UNIVERSITE MOHAMMED V
ANNEE : 2020
INDICATIONS ET MODALITÉS DE
L’ANTIBIOTHÉRAPIE AUX URGENCES:
ENQUETE À L’
Présentée et sout
Mr ERRAMI Ahmed mohyedine
Né le
Pour l'Obtention du Diplôme de
MOTS CLES :Antibiothérapie;
Membres du Jury :
Monsieur Mimoun ZOUHDI
Professeur de Microbiologie
Monsieur Rachid ABI
Professeur de Microbiologie
MonsieurAhmed GAOUZI
Professeur de Pédiatrie
Monsieur Yassine SEKHSOKH
Professeur de Microbiologie
ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE RABAT
INDICATIONS ET MODALITÉS DE
L’ANTIBIOTHÉRAPIE AUX URGENCES:
ENQUETE À L’HOPITAL RÉGIONAL DE TANGER
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : / /2020
PAR
ERRAMI Ahmed mohyedine
Né le 12 Juillet 1995 à Kénitra
Pour l'Obtention du Diplôme de
Docteur en Médecine
Antibiothérapie; Bactérie;Urgences; Hôpital; Tanger.
ZOUHDI PRESIDENT Professeur de Microbiologie RAPPORTEUR Professeur de Microbiologie GAOUZI Professeur de Pédiatrie SEKHSOKH Professeur de Microbiologie JUGES THESE N°: 36
INDICATIONS ET MODALITÉS DE
L’ANTIBIOTHÉRAPIE AUX URGENCES:
HOPITAL RÉGIONAL DE TANGER
/ /2020
Bactérie;Urgences; Hôpital; Tanger.
PRESIDENT
RAPPORTEUR
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : ProfesseurAbdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général Mr. Mohamed KARRA UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie ObstétriqueMéd Chef Maternité des Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir
duCEDOC+Directeur du Médicament
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS -Rabat
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie -Directeur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Directeur Hôp. Mil.d’Instruction Med V Rabat
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp. Arrazi Salé
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hôp. Chekikh Zaied Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hôp.d’Enfants Rabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur. Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Decembre 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie biologique Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Decembre 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
*Enseignants Militaires
Février 2013
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique
AVRIL 2014
PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie
Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI Nezha Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie Pr. ALAOUI Katim Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
AMon très cher père Mohamed Seghir,
A celui qui m’a aidé à découvrir le `savoir' le trésor inépuisable.
De tous les pères, tu as été le meilleur,
tu as su m’entourer d’attention,
m’inculquer les valeurs nobles de la vie,
m’apprendre le sens du travail, de l’honnêteté et de la responsabilité.
Merci d’avoir été toujours là pour moi,
un grand soutien tout au long de mes études.
Tu as été et tu seras toujours un exemple à suivre
pour tes qualités humaines, ta persévérance et ton perfectionnisme.
Que Dieu te préserve des malheurs de la vie
afin que tu demeures le flambeau illuminant mon chemin…
Ce travail est ton œuvre,
J'aimerais pouvoir te rendre tout l'amour
et la dévotion que tu nous as offerts,
mais une vie entière n'y suffirait pas.
A ma très chère mère Aicha,
A une personne qui m’a tout donné sans compter.
Aucun hommage ne saurait transmettre à sa juste valeur,
l’amour, le dévouement et le respect que je porte pour toi.
Sans toi, je ne suis rien, mais grâce à toi je deviens médecin.
Je te dédie ce travail qui grâce à toi a pu voir le jour.
Je te dédie à mon tour cette thèse qui concrétise ton rêve le plus cher
et qui n’est que le fruit de tes conseils et de tes encouragements.
Tu n’a pas cessé de me soutenir et de m’encourager,
ton amour, ta générosité exemplaire et ta présence constante
ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui.Tes prières ont été pour moi
un grand soutien tout au long de mes études. J’espère que tu
trouverasdans ce modeste travail un témoignage de ma gratitude, ma
profonde affection et mon profond respect. Puisse Dieu tout puissant
te protéger du mal,te procurer longue vie, santé et bonheur afin que je
Amon frère Mohamed Amine et mes soeurs
Fatima Zohra et Syrine
Je vous dédie ce travail en témoignage de mon amour
et mon attachement.
Puisse nos fraternels liens se pérenniser et consolider encore.
Je ne pourrais d’aucune manière exprimer ma profonde affection
et mon immense gratitude pour tous les sacrifices consentis,
votre aide et votre générosité extremes ont été pour moi
une source de courage, de confiance et de patience.
Qu’il me soit permis aujourd’hui de vous assurer ma profonde
et ma grande reconnaissance.
J’implore DIEU qu’il vous apporte
bonheur, amour et que vos rêves se réalisent.
Alamémoiredemesgrandsmères,
Amesgrandspères,
Ces quelques lignes ne sauraient exprimer toute l’affectation
et tout l’amour que je vous dois.
Que la clémence de Dieu règne sur vous
et que sa miséricorde apaise vos âmes.
Atoute la famille
ERRAMI et NEJJAR,
Votre soutien, votre dévouement et votre amour ont été
une grande source de motivation pour moi.
Votre aide m’a toujours été précieuse.
Ames chers ami (e) s
Ismail, Reda, Fariss, Amine, Saad, Zaïneb, Hanae, Hind, Maryam, Sara,
Nada, Hajar, Mossab, Maryam, Asmae, Jihane et à tout meschers ami (e) s
que je n’ai pas cité au dessus
Je ne peux trouver les mots justes et sincères
pour vous exprimer mon affection et mes pensées.
Vous êtes pour moi des frères, sœurs et des amis sur qui je peux compter.
En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les
moments
que nous avons passé ensemble,
je vous dédie ce travail
AnotremaîtreetPrésidentdejury
Monsieur ZOUHDI MIMOUN
Professeur de bactériologie
Nous avons été très sensibles à la gentillesse et à la cordialité
de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que
vous nous faites en acceptant de présider notre jury de thèse.
Veuillez trouver ici, l’assurance de notre profond respect, notre
AnotremaîtreetRapporteurdethèse
Monsieur ABI Rachid
Professeur de Microbiologie
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez
fait en acceptant de nous encadrer dans ce travail. Vous avez
bien voulu nous confier ce travail riche d’intérêt et nous guider
à chaque étape de sa réalisation. Vous nous avez toujours
réservé le meilleur accueil, malgré vos obligations
professionnelles. Vos encouragements inlassables, votre
amabilité, votre gentillesse méritent toute admiration. Nous
saisissons cette occasion pour vous exprimer notre profonde
Anotremaîtreetjugedethese
Monsieur GAOUZI Ahmed
Professeur de Pédiatrie
Nous avons le privilège et l'honneur de vous avoir parmi les
membresde notre jury.
Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration
pour vos qualités d'enseignant et votre compétence
Anotremaîtreetjugedethèse
Monsieur SEKHSOKH Yassine
Professeur de Microbiologie
Vous nous faites l’honneur d’accepter avec une très grande amabilité de siéger parmi notre jury de thèse. Veuillez accepter ce travail maître, en
ABRÉVIATIONS
AAFP : American Academy of FamilyPhysicians AMM : Autorisation de mise sur le marché
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé
C2G : Céphalosporine de 2ème génération C3G : Céphalosporine de 3ème génération CHR : Centre hospitalier régional
EBV : Virus d'Epstein-Barr HSV : Herpes simplex virus
IDSA : Infectious diseases society of America MNI : Mononucléose infectieuse
OMA : Otite moyenne aigue ORL : Oto-rhino-laryngologie OSM : Otite séro-muqueuse
RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu
SBHA : Streptocoqueβ-hémolytique du groupe A SGA : Streptocoque du groupe A
SPSS : Statistical Package for the Social Sciences
TDM : Tomodensitométrie
LISTE DES FIGURES
Figure 1: Angine érythémateuse [36] ... 9 Figure 2: Angineérythémato-pultacée[37] ... 9 Figure 3: Angine pseudomembraneuse dans le Cadre d’une MNI [29,30] ... 13 Figure 4 : Angine pseudomembraneuse d’une MNI [38] ... 13 Figure 5 : Angine diphtérique [39] ... 14 Figure 6 :Fausse membrane diphtérique dans sa forme classique [40] ... 15 Figure 7 : Angine ulcérée unilatérale de Vincent [41] ... 16 Figure 8 : Anginesherpétiques[42] ... 17 Figure 9 :Herpangine [42] ... 18 Figure 10 :Diagnostic des angines à SGA par TDR ... 20 Figure 11 :Indications de tests rapides d'identification(TDR) [48] ... 21 Figure 12 : Durées de traitement selon type d’antibiotique ... 24 Figure 13 : Différents sinus de la face [53] ... 27 Figure 14 : cliché radiologique en incidence de Blondeau : Sinusiste maxillaire droite ... 30 Figure 15 : Anatomie des trois parties de l’oreille ... 35 Figure 16 : Hôpital Mohammed V de Tanger ... 45 Figure 17 : Service des urgences de l’hôpital Mohammed V de Tanger ... 46 Figure 18: Répartition par tranche d‘âge de notre population d'étude ... 50 Figure 19 : Répartition des patients selon le sexe ... 51 Figure 20 : Répartition des patients selon le niveau socio-économique ... 52 Figure 21 : Principaux antécédents objectivés chez notre population d'étude .... 53 Figure 22 : Principaux symptomes cliniques objectivés chez notre population d'étude ... 54
Figure 23 : Répartition des malades selon la présence de fièvre ... 55 Figure 24 : Répartition des malades selon le motif de prescription.. ... 56 Figure 25 : Modalités du Choix de l’antibiothérapie ... 57 Figure 26 : Répartition des malades selon la présence d’allergie aux
antibiotiques.. ... 58 Figure 27 : Répartition des malades selon la prise d’une antibiothérapie
préalable ... 59 Figure 28 : Répartition des malades selon la prise d’une antibiothérapie
préalable ... 60 Figure 29: Répartition des prescriptions selon les familles des antibiotiques.. .. 62 Figure 30 : Répartition des prescriptions selon la voie d’administration.. ... 63
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I: Principales caractéristiques cliniques et épidémiologiques des angines à SBHA et des angines virales ... 11 Tableau II :Les éléments cliniques et paracliniques du diagnostic des OSM et OMA [55] ... 39 Tableau III : Caractéristiques sociodémographiques de la population. ... 49 Tableau IV: Répartition des prescriptions selon les familles des antibiotiques. 61
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION... 1 PARTIE THEORIQUE ... 4 I-ANGINES ... 5 1-Epidemiologie ... 5 1-1-Prévalence des angines ... 5 1-2-Agents pathogènes ... 5 1-2-1-Agentsviraux ... 5 1-2-2-Agentsbactériens ... 6 1-3-Mode detransmission ... 6 1.4-Facteursfavorisants ... 7 2.Physiopathologie ... 7 3. Manifestation clinique ... 8 3.1Angines érythémateuses etérythémato-pultacées ... 8 3.1.1- Angines virales ... 10 3.1.2- Angines à streptocoques ... 10 3.2- Anginespseudo-membraneuses ... 11 3.2.1- Mononucléose infectieuse : ... 12 3.2.2- Diphtérie... 14 3.3. Angines ulcéreuses etulcéronécrotiques... 15 3.3.1- Unilatérales: ... 15 3.3.2- Bilatérales: ... 16 3.4- Angine vésiculeuse ... 16
3.4.1-Anginesherpétiques ... 16 3.4.2- Herpangine ... 17 4-Diagnostic microbiologique ... 18 4-1 Culture du prélèvement pharyngé : ... 18 4-2 Les tests rapides d'identification du streptocoque (TDR) ... 18 5. TRAITEMENT ... 22 5.1-Traitement des angines virales: ... 22 5-2-Traitement des angines àSBHA ... 22 5.2.1 RecommandationsInternationales. ... 23 5-2-2-Recommandations nationales: ... 24 II.SINUSITE ... 26 1- Rappel anatomique et physiologique : ... 26 1.1. Rappel anatomique[ 50] ... 26 1.2. Rappel physiologique [51] ... 27 2. Etiologie ... 28 3. Diagnostic positif ... 28 3.1. Diagnostic clinique ... 28 3.1.1. Rhinite aiguë de l’adulte : « rhume banal » ... 28 3.1.2 Sinusites Aiguës ... 29 3.2- Diagnostic paraclinique : ... 30 4. Le traitement : ... 31 4.1- Traitement symptomatique : ... 31 4.2 Indications de l’antibiothérapie ... 31 4.3. Antibiothérapie recommandée et durée de traitement ... 32 4.4. En cas d'échec du traitement antibiotique ... 34
III-OTITES ... 35 1. Rappels anatomiques ... 35 2. Physiopathologie ... 36 2.1- Otite Séro-Muqueuse (OSM) ... 36 2.2- Otites Moyennes Aiguës (OMA) ... 36 2.2.1. Facteurs de risque ... 37 2.2.2 Microbiologie de l’OMA purulente ... 37 3. Diagnostic clinique ... 37 3.1. Interrogatoire ... 37 3.2. Examen cervicofacial ... 38 4. Examens complémentaires ... 38 5-Traitement ... 41 PARTIE PRATIQUE ... 43 I-Matériels et méthodes ... 44 1-Matériels ... 44 1-1-Aperçu sur l’hôpital : ... 44 1-2-Aperçu sur le service des urgences : ... 45 1-3-Nombre de malades ... 46 1-4-Population étudiée ... 46 2-Méthodes ... 47 2-1-Type d’étude: ... 47 2-2-Critères d’inclusion: ... 47 2-3-Critères d’exclusion: ... 47 2-4-Modalités de recueil de données: ... 47 2-5 Analyses statistiques ... 48 3-Limites et biais de l’étude... 48
4-Objectif de l’étude ... 48 II-RÉSULTATS ... 49 1-Données d’ordre sociodémographiques ... 49 1-1-Age ... 50 1-2-Sexe ... 51 1-3-Niveausocio-économique ... 52 2-Antécédents ... 53 3-Symptômescliniques ... 54 4-Données concernantl’antibiothérapie ... 56 4-1-Indications deprescription ... 56 4-2- Modalités du Choix de l’antibiothérapie ... 57 4-3-Allergie connue auxantibiotiques: ... 58 4-4-Antibiothérapieantérieure ... 59 4-5- Bilans ... 60 4-5-1-Notion de prélèvement: ... 60 4-5-2-Examens complémentaires: ... 60 4-6-Antibiotiquesprescrits ... 61 4-7-Voied’administration ... 63 III-DISCUSSION ... 65 1-Intérêts de l’étude: ... 65 1-1-Evaluation des prescriptions: ... 65 1-2-Perspectives: ... 68 1-2-1-Référentiels et recommandations: ... 69 1-2-2-Formation : ... 69 1-2-3-Politiques de restrictions des antibiotiques: ... 69 1-2-4-Les TDR : ... Erreur ! Signet non défini.
Résumés... 71 ABSTRACT ... 73 REFERENCES ... 74
1
2
Depuis la découverte des premières pénicillines, il y a environ 70 ans (découverte de la pénicilline par Alexander Flemming en 1928 et la streptomycine par Selman Waksman en 1943), les antibiotiques avaient permis de guérir avec succès de nombreuses infections. Ils avaient été l’une des innovations de ce siècle et avaient largement contribué à l’amélioration de l’espérance de vie en réduisant la mortalité et la morbidité associée aux maladies infectieuses [1].
Si les bénéfices du recours aux antibiotiques, lorsqu’elle s’avère nécessaire, sont indéniables, il ne faut cependant pas négliger l’impact de l’utilisation abusive de ces médicaments sur l’émergence de résistances bactériennes, pouvant conduire à des impasses thérapeutiques [1,2]. Dans les pays où les antibiotiques sont délivrés sans ordonnance, le problème de l’émergence et de la propagation des résistances est d’une plus grande gravité. De même, dans les pays dépourvus de guides thérapeutiques normalisés, les antibiotiques sont prescrits de manière excessive par les professionnals de santé et surconsommés par le grand public [3].
De nombreux facteurs contribuent au caractère inapproprié de la prescription de l’antibiothérapie tant à l’échelon individuel qu’à l’échelon collectif [4,5]:
• le caractère faussement rassurant de la prescription d’antibiotique puissant et/ou à large spectre et/ou pour une durée prolongée dans le cadre d’une médecine « défensive » ou dictée par la peur de l’échec [4].
• La complexité des connaissances nécessaires pour bien prescrire une antibiothérapie (nombre important de familles d’antibiotiques, de molécules, connaissances microbiologiques, pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques) et la vitesse de renouvellement de ces connaissances (rapidité d’apparition de
3
nouvelles molécules, émergence de résistances).
• La nécessité de prendre en compte des données de l’écologie bactérienne locales ou nationales, rarement disponibles et d’interprétation difficile.
• Les insuffisances des recommandations de pratique existantes. Les référentiels ne couvrent pas l’ensemble des pathologies ou des situations cliniques nécessitant une antibiothérapie, en particulier dans le domaine curatif ; ils sont fréquemment proposés avec pour point de départ un diagnostic clinique déjà établi ou un germe déjà isolé, occultant ainsi la partie la plus difficile de l’acte médical dans de nombreuses situations : le diagnostic. [6,7]
• La formation médicale continue reste insuffisante dans ce domaine comme dans d’autres et les limites de son impact sur le comportement des prescripteurs sont bien connues [8, 9]
Pour se mettre face à l’évolution de la résistance des bactéries, des recommandations professionnelles, associées à des dispositions légales, ont été mises en place afin d’optimiser les prescriptions d’antibiotiques, tant en médecine extra qu’intra hospitalière. Il faut donc d’urgence changer dans le monde entier la façon dont nous prescrivons et utilisons ces médicaments.
Même si l’on met au point de nouveaux antibiotiques, la résistance demeurera une grave menace sans une modification des comportements souligne l’Organisation mondiale de la santé [3].
Ainsi l’objectif de notre étude est d’évaluer la prescription des antibiotiques aux urgences de l’hôpital Mohammed V de Tanger sur une période de deux mois, allant du 05/10/2019 au 05/12/2019, et de les comparer aux données de la littérature, pour enfin mettre en oeuvre les différentes recommandations nationales et internationales de lutte contre la résistance bactérienne aux antibiotiques.
4
5
I-ANGINES
1-Epidemiologie
1-1-Prévalence desangines
Au Maroc sur le plan épidémiologique, il n’y a pas de données ministérielles officielles sur la prévalence de l’angine , En France les angines restent l'un des problèmes les plus fréquents de la pathologie infectieuse communautaire, 9 millions de patients consultent pour des angines chaque année et elles conduisent à près de 8 millions de prescriptions antibiotiques (4,5 millions chez l'adulte et 3,3 millions chez l'enfant) [10,11] , Aux Etats-Unis les angines sont l’une des pathologies les plus rencontrées, elles représentent plus de 11 million de visites aux services des ambulatoires [12] et elles sont classées parmi les 20 principaux diagnostics déclarés[13].
1-2-Agents pathogènes 1-2-1-Agentsviraux
Les virus sont les premiers agents pathogènes responsables des angines, avec une prévalence qui varie selon l’âge de l’individu. Chez l’enfant moins de 3 ans, les virus sont les seuls agents en cause de angines, alors que chez l’adulte et le jeune enfant, ils sont en cause de 50 à 90 % des angines [10,14].
Les virus respiratoires, tels que l'adénovirus, le virus de la grippe, le virus
parainfluenza, le rhinovirus, le coxsackievirus, sont les plus impliqués dans les
angines aiguës. D’autres virus sont aussi en cause, mais ils sont moins fréquents tels que le cytomégalovirus, le virus respiratoire syncytial, l’herpès simplex, le
6
1-2-2-Agentsbactériens
Si les virus représentent les premiers agents étiologiques, le streptocoque béta- hémolytique du groupe A (SBHA) est la première bactérie responsable d’angine aigüe. On compte chaque année 616 million de cas de pharyngite causée par Streptococcus pyogenespartout dans le monde [20,21].
Chez l’adulte, le SBHA est la cause de 9 à 11 % des angines aigues [17, 20], alors que chez l’enfant de plus de 3 ans, cette fréquence est beaucoup plus importante; elle varie entre 21,5% et 36% des angines aigues, avec un pic d’incidence chez les sujets âgés de 5 à 15 ans, cela dû à la vie communautaire (crèche, école) qui favorise des petites épidémies en raison de la contagiosité du SBHA. Dans les climats tempérés, l'incidence est la plus élevée pendant l'hiver et au début du printemps [16,18].
Chez l’enfant de moins de 3 ans, les angines à streptocoques sont très rares, et elles sont généralement d’origine virale [15, 16].
Au Maroc une étude prospective a été réalisée sur ce contexte dans quatre centres de santé situés à Rabat et Salé a révélé que le SBHA est l’agent responsable de 9,3% des angines aigues (tous âges confondus), avec 9,1% chez l’enfant et 9,9% chez l’adulte [22].
D’autres bactéries telles que les streptocoques des groupes B,C,F,G,H,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae peuvent être en aussi
cause, mais elles sont moins fréquentes. 1-3-Mode detransmission
Les agents pathogènes responsables des angines sont très contagieux, leur transmission est essentiellement respiratoire interhumaine, elle se fait lors de la toux, d’un crachat, d’un éternuement ou d’un contact direct avec un sujet infecté ou porteur [23-24].
7
1.4-Facteursfavorisants
Plusieurs facteurs peuvent favoriser l’apparition des angines:
L’âge : la prévalence est plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte ; La saison : elles surviennent essentiellement au printemps et en hiver ; L’environnement : il contribue à la dissémination de l’agent pathogène
(crèche, école) ;
Le tabagisme : qu’il soit passif ou actif, il favorise l'éclosion de la
plupart des infections respiratoires y compris les angines ;
Le déficit immunitaire : VIH, Agammaglobulinémie de Bruton ; La malnutrition.
2.Physiopathologie
À la naissance, l’enfant ne possède comme moyen de défense infectieux immunitaire humoral que les seules IgG maternelles: cette arme anti-infectieuse est passive et temporaire (environ 6 mois). Durant cette période, l’enfant met en place ses propres moyens d’acquisition immunitaire: son tissu lymphoïde.
Les antigènes nécessaires à cette synthèse immunitaire pénètrent dans l’organisme par les fosses nasales et entrent d’abord en contact avec la muqueuse du rhinopharynx, entraînant ainsi le développement de l’amygdale pharyngée, puis dans un second temps, au niveau de l’oropharynx (amygdales palatines), enfin le long du tube digestif (plaques de Peyer).
Les antigènes, viraux ou bactériens, traversent la muqueuse, sont captés par les macrophages et véhiculés dans les centres germinatifs du tissu lymphoïde, centres de la synthèse immunitaire (grâce aux lymphocytes B et T), qui ainsi se multiplient, augmentent de volume et provoquent l’hypertrophie de l’amygdale pharyngée: les végétations adénoïdes. L’hypertrophie adénoïdienne
8
(de même que celle des amygdales) doit donc être considérée non pas comme une manifestation pathologique, mais comme la réaction normale d’un organisme en voie de maturation immunitaire. [25]
L’inflammation du rhinopharynx (rhinopharyngite) représente chez l’enfant une adaptation naturelle au monde microbien. On doit considérer comme normale une fréquence de quatre à cinq rhinopharyngites
banales, non compliquées par an, jusque vers l’âge de 6 à 7 ans. Cette "maladie d’adaptation" évolue pendant la période au cours de laquelle l’enfant acquiert son capital immunitaire. Par contre, les rhinopharyngites ou les angines de l’enfant sont considérées comme véritablement pathologiques lorsqu’elles se répètent trop souvent ou lorsqu’elles entraînent des complications. [25]
3. Manifestation clinique
Le diagnostic de l’angine se fait cliniquement ; c’est un syndrome associant plusieurs symptômes qui sont classiquement : une fièvre, une gêne douloureuse à la déglutition (odynophagie) et des modifications de l’aspect de l’oropharynx. D’autres symptômes peuvent être présents. Ces différents symptômes sont variables selon l’agent infectieux responsable de l’angine et l’âge du patient. C’est l’examen de l’oropharynx qui va permettre de faire le diagnostic [26].
On retrouve plusieurs aspects lors de l’examen de la gorge: 3.1Angines érythémateuses etérythémato-pultacées
L’angine érythémateuse se caractérise par une muqueuse uniformément rouge, avec des amygdales oedematiées et augmentées de volume (Figure 1).L’angine érythémato-pultacée comporte en plus de l’aspect érythémateux, un enduit blanchâtre purulent discontinu qui vient recouvrir la surface des amygdales détachable de la muqueuse avec 1'abaisse-langue (Figure 2). Ces 2 aspects correspondent à 90 % des cas d’angine. Elles traduisent une infection
9
bactérienne ou virale. Ce qui rend la détermination de l’agent étiologique un peu difficile.
Figure 1: Angine érythémateuse [36]
10
3.1.1- Angines virales
Les germes responsables sont en grande majorité d'origine virale (adénovirus, myxovirus para-influenzae, virus grippal). On les évoque cliniquement avant tout devant une atteinte plus diffuse de l'inflammation des voies aériennes supérieures (coryza, laryngite, toux, inflammation globale de l'oropharynx). [29]
3.1.2- Angines à streptocoques
L'origine bactérienne par le SGA b-Hémolytique est la plus redoutée même si elle représente une minorité vu la gravité de leurs complications potentielles çe qui justifie la nécessité d'un traitement correct. Le diagnostic de ces angines pourrait être précisé lors des tests de dépistage rapide du SGA sur un prélèvement de gorge, technique utilisant une méthode immuno-enzymatique. Sinon le prélèvement de gorge pourra mettre en évidence le streptocoque et le typer avec l’inconvénient de retarder de 48 heures l’antibiothérapie.
les angines à streptocoque n'ont pas de caractère clinique spécifique mais se caractérisent le plus souvent par un début brutal, une fièvre élevée, des adénopathies sous angulomaxillaires bilatérales, une douleur intense lors de la déglutition, une sensation de malaise, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales peuvent également être présentes en particulier chez les enfants et surtout une absence d’obstruction nasale et de la toux [27,29].
11
Tableau I: Principales caractéristiques cliniques et épidémiologiques des angines à SBHA et des angines virales
Angine à SBHA Angine virale
Epidémiologie -Epidémie en hiver et début printemps
- pic d’incidence entre 5 et 15ans (survenue possible dès 3 ans)
-Chez l’enfant moins de 3 ans, les virus sont les seuls agents en
cause de angines. -chez l’adulte et le jeune enfant,
ils sont en cause de 50 à 90 % des angines Signes fonctionnels ou généraux -Début brusque - Odynophagieintense - Absence detoux - Fièvre élevée -Début progressif -Odynophagie modérée ou absente
- Présence de toux, coryza, enrouement, diarrhée… Signes physiques -Erythème pharyngé intense
- Purpura duvoile - Exsudat
-Adénopathies satellites sensibles
- Eruptionscarlatiniforme
-Vésicules (herpangine due à un entérovirus, coxsackie ou gingivostomatite
herpétiforme)
- Eruption évocatrice d’une maladie virale (ex. syndrome pieds-mains-bouche)
- Conjonctivite
3.2- Anginespseudo-membraneuses
La mononucléose infectieuse (MNI) en est certainement la cause la plus fréquente. Cependant des germes pyogènes (staphylocoque doré, streptocoque
bêta-hémolytique du groupe A, pneumocoque) peuvent en être responsables. Il
12
3.2.1- Mononucléose infectieuse :
La mononucléose infectieuse (MNI) encore appellée « maladie du baiser »ou « maladie des amoureux » est provoquée par le virus
d’epstein-barr(EBV).L’EBV fait partie de la famille des herpés, atteint principalement
l'adolescent et l'adulte jeune (transmission salivaire). Après une incubation de 2 à 8 semaines, apparait une fièvre à une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée. L'examen montre un oedème pharyngé prédominant sur la luette associé à une éruption purpurique du voile.
Dans les formes pseudo- membraneuses, les fausses membranes sont décollables, non extensibles, non adhérentes et non reproductibles. Le larynx n'est pas atteint. On rencontre parfois un oedème palpébral.Il existe une réaction ganglionnaire bilatérale. La rate est inconstament augmentée de volume. Il peut exister un rash cutané dont la fréquence est de 90 % environ après prise d'une pénicilline du groupe A qu'il faut proscrire.
La numération-formule montre une leucocytose modérée faite essentiellement de mononucléaires hyperbasophiles. Le diagnostic de certitude sera apporté par le MNI-test (qui présente cependant quelques faux-positifs) et par la réaction de Paul Bunnell et Davidson qui est tout à fait spécifique. [29]
13
Figure 3: Angine pseudomembraneuse dans le Cadre d’une MNI [29,30]
14
3.2.2- Diphtérie
Maladie exceptionnelle à déclaration obligatoire dûe au bacille de Klebs-Loeffler (corynebacterium diphteriae), Après une incubation de 3 à 7 jours, apparait un malaise général avec fièvre à 38-38,5°, associé à une angine à fausses membranes avec amygdales rouges recouvertes d'un enduit opalin et adhérent, qui se reproduit rapidement lors de son ablation et qui dans un second temps atteint le voile du palais et les piliers amygdaliens. Il s'y associe un coryza parfois séro-sanglant et des adénopathies sous- maxillaires bilatérales. L'état général est altéré. La dysphonie et la toux aboyante signent l'atteinte laryngo-trachéale (croup). Sérothérapie après avoir pratiqué un prélèvement de gorge sans en attendre le résultat si le sujet n'est pas vacciné et qu'il existe une notion de contage. [29]
Isolement impératif d’environ 30 jours.
En pratique, on attendra d'avoir éliminé une MNI pour débuter le traitement (MNI-test).
15
Figure 6: Fausse membrane diphtérique dans sa forme classique [40]
3.3. Angines ulcéreuses etulcéro-nécrotiques 3.3.1- Unilatérales:
Elle évoque l'angine deVincent.Celle-ci est due à l'association de deux germes anaérobies: Fusobacterium nécrophorum et un spirochète du genre
Borellia, surtout chez l'adolescent et l'adulte jeune, favoriséepar une mauvaise
hygiène bucco-dentaire.
L'angine est douloureuse, unilatérale avec l'état général conservé, la fièvre à 37,5-38°C. L'amygdale est recouverte d'une ulcération à bords surélevés dont le fond est recouvert d'une fausse membrane grisâtrenon adhérente. L'haleine est fétide (anaérobies) avec parfois hypersialorrhée. Il existe une réaction ganglionnaire unilatérale.
Diagnostic confirmé par le prélèvement de gorge qui objective l'association fuso-spirillaire de bactéries anaérobies à l'examen direct (bacille fusiforme de
Figure 7 : Angine ulcérée unilatérale de Vincent [41]
3.3.2- Bilatérale Il s’agit des angines
étreévoquées systématiquement devant un tableau d’angine ulcéro
traînante, rebelle au traitement antibiotique, avec altération marquée de l’état général(x)
Elle s'observe dans les leucoses et lesagranulocytoses et se caractérise par une altération de l’état général avec une ulcération souvent b
aspect imposeun examen cl
d'adénopathie ou de splénomégalie urgencepour rechercher une hémopathie
3.4- Angine vésiculeuse
Ces angines sont toujours virales:
3.4.1-Anginesherpétiques Dût auHerpès virus: HSV
malaise général, des frissons, une dysphagie et une odynophagie. L'examen
16
: Angine ulcérée unilatérale de Vincent [41]
Bilatérales:
ngines accompagnant certaines hémopathies systématiquement devant un tableau d’angine ulcéro
au traitement antibiotique, avec altération marquée de l’état s'observe dans les leucoses et lesagranulocytoses et se caractérise par une altération de l’état général avec une ulcération souvent b
examen clinique complet, à la recherche en particulier d'adénopathie ou de splénomégalie et la réalisation d’un hémogramme en
pour rechercher une hémopathie [27]. Angine vésiculeuse
Ces angines sont toujours virales:viruscoxsackie A, Herpès nginesherpétiques
Dût auHerpès virus: HSV, le début est brutal avec une fièvre à 39
malaise général, des frissons, une dysphagie et une odynophagie. L'examen
: Angine ulcérée unilatérale de Vincent [41]
accompagnant certaines hémopathies. Elles doivent systématiquement devant un tableau d’angine ulcéro-nécrotique au traitement antibiotique, avec altération marquée de l’état s'observe dans les leucoses et lesagranulocytoses et se caractérise par une altération de l’état général avec une ulcération souvent bilatérale. Un tel inique complet, à la recherche en particulier hémogramme en
, Herpès virus: HSV.
début est brutal avec une fièvre à 39-40°, un malaise général, des frissons, une dysphagie et une odynophagie. L'examen
17
montre des bouquets de petites vésicules sur les piliers et le voile qui sont inflammatoires. Ces vésicules vont se rompre pour laisser place à des tâches recouvertes d'un exsudat blanchâtre entourées d'une auréole rouge. Il existe des adénopathies cervicales. Dans la primo-infection herpétique, l’angine est associée à une gingivo-stomatite diffuse, ainsi qu’à une éruption vésiculeuse périlabiale.
Le diagnostic clinique peut éventuellement être étayé par les sérologies virales, L’évolution est favorable en 7 à l5 jours sans séquelles.
Figure 8 : Anginesherpétiques [42]
3.4.2- Herpangine
Dût au virus Coxsackie du groupe A, surtout chez l'enfant de moins de 3 ans, par petites épidémies estivales. Le tableau clinique est superposable à celui des angines herpétiques. Le traitement est symptomatique. [29]
18
Figure 9: Herpangine [42]
4-Diagnostic microbiologique
4-1 Culture du prélèvement pharyngé :
Réalisé dans 3 % des cas par les praticiens français, il est effectué par grattage appuyé des deux loges amygdaliennes, en évitant de toucher la langue ou la face interne de joue. L'acheminement du prélèvement au laboratoire doit être rapide et réalisé dans un milieu de transport. Si l'examen direct suffit pour le diagnostic d'angine de Vincent, il n'est que présomptif pour le diagnostic de diphtérie.
Pour l'identification de S. pyogenes, le résultat est obtenu dans un délai de 1 à 2 jours.
4-2 Les tests rapides d'identification du streptocoque (TDR)
La paroi du SGA contient un polyoside C responsable de la spécificité. Le principe de ces testsrepose sur l'extraction de cet antigène A de la paroi bactérienne directement à partir del'écouvillonnage de gorge. Cette méthode permet un diagnostic en moins de 10 mn au cabinet dumédecin. La spécificité de ces tests est voisine de 95 % et la sensibilité supérieure à 90 %
19
Ce test a permis de diminuer l’utilisation inappropriée des antibiotiques pour traiter les angines, ce qui a donné des résultats positifs sur le plan écologique (diminution des résistances) économique (réduction du coût de traitement), individuelle (diminution des effets indésirables liés à l’utilisation inutile des antibiotiques), mais il permet seulement de répondre à la question d’existence des SBHA sur les amygdales, et ne permet pas de différencier entre une véritable infection à SBHA et un porteur de SBHA qui a des angines virales [43,44], sachant que 5 à 20% des enfants en âge scolaire sont des porteurs asymptomatiques du SBHA [43- 46].
Le TDR est recommandé devant une angine érythémateuse ou érythémato- pultacée chez tous les enfants à partir de 3 ans et chez les adultes ayant un score de Mac Isaac ≥2, alors que chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans, un TDR ou une culture bactériologique sont habituellement inutiles, les angines observées à cet âge sont le plus souvent d’origine virale, de plus il n’y a pas de RAA décrit avant l’âge de 3 ans [47].
20
21
22 5. TRAITEMENT
En raison des difficultés rencontrées pour diagnostiquer cliniquement les angines streptococciques et du risque de RAA supposé, les anciennes recommandations aux USA, en France comme au Maroc consistaient à traiter toutes les angines par une antibiothérapie systémique. Cette attitude a conduit à traiter inutilement un très grand nombre d’angines non streptococciques pour lesquelles l’intérêt des antibiotiques n’est pas prouvé, en dehors des très exceptionnelles infections à Corynebacterium
diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae et à bactéries anaérobies.
Actuellement la prise en charge des angines érythémateuses ou érythémato- pultacées a été modifiée pour ne traiter que celles qui doivent l’être. L’intérêt de cette stratégie esttriple: écologique (moindre augmentation des résistances), individuel (moindre risque d’effets indésirables) et économique.
5.1-Traitement des angines virales:
Toutes les recommandations consistent à ne pas prescrire une antibiothérapie lorsqu’il s’agit des angines virales et de se limiter à des traitements symptomatiques visant à améliorer le confort, notamment antalgiques et antipyrétiques comme: Paracétamol, Ibuprofène.
5-2-Traitement des angines àSBHA
La prescription d’antibiotiques dans les angines à SBHA a plusieurs objectifs:
• Accélérer la disparition dessymptômes
Même si la guérison spontanée des symptômes est de règle, leur durée est réduite d’environ 24 heures par les antibiotiques à condition d’être prescrits précocement [31,32].
23
Les patients ne sont plus contagieux 24 heures après le début du traitement antibiotique.
• Prévenir les complications post-streptococciques non suppuratives, notamment leRAA
Les seules études contrôlées ayant établi le pouvoir préventif (prévention primaire et secondaire) des antibiotiques sur le RAA ont été menées avec la pénicilline G injectable dans l’angine.
• Réduire le risque de suppurationlocorégionale. 5.2.1 RecommandationsInternationales.
• Recommandations de l’ANSM : [36]
Le traitement recommandé est l’amoxicilline sur une durée de 6 jours, en cas d’allergie au penicilline, les céphalosporines de 2 ème et 3 ème génération par voie orale peuvent être utilisées:
Chez l’enfant : C3G[cefpodoxime:ORELOX ]
Chez l’adulte : C2G [céfuroxime-axétil], C3G [cefpodoxime ou céfotiam];
Encas de contre-indication à l’ensemble des bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines), les macrolides présentent le traitement de deuxième ligne:azithromycine, clarithromycine ou josamycine.
• Recommandations d’AAFP et IDSA :
Le traitement de première ligne recommandé pour les angines à SBHA est la pénicilline (phénoxyméthylpénicilline et amoxicilline), l’injection intramusculaire de pénicilline G est aussi possible en cas de mal d’observance de traitement.
24
l’azythromycine ou les céphalosporines de première génération tels que le cephadroxile et la cephalexine peuvent être utilisés comme traitement desubstitution.
Figure 12 : Durées de traitement selon type d’antibiotique
5-2-2-Recommandations nationales:
En 2002, un guide pratique a été publié par le Ministère de la Santé pour améliorer la prise en charge de l’angine. Ainsi, l’angine est présumée à SBHA si l’angine est rouge avec la présence d’un des signes suivants: points blancs sur les amygdales (tous âges), adénopathies cervicales douloureuses avec un âge entre 5 et 15 ans ou une fièvre supérieure à 38 C° et doit être traitée par la pénicilline G (Benzathine- Benzylpénicilline: EXTENCILLINE) par voie IM, si allergie: érythromycine pendant 7jours.
Pour les angines non streptococciques, le traitement est limité à une désinfection rhinopharyngée et un traitement symptomatique comme le Paracétamol. Si les symptômes persistaient au-delà de trois jours la prescription
25
d’une antibiothérapie est nécessaire par la pénicilline V (Phénoxyméthylpénicilline:ORACILLINE)pendant 5 jours; si allergie: érythromycine pendant 5 jours.
• MNI
Le traitement ne comportera de corticoides (0,5 mg/kg de prednisone à dose dégréssive sur l5 jours par exemple) qu'en cas d'altération de l'état général, de symptômes pharyngés marqués ou de complications. Les macrolides (8 à 10 jours d'érythromycine par exemple) permettront d'éviter une surinfection pharyngée mais ne sont pas indispensables. [29]
• DIPHTERIE
Pour les angines diphtériques le traitement de première ligne est la Procaïne Benzylpénicilline; si allergie: l’érythromycine.
• ANGINE VINCENT
Amoxicilline ou Pénicilline G (IM) [métronidazole (IV) si allergie] Traiter les causes bucco-dentaires. [35]
• ANGINE HERPETIQUE
Le traitement est purement symptomatique (repos, antalgiques, antipyrétiques, désinfection pharyngée, parfois anesthésiques locaux). Dans les formes étendues, un traitement antiviral peut être prescrit.
