Angines ulcéreuses etulcéro-nécrotiques 1- Unilatérales:

Elle évoque l'angine deVincent.Celle-ci est due à l'association de deux germes anaérobies: Fusobacterium nécrophorum et un spirochète du genre

Borellia, surtout chez l'adolescent et l'adulte jeune, favoriséepar une mauvaise hygiène bucco-dentaire.

L'angine est douloureuse, unilatérale avec l'état général conservé, la fièvre à 37,5-38°C. L'amygdale est recouverte d'une ulcération à bords surélevés dont le fond est recouvert d'une fausse membrane grisâtrenon adhérente. L'haleine est fétide (anaérobies) avec parfois hypersialorrhée. Il existe une réaction ganglionnaire unilatérale.

Diagnostic confirmé par le prélèvement de gorge qui objective l'association fuso-spirillaire de bactéries anaérobies à l'examen direct (bacille fusiforme de

Figure 7 : Angine ulcérée unilatérale de Vincent [41]

3.3.2- Bilatérale Il s’agit des angines

étreévoquées systématiquement devant un tableau d’angine ulcéro

traînante, rebelle au traitement antibiotique, avec altération marquée de l’état général(x)

Elle s'observe dans les leucoses et lesagranulocytoses et se caractérise par une altération de l’état général avec une ulcération souvent b

aspect imposeun examen cl

d'adénopathie ou de splénomégalie urgencepour rechercher une hémopathie

3.4- Angine vésiculeuse

Ces angines sont toujours virales: 3.4.1-Anginesherpétiques

Dût auHerpès virus: HSV

malaise général, des frissons, une dysphagie et une odynophagie. L'examen

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: Angine ulcérée unilatérale de Vincent [41]

Bilatérales:

ngines accompagnant certaines hémopathies systématiquement devant un tableau d’angine ulcéro

au traitement antibiotique, avec altération marquée de l’état s'observe dans les leucoses et lesagranulocytoses et se caractérise par une altération de l’état général avec une ulcération souvent b

examen clinique complet, à la recherche en particulier d'adénopathie ou de splénomégalie et la réalisation d’un hémogramme en

pour rechercher une hémopathie [27]. Angine vésiculeuse

Ces angines sont toujours virales:viruscoxsackie A, Herpès nginesherpétiques

Dût auHerpès virus: HSV, le début est brutal avec une fièvre à 39

malaise général, des frissons, une dysphagie et une odynophagie. L'examen

: Angine ulcérée unilatérale de Vincent [41]

accompagnant certaines hémopathies. Elles doivent systématiquement devant un tableau d’angine ulcéro-nécrotique au traitement antibiotique, avec altération marquée de l’état s'observe dans les leucoses et lesagranulocytoses et se caractérise par une altération de l’état général avec une ulcération souvent bilatérale. Un tel inique complet, à la recherche en particulier hémogramme en

, Herpès virus: HSV.

début est brutal avec une fièvre à 39-40°, un malaise général, des frissons, une dysphagie et une odynophagie. L'examen

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montre des bouquets de petites vésicules sur les piliers et le voile qui sont inflammatoires. Ces vésicules vont se rompre pour laisser place à des tâches recouvertes d'un exsudat blanchâtre entourées d'une auréole rouge. Il existe des adénopathies cervicales. Dans la primo-infection herpétique, l’angine est associée à une gingivo-stomatite diffuse, ainsi qu’à une éruption vésiculeuse périlabiale.

Le diagnostic clinique peut éventuellement être étayé par les sérologies virales, L’évolution est favorable en 7 à l5 jours sans séquelles.

Figure 8 : Anginesherpétiques [42]

3.4.2- Herpangine

Dût au virus Coxsackie du groupe A, surtout chez l'enfant de moins de 3 ans, par petites épidémies estivales. Le tableau clinique est superposable à celui des angines herpétiques. Le traitement est symptomatique. [29]

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Figure 9: Herpangine [42]

4-Diagnostic microbiologique

4-1 Culture du prélèvement pharyngé :

Réalisé dans 3 % des cas par les praticiens français, il est effectué par grattage appuyé des deux loges amygdaliennes, en évitant de toucher la langue ou la face interne de joue. L'acheminement du prélèvement au laboratoire doit être rapide et réalisé dans un milieu de transport. Si l'examen direct suffit pour le diagnostic d'angine de Vincent, il n'est que présomptif pour le diagnostic de diphtérie.

Pour l'identification de S. pyogenes, le résultat est obtenu dans un délai de 1 à 2 jours.

4-2 Les tests rapides d'identification du streptocoque (TDR)

La paroi du SGA contient un polyoside C responsable de la spécificité. Le principe de ces testsrepose sur l'extraction de cet antigène A de la paroi bactérienne directement à partir del'écouvillonnage de gorge. Cette méthode permet un diagnostic en moins de 10 mn au cabinet dumédecin. La spécificité de ces tests est voisine de 95 % et la sensibilité supérieure à 90 %

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Ce test a permis de diminuer l’utilisation inappropriée des antibiotiques pour traiter les angines, ce qui a donné des résultats positifs sur le plan écologique (diminution des résistances) économique (réduction du coût de traitement), individuelle (diminution des effets indésirables liés à l’utilisation inutile des antibiotiques), mais il permet seulement de répondre à la question d’existence des SBHA sur les amygdales, et ne permet pas de différencier entre une véritable infection à SBHA et un porteur de SBHA qui a des angines virales [43,44], sachant que 5 à 20% des enfants en âge scolaire sont des porteurs asymptomatiques du SBHA [43- 46].

Le TDR est recommandé devant une angine érythémateuse ou érythémato- pultacée chez tous les enfants à partir de 3 ans et chez les adultes ayant un score de Mac Isaac ≥2, alors que chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans, un TDR ou une culture bactériologique sont habituellement inutiles, les angines observées à cet âge sont le plus souvent d’origine virale, de plus il n’y a pas de RAA décrit avant l’âge de 3 ans [47].

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22 5. TRAITEMENT

En raison des difficultés rencontrées pour diagnostiquer cliniquement les angines streptococciques et du risque de RAA supposé, les anciennes recommandations aux USA, en France comme au Maroc consistaient à traiter toutes les angines par une antibiothérapie systémique. Cette attitude a conduit à traiter inutilement un très grand nombre d’angines non streptococciques pour lesquelles l’intérêt des antibiotiques n’est pas prouvé, en dehors des très exceptionnelles infections à Corynebacterium

diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae et à bactéries anaérobies.

Actuellement la prise en charge des angines érythémateuses ou érythémato- pultacées a été modifiée pour ne traiter que celles qui doivent l’être. L’intérêt de cette stratégie esttriple: écologique (moindre augmentation des résistances), individuel (moindre risque d’effets indésirables) et économique.

5.1-Traitement des angines virales:

Toutes les recommandations consistent à ne pas prescrire une antibiothérapie lorsqu’il s’agit des angines virales et de se limiter à des traitements symptomatiques visant à améliorer le confort, notamment antalgiques et antipyrétiques comme: Paracétamol, Ibuprofène.

5-2-Traitement des angines àSBHA

La prescription d’antibiotiques dans les angines à SBHA a plusieurs objectifs:

• Accélérer la disparition dessymptômes

Même si la guérison spontanée des symptômes est de règle, leur durée est réduite d’environ 24 heures par les antibiotiques à condition d’être prescrits précocement [31,32].

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Les patients ne sont plus contagieux 24 heures après le début du traitement antibiotique.

• Prévenir les complications post-streptococciques non suppuratives, notamment leRAA

Les seules études contrôlées ayant établi le pouvoir préventif (prévention primaire et secondaire) des antibiotiques sur le RAA ont été menées avec la pénicilline G injectable dans l’angine.

• Réduire le risque de suppurationlocorégionale. 5.2.1 RecommandationsInternationales.

• Recommandations de l’ANSM : [36]

Le traitement recommandé est l’amoxicilline sur une durée de 6 jours, en cas d’allergie au penicilline, les céphalosporines de 2 ème et 3 ème génération par voie orale peuvent être utilisées:

Chez l’enfant : C3G[cefpodoxime:ORELOX ]

Chez l’adulte : C2G [céfuroxime-axétil], C3G [cefpodoxime ou céfotiam];

Encas de contre-indication à l’ensemble des bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines), les macrolides présentent le traitement de deuxième ligne:azithromycine, clarithromycine ou josamycine.

• Recommandations d’AAFP et IDSA :

Le traitement de première ligne recommandé pour les angines à SBHA est la pénicilline (phénoxyméthylpénicilline et amoxicilline), l’injection intramusculaire de pénicilline G est aussi possible en cas de mal d’observance de traitement.

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l’azythromycine ou les céphalosporines de première génération tels que le cephadroxile et la cephalexine peuvent être utilisés comme traitement desubstitution.

Figure 12 : Durées de traitement selon type d’antibiotique

5-2-2-Recommandations nationales:

En 2002, un guide pratique a été publié par le Ministère de la Santé pour améliorer la prise en charge de l’angine. Ainsi, l’angine est présumée à SBHA si l’angine est rouge avec la présence d’un des signes suivants: points blancs sur les amygdales (tous âges), adénopathies cervicales douloureuses avec un âge entre 5 et 15 ans ou une fièvre supérieure à 38 C° et doit être traitée par la pénicilline G (Benzathine- Benzylpénicilline: EXTENCILLINE) par voie IM, si allergie: érythromycine pendant 7jours.

Pour les angines non streptococciques, le traitement est limité à une désinfection rhinopharyngée et un traitement symptomatique comme le Paracétamol. Si les symptômes persistaient au-delà de trois jours la prescription

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d’une antibiothérapie est nécessaire par la pénicilline V (Phénoxyméthylpénicilline:ORACILLINE)pendant 5 jours; si allergie: érythromycine pendant 5 jours.

• MNI

Le traitement ne comportera de corticoides (0,5 mg/kg de prednisone à dose dégréssive sur l5 jours par exemple) qu'en cas d'altération de l'état général, de symptômes pharyngés marqués ou de complications. Les macrolides (8 à 10 jours d'érythromycine par exemple) permettront d'éviter une surinfection pharyngée mais ne sont pas indispensables. [29]

• DIPHTERIE

Pour les angines diphtériques le traitement de première ligne est la Procaïne Benzylpénicilline; si allergie: l’érythromycine.

• ANGINE VINCENT

Amoxicilline ou Pénicilline G (IM) [métronidazole (IV) si allergie] Traiter les causes bucco-dentaires. [35]

• ANGINE HERPETIQUE

Le traitement est purement symptomatique (repos, antalgiques, antipyrétiques, désinfection pharyngée, parfois anesthésiques locaux). Dans les formes étendues, un traitement antiviral peut être prescrit.

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II.SINUSITE

La sinusite aiguë infectieuse correspond à l’infection d’une ou plusieurs cavités sinusiennes par un agent infectieux viral ou bactérien et survient souvent au décours d’infections virales respiratoires, telles que les rhinopharyngites. Insuffisamment traitée ou non traitée, la sinusite aiguë bactérienne peut évoluer vers la chronicité ou se compliquer de cellulite orbitale, d’ostéomyélite ou de méningite bactérienne avec un risque vital majeur pour le patient

Le diagnostic de sinusite aiguë bactérienne n’est formel qu’en cas d’isolement de la bactérie mais cet isolement est rarement effectué en routine. De plus, la radiographie des sinus n’est indiquée qu’en cas de doute clinique. Le diagnostic est donc essentiellement clinique et l’antibiothérapie est probabiliste. Le but de l’antibiothérapie est double: réduire l’intensité et la durée des symptômes et diminuer l’incidence des complications locorégionales. [49]