuffisances des recommandations de pratique existantes. ils sont fréquemment proposés avec pour point de départ un diagnostic clinique déjà établi ou un germe déjà isolé, occultant ainsi la partie la plus difficile de l’acte médical dans de nombreuses situations : le diagnostic. [62,63]
• La formation médicale continue reste insuffisante dans ce domaine [64, 65] • l'impact du marketing de l’industrie pharmaceutique et leur influence.
• les conditions diffiçiles du travail (le manque de tri, flux massif des malades et absence de coopération et d’attente de la part d’eux) retentisent sur la qualité de la prise en charge du patient.
Quels sont donc les mesures à prendre pour améliorer la qualité de la prescription d’antibiotiques au sein des urgences ?
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1-2-Perspectives:
1-2-1-Diagnoctic précis :
L’utilisation appropriée des antibiotiques repose sur un diagnostic précis, se référant aux résultats des tests rapides d’orientation diagnostique quand ils existent (TDR pour l’angine). Alors qu’aux urgences de CHR tanger aucun patient n’a bénéficié de TDR d’angine sachant que cette derniére présente 55% d’infections ORL.
L’utilisation de tests rapides (TDR) pour le diagnostic microbiologique présente de nombreux avantages. Grâce à leur simplicité de réalisation et à l’obtention rapide d’un résultat, ils favorisent l’accès à une documentation microbiologique précoce et donc une prise en charge adaptée précoce (antibiothérapie ciblée plutôt que probabiliste). Il en découle une possibilité d’épargne antibiotique, fondamentale à l’heure où l’émergence et la dissémination de résistances bactériennes sont de plus en plus préoccupantes. En effet, outre les traitements inutiles évités [66].
En absence de TDR disponible, l’antibiothérapie est probabiliste selon l’étiologie bactérienne la plus probable; prenant en compte les caractéristiques de l’hôte: âge (enfant et personnes âgées), poids, fonction hépatique et rénale (clairance de la créatinine chez la personne âgée), fragilité (diabète, déficit immunitaire), grossesse et allaitement et identifier les patients à haut risque de complications chez lesquels il ne faut pas différer la prescription d’un antibiotique en utilisant un spectre le plus étroit possible et une durée de traitement la plus courte possible .
On note aussi la nécessité des otoscopes aux urgences pour orienter le diagnostic quand il s’agit d’otite.
69
1-2-2-Référentiels et recommandations:
Utiliser systématiquement les protocoles d’antibiothérapies recommandéspar les conférences de consensus nationales ou internationales qui doivent être adaptés à l’écologie locale par les commissions d’antibiotiques de chaque établissement [67],Leurs objectif est de servir d’aide à la prescription, d’outil d’évaluation, et de support pédagogique.
1-2-3-Formation :
Toutes les ressources de compétence doivent être agrégées pour optimiser la prescription. Le degré de compétence des prescripteurs dans le champ de l’infectiologie est corrélé à des bénéfices individuels directs pour le patient (dont l’adéquation de la prescription) et à des bénéfices collectifs écologiques et économiques .
Les cliniciens spécialisés dans le domaine de l’infectiologie doivent mettre leurs compétences au service d’une meilleure prescription dans le contexte de collaborations multidisciplinaires intégrant les internistes et les cliniciens spécialistes d’organe [67].
1-2-4-Politiques de restrictions des antibiotiques:
Réserver l’emploi de certaines molécules, notamment celles à large spectre telles que les glycopeptides, a certains médecins référents en infectiologie pour des situations bien identifiées, semble également être une attitude raisonnable permettant de conserver longtemps le pouvoir d’action de ces molécules particulièrement intéressantes dans les états septiques graves.
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Conclusion
Dans notre étude les antibiotiques ont été prescrits pour plus de 74% des infections ORL. Cette prescription excessive entraîne l’apparition de bactéries résistantes, expose les patients à un risque accru d’effets secondaires et présente un coût économique important.
Il est donc primordial de poser un diagnostic étiologique précis et d’utiliser les TDR, qui par leur sensibilité, leur spécificité et leur rapidité, offrent un très bon moyen de diagnostic et d’orientation thérapeutique. Ainsi qu’inciter les medecins des urgences à évaluer leurs connaissances microbiologiques de façon continue et de respecter les recommandations en vigeur.
Ainsi, à l’avenir c’est en suivant ces règles et en développant la formation des médecins en infectiologie, que l’on arrivera à limiter les antibiothérapies inutiles et donc à enrayer le développement des résistances.
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RESUME
Titre:Indications et modalités de l’antibiothérapie aux urgences: enquete à l’hopital régional de Tanger.
Auteur:ERRAMI Ahmed mohyedine
Directeur de thèse: Professeur ABI RACHID
Mots clés:Antibiothérapie; Bactérie;Urgences; Hôpital; Tanger.
INTRODUCTION:Dans les services des urgences, la prescription des antibiotiques devant les infections ORLest souvent empirique et peut avoir deux conséquences: émergence des souches bactériennes résistantes et une morbimortalité importante en rapport avec l’antibiothérapie inadéquate des infections sévères. L’objectif de notre étude était de décrire les modalités de prescription des antibiotiques dans les infections de la sphère ORL au service des urgences de l’hopital régional de Tanger.
MATERIELS ET METHODES:Il s’agit d’une étude prospective et descriptive réalisée au service des urgences de l’hôpital régional de tanger sur une période de 2 mois.
Le recueil des données a été fait grâce à un questionnaire rapportant les données démographiques et anamnestiques, les antécédents, la notion d’allergie, les données spécifiques de l’examen clinique, la prescription détaillée de l’antibiotique.
RESULTATS: Parmi les infections “ORL”ayant motivé la prescription des antibiotiques ;lesangines au premier rang (55%), La famille d’antibiotiques la plus utilisée était l’amoxicilline protégée (53%),chez les patients présentant des comorbidités l’asthme et le BPCO ont été les facteurs preponderants (8%).
CONCLUSION:Afin d’éviter l’abus de prescription des antibiotiques aux urgences,il est donc primordial de poser un diagnostic étiologique précis et promouvoir les recommandations de Ministère de la Santé ainsi q’inciterles