Notre travail est une étude rétrospective réalisée à l’hôpital
MILITAIRE UNIVERSITAIRE MOHAMED V. Nous rapportons 6 cas
de MMAR colligés au service de chirurgie viscérale II sur une période de 7 ans. L’objectif de ce travail est de discuter les problèmes diagnostiques, les différentes modalités thérapeutiques, et de rappeler les facteurs pronostiques de cette affection rare encore peu connue.
Nous avons observé 6 cas de mélanome anorectal, entre 2001 et 2007. L’examen clinique comportait une inspection de la marge anale, et un toucher rectal qui permettait de préciser la fixité et la consistance de la tumeur. Un examen du revêtement cutané ainsi qu’un examen ophtalmologique ont été réalisés pour éliminer un mélanome primaire d’une autre origine. Le diagnostique de mélanome anorectal primitif a été confirmé après la réalisation d’une rectoscopie avec étude anatomopathologique.
Après le diagnostique, un bilan d’extension a été réalisé .Il comportait un examen clinique complet qui appréciait l’état général du patient et cherchait des métastases (hépatique, ganglionnaire, autres..).Le bilan para clinique comportait une tomodensitométrie pelvienne à la
Observations :
Observation n °1 :
Monsieur T.Med âgé de 45 ans sans antécédents pathologiques particuliers, ni antécédents d’exérèse de lésions mélanomateuses ou autres. A été hospitalisé en mai 2005 pour des douleurs anales avec issue du pus .l état général était conservé.
Le TR et la rectoscopie ont trouvé à 5 cm de la marge anale, une tumeur ulcéro-bourgeonnante, noirâtre et saignant au contact .Une biopsie a été réalisée confirmant le mélanome. Le scanner abdomino-pélvien a montré un processus tissulaire anal proche du rectum avec adénomégalie inguinale gauche .Le bilan d’extension, l’examen cutané et oculaire sont sans anomalies.
Une amputation abdomino-périnéale a été réalisée avec curage ganglionnaire inguinal bilatéral. Les suites opératoires ont été simples. L ‘ examen histologique de la pièce opératoire a confirmé la nature mélanique de la tumeur.
Un traitement adjuvent a été instauré (radiothérapie, immunothérapie) :
R.T.E : 30 Gry au canal anal et inguinal (photo x 23 MV) par deux champs anterieur-posterieur en 5 séances et 15 jours avec un complément de 6 Gry sur le pelvis seul.
Immunothérapie : (Roféron® A : 3 millions UI/jour, Tamoxiféne® : 10 mg/jour).
En décembre 2005, soit 7 mois après, le patient a présenté des métastases hépatiques, pulmonaires et cérébrales. Le patient est décédé 3 mois plus tard.
Observation n ° 2 :
Monsieur M.H âgé de 40 ans sans antécédents pathologiques particuliers, ni antécédents d’exérèse de lésions mélanomateuses ou autres. A été hospitalisé en janvier 2002pour une tuméfaction dure, noirâtre, suspecte de malignité au niveau de la ligne pectinée .le patient était en bon état général .La biopsie- exérèse a révélé un mélanome malin.
Le bilan d’extension a confirmé le caractère topographique primitif avec des métastases concomitantes viscérales et ganglionnaires asymptomatiques.
L’abstention thérapeutique a été décidée.
Le malade a été mis sous immunothérapie palliative :(Roféron® A: 3 Millions UI/jour, Tamoxiféne® : 10 mg/jour) prescrite à l’institut national d’oncologie de Rabat. Le malade est décédé dans un tableau de cachexie néoplasique vers le cinquième mois.
Observation n °3 :
L’examen proctologique a mis en évidence une petite tumeur polyploïde, noirâtre de la jonction ano-rectale, prolabée par l’anus. La biopsie- exérèse a révélé un mélanome malin.
Un nouvel examen général n’a pas montré de localisations mélanomateuses synchrones, il n’ y a pas non plus d’antécédents d’exérèse de lésions mélanomateuses. L‘origine primitive ano-rectale a été alors retenue. Le bilan d’extension a été négatif.
Une amputation abdomino-périnéale fut réalisée. Aucun traitement adjuvant n’a été envisagé.
20 mois plus tard, le malade décède dans un tableau de cachexie néoplasique poly métastatique : hépatique, pulmonaire, périnéale et parotidienne.
Observation n °4 :
Madame Fatima .k, âgée de 39 ans, sans ATCDS pathologiques particuliers, ni ATCDS d’exérèse de lésions mélanomateuses, a été hospitalisée le 18/06/01 pour un polype rectal pédiculé se prolabant parfois lors de la défécation et saignant à la pression, évoluant depuis 03 années. La patiente a été en bon état général.
L’examen proctologique a mis en évidence des marisques hémorroïdaires à l’inspection.. le TR percevait un polype pédiculé,noirâtre,dure,indolore,non friable sur la jonction ano-rectal.
Une biopsie exérèse à visée diagnostique et thérapeutique a été réalisée sous rachianesthésie, et le diagnostic de mélanome malin fut affirmé.
Le reste de l’examen somatique était sans particularité.
Le bilan d’extension ne retrouve pas de sites métastatiques systémiques décelables (Figure : 9,10). Une amputation abdomino-périnéale a été décidée, les suites opératoires étaient simples.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé l’absence de reliquat tumoral.
Aucun traitement adjuvent n’a été associé.
Une année après l’intervention ,le patient consulte pour un nodule périnéal cutané noirâtre de 0,5 cm de diamètre , siégeant au niveau de la cicatrice périnéale évoluant depuis 03 semaines.
Une biopsie exérèse large a été effectuée,l’ étude histologique a mis en évidence des métastases cutanées d’un mélanome malin.
La radiographie pulmonaire montrait une opacité para-hiliaire droite mal limitée et 2 opacités nodulaires basales gauches.
La TDM thoracique, mettait en évidence 2 lésions pulmonaires basales gauches mesurant 10 -12 cm. (Figure : 11).
L’évolution ultérieure a été marquée par l’installation d’une paralysie faciale droite par localisation métastatique au niveau de la parotide.
Le patient décède 02 ans après la première intervention dans un tableau de cachexie néoplasique poly-métastatique.
Observation n °5 :
Monsieur Houcine.K âgé de 40 ans, a été hospitalisé le 27/11/01 pour une tuméfaction para anale évoluant depuis sept mois, s’accompagnant d’écoulement séreux, parfois de saignements minimes, traitée médicalement à plusieurs reprises pour une thrombose hémorroïdaire sans succé .L’ interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents pathologiques particuliers ni d’antécédents d’exérèse de lésion mélanomateuse .L’ état général était conservé.
L’examen proctologique a mis en évidence une tuméfaction para anale gauche, noirâtre, dure, suspecte de malignité, le reste de l’examen somatique était sans particularité.
Le malade a été opéré avec le diagnostic préopératoire de thrombose hémorroïdaire. on découvre une masse dure, bleuâtre de la marge anale,
nodulaires hypoéchogénes hépatiques évoquant des localisations secondaires ,le scanner thoraco-abdominal a objectivé un épaississement localisé de la paroi postérieure à la jonction ano-rectale ,avec respect de la graisse péri tumorale et de multiples localisations secondaires hépatiques (Figure : 12).
L’abstention chirurgicale a été décidée devant la localisation secondaire hépatique .une ® :10 mg/ immunothérapie a été alors prescrite à base de
Roféron® A : 3 Millions UI/jour. Tamoxiféne jour.
La curiethérapie était prévue.
Le malade est revu quatre mois après le diagnostic, il présentait :
Une récidive périnéale massive, sous forme d’un blindage anopérinéal par une grosse masse tumoral ulcérée et hémorragique. Un ictère cutanéo –muqueux avec altération de l état général.
Une hépatomégalie métastatique.
Le malade est décédé cinq mois après le diagnostic, dans un tableau de cachexie néoplasique.
Figure 13 : Tumeur noirâtre prolabée
Observation n °6 :
Monsieur J.Med age de 45 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, ni antécédents d’exérèse d’une lésion mélanomateuse ou autre. Est hospitalise en septembre 2005 pour une tumeur noirâtre, prolabée par l’anus (Figure : 13), évoluant depuis 1986.Le patient était en bon état général.
La rectoscopie a montré une tumeur bourgeonnante hémi circonférentielle, remontant jusqu’à 5cm de la marge anale. La biopsie a été en faveur d’un mélanome .L’examen ophtalmologique et celui du revêtement cutané étaient normaux .le bilan d’extension n’a pas retrouvé de sites métastatiques systémiques décelables.
Une amputation abdomino-périnéale a été réalisée (Figure : 14). L’examen histologique de la pièce opératoire confirme la nature mélanique de la tumeur (Figure : 15).
Les suites post-opératoires étaient simples.7mois après (en février 2006) le malade fut hospitalisé pour deux métastases hépatiques (Figure :17) intéressant le foie droit (segment VI, VII) et gauche (segment III).une ligature de la veine porte droite a été réalisée avec métastasèctomie de la tumeur gauche .l’histologie a confirmé la nature métastatique du mélanome.
3 mois plus tard, le patient décède dans un tableau de cachexie néoplasique poly métastatique (Figure :16).
Dans le cadre de notre étude, la moyenne d’age était de 41 ans, avec des extrêmes allant de 38 ans à 45 ans.
La répartition de l’ensemble des cas de mélanome anorectal montre une
prédominance masculine, avec 4 hommes soit = 66,6 %, pour 2 femmes soit = 33,3 %.
Le sex-ratio était de = 2.
L’interrogatoire n’a pas retrouvé d’antécédents pathologiques particuliers, ni d’antécédents d’exérèse de lésions mélanomateuses chez