Localisation primitive anorectale du melanome( Etat actuel des connaissances medicale )

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mlle. Soumia TABIT

Née le 14 Février 1981 à Casablanca

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Mélanome anorectal – Diagnostic – Anapath – Immunohistochimie – Traitement chirurgical.

JURY

Mr. EL. H. MOHAMMADINE PRESIDENT

Professeur de Chirurgie Générale

Mr. S. E. AL KANDRY RAPPORTEUR

Professeur Agrégé de Chirurgie Générale

Mr. EL. M. ECHARAB

Professeur de Chirurgie Générale

Mr. A. AL BOUZIDI

Professeur d'Anatomie Pathologique

Mr. A. AOURAGH

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Najia HAJJAJ

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH

Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS :

Décembre 1967

1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale

Février, Septembre, Décembre 1973

2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie

4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie

Janvier et Décembre 1976

6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique

Février 1977

7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie

Février Mars et Novembre 1978

10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie

11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation

Mars 1979

12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie

Mars, Avril et Septembre 1980

14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie

Mai et Octobre 1981

15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie

17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie

19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie

25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique

27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

Novembre 1983

29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie

31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie

Décembre 1984

34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985

40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

59. Pr. FAIK Mohamed Urologie

60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne

Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990

63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie

69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie

70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique

73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie

75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie

79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie

Février Avril Juillet et Décembre 1991

81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie

85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie

96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation

99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie 101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie

104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie

108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie

123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique

128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique

141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie

146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique

148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie

149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire

Mars 1994

150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie

153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie

158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie

169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie

170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique

177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie

179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie

183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie

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Décembre 1996

189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie

190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie

195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie

201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie

217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie

237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale

238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique 239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie

Janvier 2000

240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie

244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie

252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie

253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

259. Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie

264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie

266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie

271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES :

Décembre 2001

279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie

281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie

283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie

290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie

297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie

306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Décembre 2002

325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie

327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique

331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie

333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie

338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie

342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie

348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 349. Pr. IKEN Ali Urologie

350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie

353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie

364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique

Janvier 2004

369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie

385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie

390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie

404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie

424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Avril 2006

425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie

444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 446. Pr. KILI Amina Pédiatrie 447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L

453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS

1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie 4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie

13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Dédicac

es

A mon honorable père

Je ne saurais te remercier pour ton sacrifice, ton amour

et ton infection.

Tu as toujours été la pour moi.

A ma très chère mère et mon adorable frère

zakaria

A qui je dois tout.

Vous m’avez toujours aidé et encouragé tout au long de

mes études.

Vous êtes et vous serez toujours pour moi le symbole de

l’honnêteté, de la gentillesse, de la serviabilité et de la

simplicité.

A la mémoire de mon grand père

J’aurais tant aimé que vous soyez à mes côtés ce jour.

Aucune dédicace ne serait exprimer mon amour éternel et

mon chagrin en exposant cette thèse en votre absence.

Ni la mort ni le temps vous ferons oublier.

Que votre âme repose en paix.

A mon frère iliass et à ma très chère sœur

salma

J’espère avoir été à la hauteur de votre estime et que ce

travail soit un témoignage de mes sentiments les plus chers

que j’ai pour vous.

Que Dieu vous protège et vous accorde un brillant

avenir avec une vie pleine de joie, de bonheur et succès.

A mes meilleures amies

En souvenir d’agréables moments passées ensemble, et en

témoignage de notre amitié.

Je vous exprime par ce travail toute mon affection et

j’espère que notre amitié restera intacte et durera pour

toujours.

A touts(es) mes amis(es)

A tous ceux qui ont contribué à l'élaboration de ce

travail.

A tous ceux qui ont pour mission cette pénible

tâche de soulager l'être humain et d'essayer de lui

procurer le bien-être physique, psychique et social.

A tous ceux connus ou inconnus qui vont

feuilleter un jour ce travail.

Remercieme

nts

Monsieur EL.H.MOHAMMADINE

Professeur en Chirurgie Générale

Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de présider ce

travail.

Veuillez trouver ici, l’expression de notre profond

respect et notre grande reconnaissance.

A notre maitre et rapporteur de thèse

Monsieur S. E. Al KANDRY

Professeur agrégé en Chirurgie Générale

Vous nous avez aider jusqu’au dernier moment avec un

grand savoir et des orientations éclairantes accompagnées

d’une grande gentillesse.

Que votre sérieux nous soit un exemple à suivre.

Avec mes vifs remerciements et ma très haute

considération.

A notre maitre et juge De thèse

Monsieur EL.M.ECHARAB

Professeur de Chirurgie Générale

Vous avez accepté avec une grande amabilité de juger

cette thèse.

Cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à

vous exprimer nos sincères remerciements et notre respect.

A notre maitre et juge De thèse

Monsieur A. AL. BOUZIDI

Professeur d’Anatomo-Pathologie.

Nous sommes très honorés de vous compter parmi le jury

de notre thèse.

Puisse ce travail vous témoigner de nos sincères

remerciements et notre profonde gratitude.

A notre maître et juge de thèse

Monsieur A. Aouragh

Professeur agrégé de Gastro- Entérologie

Nous vous remercions pour le privilège que vous nous

avez accordé en siégeant parmi ce jury.

Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de notre

profond respect.

Un spécial remerciement au Docteur

Ehrichiou. A, vous m’avez aidé jusqu’au

dernier moment avec un grand savoir et des

orientations éclairantes accompagnées d’une

grande gentillesse. Cet honneur me touche

infiniment et je tiens à vous exprimer mes

sincères remerciements et mon respect le plus

distingué.

Liste des abréviations :

α

: Alpha.

AAP : Amputation abdomino-périnéale.

ATCDs : Antécédents.

cm : centimètres.

CLC : Couche longitudinale complexe.

CGP : Curage ganglionnaire prophylactique.

ECT : Eléctrochimiothérapie.

ELL : Exérèse locale large.

GS : Ganglion sentinelle.

Gry : Gray.

MAR : Mélanome ano-rectal.

mg : milligrammes.

mm : millimètres.

Nbr : Nombre.

SE : Sphincter externe.

SI : Sphincter interne.

TDM : Tomodensitométrie.

TR : Toucher rectal.

UI : Unité internationale.

Sommaire

-

Introduction ...

1

-

Généralités ... 5

-

Rappel anatomique ... 9

A. Configuration extérieure ... 10

B. Configuration interne ... 13

C. Rapports ... 14

D. Vascularisation ... 20

-

Rappel histologique ... 26

L’ampoule rectale.

Le canal anal.

-

Matériels et méthodes ... 32

A.

1.

2.

3.

4.

B.

C.

D.

E.

F.

- Traitement ... 82

 Choix de la technique chirurgicale ... 82  La Radiothérapie ... 88  Efficacité de la chimiothérapie - immunothérapie ... 89  Traitement local par électrochimiothérapie

avec cis platine ... 92

- Pronostic ... 96

- Evolution et suivi du mélanome anorectal ... 105

- L’avenir ... 113

- Conclusion ... 117

- Résumé ... 121

- Bibliographie ... 126

Le mélanome ano-rectal (MAR) est une tumeur qui se développe à partir de mélanocytes siégeant dans la région de la ligne pectinée (1). La région anorectale constitue la troisième localisation de mélanome la plus fréquente après la localisation cutanée et oculaire (2,3,4).

La symptomatologie clinique est souvent banale et trompeuse (5). Le

mélanome ano-rectal demeure une pathologie au pronostic redoutable du fait des métastases précoces et du diagnostic souvent tardif (1). La prise en charge est essentiellement chirurgicale mais les modalités d’application des deux principales techniques opératoires sont matières à discussion (6).

Le retard diagnostique, malgré l’apport de nouvelles techniques

d’exploration, est dû à l’absence de signes cliniques spécifiques à cette pathologie, d’autant plus que les symptômes, lorsqu’ils sont présents, sont peu bruyants et peu évocateurs d’affection maligne. De surcroît, il n’existe pas de facteurs favorisants connus (en particulier, facteurs environnementaux comme l’exposition solaire pour le mélanome cutané, ou facteurs familiaux ou génétiques) qui pourraient permettre un dépistage précoce. A cela s’ajoute le fait que la localisation anatomique est difficilement accessible et impropre à un diagnostic simple de la part du patient ou du médecin traitant ; et il faut aussi souligner la réticence de certains patients à consulter ( pour des raisons de pudeur concernant la région anale).

Qui plus est, les difficultés du diagnostic histologique et anatomopathologique ainsi que l’absence de marqueurs tumoraux connus concourent là encore à accentuer ce retard diagnostique.

Le mauvais pronostic qui accompagne cette pathologie résulte,

comme nous venons de le voir plus haut de son diagnostic tardif, de sa

topographie particulière, mais aussi de la difficulté de la surveillance du patient après un mélanome ano-rectal primitif opéré.

En effet, le taux de survie catastrophique est, semble-t-il, peu modifié malgré des thérapeutiques chirurgicales radicales et le suivi intensif mis en place ; les récidives ne sont pas prévisibles et le taux des métastases reste élevé malgré le suivi adéquat des patients. Il convient enfin de noter que le faible nombre de cas connus ne permet pas de mener de larges études sur de grandes cohortes d’individus et limite quelque peu les connaissances que nous pourrions acquérir sur cette pathologie.

A travers cet exposé, nous reviendrons sur les dernières publications concernant le mélanome ano-rectal afin de faire le point sur cette pathologie tumorale redoutable.

Afin d’illustrer cette réflexion, nous vous présenterons 06 cas de mélanome primitif ano-rectal colligés au service de chirurgie viscérale II à

Nous discuterons des diverses perspectives préventives, diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques proposés dans les cas présentés et dans la littérature jusqu’à ce jour. Nous nous interrogerons enfin sur la conduite à tenir devant un mélanome ano-rectal, tant sur le plan préventif que thérapeutique, en l’état actuel des connaissances médicales.

 Historique du mélanome ano-rectal primitif :

Le mélanome ano-rectal primitif est une tumeur rare, identifiée pour la première fois en 1812 et décrite en 1857 par Moore (6,7).

Avant 1980, environ 80 cas ont été rapportés, les séries les plus

importantes sont celles de Morson et Volkstadt en 1963 (15 cas), de

Mason et Helwig en 1966 (17cas), pack et oropéza en 1967 (20 cas) et Husa en 1974 (14 cas) (6,8).

Après 1980 et jusqu’en 2001, plus de 376 cas ont été rapportés. Dans les

années quatre-vingts, Abbas et ses collaborateurs ont rapporté une série de 20 cas de MMAR (9), Siégal (10) a rapporté 30 cas en 1983.

Dans la dernière décennie, près de 268 cas ont été rapportés dans la

littérature par Ross en 1990 (32 cas), Goldman en 1990 (49 cas), Brady

en 1995 (85 cas) et Thibault .C en 1996 (50 cas)(6,11,12).

Au Maroc, on dénombre actuellement près de 14 cas dont deux séries de 4 cas chacune, l’une publiée par Hamdani. A (9) en 1987 et l’autre

publiée en 2001 par Sebbah. F (13). Nous rapportons dans notre étude 06

 Généralités sur les mélanomes malins :

Le mélanome est une tumeur maligne qui se localise principalement au niveau de la peau et dont l’incidence s’est accrue ces dernières années. L’augmentation de cette incidence « doublement du nombre de cas tous

les 10 ans (14) » est supérieure à celle de tous les autres types de tumeurs,

à l’exception de celle du cancer pulmonaire (15). La fréquence en France est de l’ordre de 9 à 10 nouveaux cas par an pour 100.000 habitants :

soit 4.000 à 6.000 nouveaux cas chaque année (14).

Aux Etats-Unis, depuis 1973, le taux d’incidence du mélanome cutané a

atteint 4 à 6% chaque année. Aux Etats-Unis, il a été estimé en 1998 que

41.600 nouveaux cas de mélanome malin cutané devaient être diagnostiqués, et que 7200 patients décéderaient de cette pathologie (16,17).

L’un des principaux facteurs associés à cette incidence du mélanome cutané est l’exposition des individus aux radiations solaires ultraviolettes. Contrairement aux mélanomes cutanés, l’incidence des mélanomes muqueux et oculaires reste stable.

 Mélanome ano-rectal et mélanomes non cutanés :

Les mélanomes non cutanés représentent près de 15% de tous les mélanomes. 80% d’entre eux sont des néoplasies oculaires (18).

Les mélanomes digestifs représentent la troisième localisation

topographique ; cependant, quantitativement les mélanomes de l’anus ; de l’œsophage ou du tractus biliaire sont rares.

L’anus est la localisation digestive la plus fréquente : 2,3% des

mélanomes malins non cutanés primitifs se trouvent dans la région anale.

Le rapport mélanome anal/ cancer épidermoïde/adénocarcinome est de 1/8/250 (3).

La localisation primitive des mélanomes non cutanés est plus fréquente au niveau des deux extrémités du tube digestif, revêtues d’une

muqueuse de nature neuroectodermique, tandis que l’intestin grêle est

intéressé en tant que site métastatique chez 58% des patients atteints de mélanome. L’œsophage est rarement impliqué ; le mélanome représente

0,1% des néoplasies oeusophagiennes primitives (15).

Les néoplasies du petit intestin sont en général métastatiques vu que la

Le rectum est le segment terminal du tube digestif, il fait suite au côlon sigmoïde, il commence lorsque finit le mesocolon à la hauteur de la troisième vertèbre sacrée, et se termine à l’anus.

Cet organe descend en avant du sacrum et du coccyx, se coude en regard de ce dernier, et présente deux courbures antéropostérieures : une supérieure concave en avant, et l’autre inférieure concave en arrière. En plus le rectum présente des inflexions latérales pelviennes dont le siége, la direction, et la profondeur sont très variables. Pour cela on lui distingue deux segments : un supérieur pelvien, et l’autre inférieur périnéal ou canal anal.

La longueur totale du rectum chez l’homme adulte est de 12 à 15cm en moyenne, comprenant 10 à 12cm pour le segment pelvien, et 2 à 3cm pour le segment périnéal.

A - Configuration extérieure : (19)

Le rectum pelvien est le segment dilaté du tube digestif, en forme

d’ampoule longue de 10 à 12cm. Il s’élargit d’abord progressivement de haut en bas à partir de la jonction rectosigmoïdienne puis se rétrécit progressivement avant la traversée du releveur.

Revêtu de péritoine sur la partie supérieur de sa face antérieure et ses faces latérales, le rectum en est dépourvu sur toute sa face postérieure et sur la partie inférieure du reste de sa circonférence.

Sa partie péritonisée a un aspect très voisin de celui du gros intestin ; malgré l’absence de bandelettes il présente un certain nombre de bosselures et de sillons transversaux peu marqués.

Le segment sous péritonéal a un aspect extérieur musculaire, fasciculé, caractérisé par la présence de fibres musculaires verticales qui parcourent toute sa surface .Son diamètre est d’environ 6cm dans le sens transversal, 2cm dans le sens antéropostérieur, sa cavité étant aplatie d’avant en arrière. Le rectum pelvien est caractérisé par son extensibilité, et peut lorsqu’il est distendu prendre un aspect arrondi avec un diamètre de 8 à 10cm, pouvant remplir presque toute la cavité pelvienne.

Le rectum périnéal ou canal anal a une longueur de 3 à 4cm, il est

situé en position médiane dans le périnée postérieur, en dessous du plancher pelvien constitué par les releveurs de l’anus.

Le canal anal fait suite au rectum et s’abouche à la peau au niveau de la marge anale. Oblique en bas et en arrière, il constitue avec le bas rectum « l’angle anorectal » de 90 à 100º ouvert en arrière. Cette angulation à sinus postérieur est le fait de la sangle pubo-rectal qui constitue la limite supérieure du canal anal.

La projection squelettique du canal, visible sur le cliché radiologique de profil, se fait au niveau de la tubérosité ischiatique, au dessous d’une ligne unissant le bord supérieur de la symphyse pubienne à la pointe du coccyx.

B - Configuration interne : (19)

(Figure :1)

La configuration intérieure du rectum pelvien peut être étudiée par la

radiologie, après lavement baryté et surtout par l’endoscopie. Sa muqueuse apparaît lisse, de coloration rosée, elle présente une série de plis longitudinaux qui s’effacent lors de l’insufflation et une série de replis transversaux formant les valves rectales, dont on distingue :

 La valvule de Houston : située sue la face antérolatérale gauche à 07cm au-dessus de la marge anale.

 La valvule sacrée inférieure : à environ 07cm au dessus de la marge anale, se développant aux dépens de la face postéro latérale droite.  La valvule sacrée supérieure : développée aux dépens de la face

antérieure.

Et enfin, la valvule recto-sigmoïdienne : qui marque la transition entre le rectum et le bas sigmoïde.

La configuration interne du canal anal peut être facilement étudiée

par anuscopie. Elle varie suivant le niveau considéré :

 A sa partie inférieure, le canal anal s’ouvre par l’anus ou orifice anal situé approximativement au centre du périnée postérieur, sur la ligne médiane, un peu en avant du coccyx, au fond du sillon inter fessier. De forme

 Plus haut, le revêtement du canal anal est constitué par un épithélium dermo-papillaire lisse non kératinisant « la muqueuse de Hermann occupant la zone dite du pecten ». cette zone est limitée en haut par la ligne pectinée d’aspect festonné, formée par le bord inférieur des valvules semi-lunaires.

 Encore plus haut, la paroi interne du canal anal apparaît de coloration rouge foncée, s’éclaircissant progressivement vers le haut. Elle est tapissée par une muqueuse de type rectal présentant une série de replis verticaux « les colonnes de Morgani » qui s’unissent entre elles en bas en formant des replis à concavité supérieure : "les valves semi-lunaires".

C- Rapports : (20)

(Figures :2,3)

1- Rectum pelvien :

Ce segment est entouré d’une gaine fibroséreuse, formée en haut par le péritoine, et en bas par un feuillet fibreux. Le péritoine se prolonge en bas sur les faces, latérales et antérieure du rectum. Se réfléchit en avant :

Chez l’homme sur la vessie.

Chez la femme sur la face postérieure du vagin et l’utérus.

Latéralement le péritoine forme en avant le cul de sac de Douglas qui se continue de chaque coté par un cul de sac latéral. Le Rectum présente les rapports suivants :

Figure 2 :

Coup sagittale schématique du pelvis chez l’homme.

1. Espace rétro-péritonéale 2. Grande cavité péritonéale 3. Espace sous- péritonéal 4. Espace Pré vésical de Retzius 5. Symphyse pubienne 6. Vessie 7. Bulbe Urétrale 8. Prostate 9. Canal anal 10. Vésicule séminale 11. Ampoule rectale 12. ligne de réflexion du

péritoine rectale forment les gouttières latéro-réctales 13. Espace rétro-réctal

Figure 3 :

Coup sagittale schématique du pelvis chez la femme.

8. Etage sous-messocolique de la cavité abdominale

9. Canal de l’ouraque 10. Utérus

11. Cul-de-sac péritonéal vésico-utérin

12. Vessie 13. Pubis.

a. la face postérieure :

Elle répond au sacrum, au coccyx, et au muscle pyramidal sur lequel reposent les vaisseaux sacrés moyens et latéraux, la chaîne du sympathique pelvien, en bas la glande de Luschka, et sur les cotés les branches antérieures des nerfs sacrés recouverts par l’aponévrose pelvienne.

b. la face antérieure :

Différent chez l’homme et chez la femme :

 Chez l’homme :

En haut, elle est en rapport par l’intermédiaire du cul de sac de

Douglas, avec la face postéro supérieure de la vessie.

Au dessous du Douglas, elle est en rapport avec la paroi postéro

inférieure de la vessie sur laquelle sont appliqués les canaux déférents et les vésicules séminales..

Plus bas, à la prostate et l’aponévrose prostato-péritonéale.

 Chez la femme :

Le segment péritonéal s’accole à la face postérieure de l’utérus, et

au cul de sac postérieur du vagin, par l’intermédiaire du cul de sac de Douglas.

Le segment sous péritonéal n’est séparé du vagin, que par une

c. les faces latérales :

Quand le rectum est vide, le segment supérieur péritonéal est en rapport avec le colon pelvien, et les anses intestinales.

Distendus, les parois latérales se rapprochent de la paroi pelvienne, et répondent par l’intermédiaire du cul de sac séreux à l’uretère, aux vaisseaux hypogastriques, et à leurs branches.

Chez la femme, les parois latérales sont parfois en rapport avec l’ovaire, et le pavillon de la trompe.

2- Rectum périnéal ou canal anal :

Il est entouré par un manchon musculo-aponévrotique constitué de haut en bas, par l’aponévrose pelvienne, le releveur de l’anus, et le sphincter externe de l’anus, par l’intermédiaire desquels le canal anal répond :

 En arrière : au raphé musculo-fibreux ano-coccygien.

 En avant : les rapports du canal anal s’effectuent avec la région du triangle ano-bulbaire chez l’homme et ano-vulvaire chez la femme (figure). Ce triangle est comblé par le noyau fibreux central du

 Latéralement : le canal est croisé à sa partie haute par les fibres puborectales du releveur de l’anus, et répond plus bas aux fosses ischiorectales.

La paroi pelvienne est contiguë au canal d’Alcok, qui contient le paquet vasculo-nerveux honteux interne.

Figure 4 : Rapports extrinsèques de l’anus chez la femme.

1. Raphé ano-coccygien.

2. Bord inférieur du muscle grand fessier. 3. Grand ligament sacro sciatique.

D- Vascularisation :

 La vascularisation artérielle(20) :

Le sang artériel est conduit par les artères hémorroïdales supérieures, moyennes, et inférieures.

 Les artères hémorroïdales supérieures sont des branches de l’artère mésentérique inférieure, et représentent le courant prédominant, aboutissant au plexus hémorroïdaire interne. Avant d’être intégrées dans le plexus sous muqueux, les branches artérielles hémorroïdales supérieures, se divisent classiquement en trois axes artériels principaux : gauche, antérieur droit, et postérieur droit (disposition classique des paquets hémorroïdaires).

 Les artères hémorroïdale moyennes, branches de l’artère hypogastrique.

 Les artères hémorroïdales inférieures : branches de l’artère honteuse interne.

Accessoirement, l’artère sacrée moyenne contribue à cet apport artériel, donnant le paquet hémorroïdale accessoire. Toutes ces artères sont richement anastomosées entre elles.

 La vascularisation veineuse(20) :

La distribution des veines et veinules est calquée sur celle du système artériel, selon le schéma : une veine, une artère.

Toute l’originalité du système veineux, est dans la présence de sacs veineux appendus aux troncs veineux, et organisés en deux plexus hémorroïdaires internes et externes.

 Le plexus hémorroïdaire interne : le plus important, il s’organise en trois paquets hémorroïdaires, situés au niveau, et au dessus de la ligne pectinée. Le remplissage et la vidange de ces sacs vasculaires, sont assurés par des shunts artériolo-veineux.

 Le plexus hémorroïdaire externe : moins important.

Les sacs veineux peuvent être plus volumineux, ils sont composés d’un seul revêtement épithélial.

v.rectale inférieure v.rectale moyenne v.rectale supérieure

plexus péri-musculaire

Plexus rectal (hémorroïdaire) moyen :

sous- muqueuse, point de départ des hémorroïdes internes

Plexus rectal (hémorroïdaire) externe :

sous- cutané, point de départ

 Le drainage lymphatique(20) (Figure :5)

Le drainage lymphatique au dessous de la ligne pectinée, se fait pas les vaisseaux lymphatiques hémorroïdaux supérieurs (qui suivent les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs) ; vers les ganglions mésentériques inférieurs, et latéralement le long des vaisseaux hémorroïdaux moyens, et des vaisseaux hémorroidaux inférieurs, vers les ganglions iliaques internes.

Le drainage lymphatique au dessous de la ligne pectinée, peut

s’effectuer en direction céphalique ou latérale, mais il est surtout orienté vers les ganglions inguinaux.

 L’innervation(21) : L’innervation est assurée par ;

Les afférences nerveuses représentées par :

Les récepteurs musculaires (mécanorécepteurs). Les récepteurs de la sensibilité.

Ainsi que d’autres récepteurs, de grande diversité, permettant d’analyser de multiples informations à savoir : la friction, la pression, le tact, le froid, et l’étirement.

Les efférences nerveuses assurées par 3 systèmes différents :

Les fibres nerveuses somatiques représentées essentiellement par « le nerf releveur de l’anus, né de S3 » et « le nerf anal, né de S3-S4 » L’innervation sympathique.

Les centres nerveux de commande, qui s’effectue à 3 niveaux :

Le système nerveux entérique.

Le système nerveux végétatif autonome sympathique et parasympathique.

En histologie, il est visualisé un épithélium glandulaire

cylindrique simple avec des cryptes intestinales au niveau de la muqueuse rectale, un épithélium transitionnel dans la zone sus valvulaire du canal anal, un épithélium malpighien (squameux stratifié) non kératinisé

dans la zone sous valvulaire et un épithélium malpighien kératinisé avec glandes et poils à la marge anale (22) (figures :6,7).

 L’ampoule rectale : (20)

La muqueuse : L’épithélium de surface est aplati, les cryptes ou glande de Lieberkuhn sont larges et profondes. Les types cellulaires rencontrés sont :

Des cellules caliciformes ou cellules à mucus à pôle apical ouvert

situées entre les entérocytes.

Entérocytes de moins en moins nombreux, appelées aussi cellule à

plateau strié.

Cellules entérochromaffines rares : appartiennent au système

endocrine diffus. Elles sont toujours enclavées entre les cellules épithéliales et reposent sur la membrane basale.

La musculaire muqueuse : muscularis mucosae.

Formée de 2 couches musculaires lisses, une couche circulaire interne et une couche longitudinale externe.

La sous- muqueuse :

Constituée d’un tissu conjonctif lâche comprenant des plexus vasculaires et nerveux ainsi que des vaisseaux lymphatiques.

La musculeuse :

Formée par une couche circulaire interne épaisse et une couche longitudinale externe mince.

La séreuse :

Riche en tissu adipeux.

 Le canal anal : (20)

 La muqueuse : elle possède une partie supérieure, sus pectinéale, de type rectal, insensible, cylindrique, dessinant des replis verticaux de Morgani, recouvrant les plexus hémorroïdaires internes.

 La sous-muqueuse : prolonge la sous muqueuse rectale avec une muscularis mucosae s’épanouissant dans les plans superficiels pour former avec le complexe sphinctérien le ligament supérieur de Parks.

 Appareil sphinctérien : constitué par trois éléments ;

Le sphincter interne (SI) : lisse, occupant les 2/3 supérieurs du canal

anal. Il est responsable de la majorité du tonus de repos du canal anal.

Le sphincter externe (SE) : strié de l’anus , est constitué d’un anneau de

8à10mm d’épaisseur et 3 à 5cm de haut, responsable de 15 à 27% du tonus de repos du canal anal.

La couche longitudinale complexe (CLC) : continuant les fibres

longitudinales rectales, interposées entre SE et SI, se disperse à mesure qu’elle traverse le canal anal dans l’espace intersphincterien.

I. compartiment profond.

 muscle puborectal.

 Faisceau profond du sphincter externe.

II. compartiment superficiel.

3- faisceau superficiel.

4-faisceau sous-cutané du sphincter externe.

III. Couche circulaire interne du rectum. III. Couche longitudinale complexe. IV. Sphincter interne.

Notre travail est une étude rétrospective réalisée à l’hôpital

MILITAIRE UNIVERSITAIRE MOHAMED V. Nous rapportons 6 cas

de MMAR colligés au service de chirurgie viscérale II sur une période de 7 ans. L’objectif de ce travail est de discuter les problèmes diagnostiques, les différentes modalités thérapeutiques, et de rappeler les facteurs pronostiques de cette affection rare encore peu connue.

Nous avons observé 6 cas de mélanome anorectal, entre 2001 et 2007. L’examen clinique comportait une inspection de la marge anale, et un toucher rectal qui permettait de préciser la fixité et la consistance de la tumeur. Un examen du revêtement cutané ainsi qu’un examen ophtalmologique ont été réalisés pour éliminer un mélanome primaire d’une autre origine. Le diagnostique de mélanome anorectal primitif a été confirmé après la réalisation d’une rectoscopie avec étude anatomopathologique.

Après le diagnostique, un bilan d’extension a été réalisé .Il comportait un examen clinique complet qui appréciait l’état général du patient et cherchait des métastases (hépatique, ganglionnaire, autres..).Le bilan para clinique comportait une tomodensitométrie pelvienne à la

 Observations :

 Observation n °1 :

Monsieur T.Med âgé de 45 ans sans antécédents pathologiques particuliers, ni antécédents d’exérèse de lésions mélanomateuses ou autres. A été hospitalisé en mai 2005 pour des douleurs anales avec issue du pus .l état général était conservé.

Le TR et la rectoscopie ont trouvé à 5 cm de la marge anale, une tumeur ulcéro-bourgeonnante, noirâtre et saignant au contact .Une biopsie a été réalisée confirmant le mélanome. Le scanner abdomino-pélvien a montré un processus tissulaire anal proche du rectum avec adénomégalie inguinale gauche .Le bilan d’extension, l’examen cutané et oculaire sont sans anomalies.

Une amputation abdomino-périnéale a été réalisée avec curage ganglionnaire inguinal bilatéral. Les suites opératoires ont été simples. L ‘ examen histologique de la pièce opératoire a confirmé la nature mélanique de la tumeur.

Un traitement adjuvent a été instauré (radiothérapie, immunothérapie) :

R.T.E : 30 Gry au canal anal et inguinal (photo x 23 MV) par deux champs anterieur-posterieur en 5 séances et 15 jours avec un complément de 6 Gry sur le pelvis seul.

Immunothérapie : (Roféron® A : 3 millions UI/jour, Tamoxiféne® : 10 mg/jour).

En décembre 2005, soit 7 mois après, le patient a présenté des métastases hépatiques, pulmonaires et cérébrales. Le patient est décédé 3 mois plus tard.



Observation n ° 2 :

Monsieur M.H âgé de 40 ans sans antécédents pathologiques particuliers, ni antécédents d’exérèse de lésions mélanomateuses ou autres. A été hospitalisé en janvier 2002pour une tuméfaction dure, noirâtre, suspecte de malignité au niveau de la ligne pectinée .le patient était en bon état général .La biopsie- exérèse a révélé un mélanome malin.

Le bilan d’extension a confirmé le caractère topographique primitif avec des métastases concomitantes viscérales et ganglionnaires asymptomatiques.

L’abstention thérapeutique a été décidée.

Le malade a été mis sous immunothérapie palliative :(Roféron® A: 3 Millions UI/jour, Tamoxiféne® : 10 mg/jour) prescrite à l’institut national d’oncologie de Rabat. Le malade est décédé dans un tableau de cachexie néoplasique vers le cinquième mois.

 Observation n °3 :

L’examen proctologique a mis en évidence une petite tumeur polyploïde, noirâtre de la jonction ano-rectale, prolabée par l’anus. La biopsie- exérèse a révélé un mélanome malin.

Un nouvel examen général n’a pas montré de localisations mélanomateuses synchrones, il n’ y a pas non plus d’antécédents d’exérèse de lésions mélanomateuses. L‘origine primitive ano-rectale a été alors retenue. Le bilan d’extension a été négatif.

Une amputation abdomino-périnéale fut réalisée. Aucun traitement adjuvant n’a été envisagé.

20 mois plus tard, le malade décède dans un tableau de cachexie néoplasique poly métastatique : hépatique, pulmonaire, périnéale et parotidienne.

 Observation n °4 :

Madame Fatima .k, âgée de 39 ans, sans ATCDS pathologiques particuliers, ni ATCDS d’exérèse de lésions mélanomateuses, a été hospitalisée le 18/06/01 pour un polype rectal pédiculé se prolabant parfois lors de la défécation et saignant à la pression, évoluant depuis 03 années. La patiente a été en bon état général.