DEUXIEME PARTIE
II- Matériel et méthodes :
C’est une étude prospective portant sur une série de 124 cas d’hémophilie diagnostiqués au laboratoire d’hématologie et centre de traitement de l’hémophilie, Hôpital d’Enfants de Rabat durant une période de 18 mois (Avril 2008 – Septembre 2009).
L’étude et l’exploitation des données se sont basées sur une fiche de recrutement pré-établie dument remplie par le clinicien et complétée par un bilan d’hémostase. Ce bilan réalisé sur l’analyseur semi-automatique ST art, comporte : Temps de Quick, Temps de Céphaline/Activateur, dosage de l’activité FVIIIc, dosage de l’activité FIXc.
Selon l’importance du déficit de l’activité dans les hémophilies [34,43], on distingue :
- formes sévères : taux FVIII ou FIX < 1%.
- formes modérées : taux FVIII ou FIX entre 1 et 5%. - formes mineures : FVIII ou FIX entre 5 et 30%.
1-Les paramètres étudiés :
Les informations recueillies lors de cette étude sont :
Le temps de céphaline + activateur (TCA) du patient, type d’hémophilie (A ou B), le taux du facteur anti hémophilique (VIII ou IX), manifestations cliniques lors du diagnostic (ecchymoses, hématomes, hémarthroses et arthropathie chronique). D’autres renseignements complémentaires concernant les conditions socioéconomiques des patients et l’âge ont été également recueillis.
2- Principes des tests réalisés : 2.1-Phase pré analytique:
Le prélèvement est effectué par ponction veineuse franche dans des tubes sous vide contenant du citrate de sodium. Le mélange sang/anticoagulant (9V/1V) est assuré immédiatement par retournements successifs et lents, pour éviter tout début de coagulation. Le délai entre le prélèvement et le traitement des échantillons doit être le plus court possible, environ 2 heures [103].
Le prélèvement subit deux centrifugations successives à 2500g pendant 15min puis congelé à -80°C.
NB : Les échantillons congelés doivent être incubés, avant tout test, dans le bain marie pendant 10 minutes à 37°C et laisser pendant 10 min à température ambiante.
2.2. Temps de céphaline + activateur (TCA) :
Le TCA est le temps de coagulation d’un plasma pauvre en plaquettes à 37 °C en présence de céphaline et d’un activateur (acide ellagique, silice, kaolin,
célite) et de chlorure de Ca2+. La concentration en phospholipides apportés par la céphaline étant optimale, ce test explore la voie intrinsèque de la coagulation. Il est par ailleurs très sensible aux conditions de prélèvement.
Les résultats, exprimés par le rapport TCA du malade/TCA du témoin, que l’on admet comme normal pour des valeurs inférieures ou égales à 1,2 chez l’adulte. Des valeurs du rapport rapportées à l’age de l’enfant sont rapportées. L’activation de la coagulation, liée à une ponction traumatique et/ou au maintien prolongé du garrot, conduit à une consommation des facteurs et à un allongement isolé du TCA, notamment chez l’enfant.
2.3- Dosage spécifique des facteurs antihémophiliques :
Ce dosage est basé sur le pouvoir de correction par le plasma à tester du temps de coagulation d’un plasma dépourvu électivement du facteur de coagulation à mesurer (FVIII ou FIX). Les résultats sont exprimés en pourcentage de la normale [104].
3. Protocole des tests utilisés :
Les paramètres hématologiques étudiés, notamment le TCA et les taux des facteurs VIII et IX, ont été déterminés sur un semi-automate de type ST art® de Stago (Fig.13). Les réactifs utilisés sont :
- Temps de Quick (Neoplastin Cl 10, Stago),
- Temps de Céphaline / Activateur (PTTA 5, Stago), - Dosage de l’activité FVIIIc (STA deficient VIII, Stago), - Dosage de l’activité FIXc (STA deficient IX, Stago).
Figure 13 : Semi-automate de type ST art® , Stago.
3.1-Temps de céphaline avec activateur :
Préparation du réactif du TCA (PTT 5 Automate):
On ajoute 5 ml d’eau distillée à chaque flacon de PTT 5 Automate, on laisse la solution se stabiliser pendant 30 minutes à température ambiante (18-25°C). Puis, on homogénéise avant emploi.
Protocole :
Cinquante microlitres de plasma citraté sont incubés à 37 °C pendant exactement 3 minutes avec 50 μl d’un mélange de céphaline et d’un activateur (silice dans ce réactif). Durant ce temps, il y a activation du système contact et génération du FXIa. Après, on ajoute 50 μl de CaCl2 (STA®-CaCl2) et on chronomètre le temps que met un caillot de fibrine à se former, ce temps est donné directement par le semi-automate.
Les valeurs usuelles du TCA:
Les résultats sont exprimés en ration : TCA patient / TCA témoin Les valeurs physiologiques de ce ratio varient en fonction de l’âge :
- de 0 à 1 mois……….. Ratio < 1,6 - de 1 à 3 mois……….. Ratio <1,5 - de 3 mois à 12 ans……….. Ratio <1,3 - après 12 ans……….. Ratio <1,2
3.2- dosage des facteurs VIII et IX : préparation des réactifs :
On ajoute 1 ml d’eau distillée dans chaque flacon de déficient VIII ou déficient IX, on laisse les réactifs se stabiliser pendant 30 minutes à température ambiante (18-25°C). Puis on agite doucement pour obtenir une solution homogène.
Protocole :
Une gamme d’étalonnage est préparée à partir de l’unicalibrateur (STA®
-Unicalibrator), considéré à 100% en facteurs VIII ou IX.
Dilution 1/10 1/20 1/40 1/80
Activité 100% 50% 25% 12.5
Dans une cuvette à 37C°, on met:
· 0,05 ml de plasma dilué du malade ou dilution d'étalonnage.
· 0,05 ml de plasma exempt de facteur VIII (STA®-deficient VIII) ou en facteur IX (STA®-deficient IX).
· 0,05 ml de PTT 5 Automate et on Incube pendant exactement 3 minutes.
· Ensuite on ajoute 0,05 ml de CaCl2 (STA®-CaCl2) préchauffé à 37°C. On déclenche en même temps le chronomètre et on note le temps de la coagulation, ce temps est donné directement par le semi-automate.
Ce temps est convertit en pourcentage de facteurs VIII ou IX par l’appareil selon un papier bi-logarithmique, portant en abscisse les taux en pourcentage (%) des facteurs VIII ou IX des différents points de la gamme d'étalonnage et en ordonnée les temps de coagulation correspondants (secondes).
Les taux des facteurs VIII ou IX sont déduits à partir de la droite d’étalonnage. Une basse gamme d’étalonnage peut être considérée (pour les taux en facteurs inférieurs à 1%).
Les valeurs usuelles :
III- Résultats :
Nos résultats intéressent 124 cas d’hémophilie sur une période de 18 mois soit une incidence de 82 cas par année. Tous les patients étudiés étaient de sexe masculin, ils proviennent des différentes régions marocaines.
1- Répartition par tranche d’âge :
Neuf patients sont âgés de 0 à 2 ans (7,25%), quarante sept de 2 à 10 ans (37,9%), vingt cinq de 10 à 15 ans (20,16%) et quarante trois plus de 15 ans (34,6%). La médiane d’âge est de 13 ans (limites 9 mois - 39 ans).
Sur la figure 14, est reportée la répartition des hémophiles en fonction de tranche d’âge (81 patients ont moins de 15 ans, soit 65,32% des patients).
9 47 25 43 0 10 20 30 40 50
1-2 ans 2-10 ans 10-15 ans >15 ans
2- Répartition par type d’hémophilie :
Tableau V : Répartition des patients selon le type d’hémophilie.
Type d’hémophilie Effectif Valeur en pourcentage
Hémophilie A 99 79,83% Hémophilie B 25 20,17% Total 124 100% hemophilie A 79,83% hémophilie B 20,17% hemophilie A hémophilie B
Figure 15 : Répartition selon le type d’hémophilie.
Le type d’hémophilie a été déterminé pour tous les patients concernés par cette étude. Ainsi, on a retrouvé 99 cas d’hémophilie A (79,83%) et 25 cas d’hémophilie B (20,17%). Ce qui signifie une prédominance de l’hémophilie A par rapport à l’hémophilie B.
3- Répartition selon l’importance du déficit factoriel :
Tableau VI : Répartition des patients selon l’importance du déficit factoriel.
Classification
Type d’hémophilie
sévère modérée mineure
Hémophilie A 54 (54,54%) 36 (36,36%) 9 (9,10%)
Hémophilie B 16 (64,00%) 3 (12,00%) 6 (24,00%)
Total 70(56,45%) 39(31,45%) 15(12,10%)
Figure 16: Répartition selon le degré du déficit factoriel pour les deux types d’hémophilies confondues.
Figure 17 : Répartition par effectif selon l’importance du déficit factoriel pour chaque type d’hémophilie.
Figure 18 : Répartition par pourcentage selon l’importance du déficit factoriel pour chaque type d’hémophilie.
En se référant à la classification de la sévérité de l’hémophilie, les formes d’hémophilies majeures, modérées et mineures (A et B les deux ensemble) représente respectivement 56.45%, 31.45%, 12.10% des cas.
Pour l’hémophilie A prise séparément, les formes majeures, modérées et mineures représentent respectivement 54.54%, 36.36% et 9.10%.
Tandis que pour l’hémophilie B, ces valeurs respectives sont de 64%, 12% et 24%.
4- Répartition selon les symptômes :
Tableau VII : Répartition des hémophiles par effectif selon les symptômes :
Symptôme Nombre De Cas Pourcentage (%)
Arthropathie 37 59,67% Hémarthrose 17 27,41% Hématome 3 4,83% Epistaxis Et Gingivorragie 3 4,83% Ecchymose 2 3,26% total 62 100%
Figure 19 : Répartition des hémophiles par pourcentage selon les symptômes.
l’étude. Selon le type des symptômes, l’arthropathie (59,67%) était prédominante par rapport aux autres types qui sont par ordre décroissant : les hémarthroses (27,41%), hématomes (4,83%), épistaxis et gingivorragies (4,83%), suivie des ecchymoses (3,26%).
Tableau VIII : Répartition par effectif selon l’importance du déficit factoriel pour chaque symptôme.
Symptôme Type d’hémophilie
Arthropathie Hémarthrose Hématome Ecchymose Epistaxis
sévère 20 5 0 1 0
modérée 15 7 3 1 2
mineure 2 5 0 0 1
total 37 17 3 2 3
Tableau IX : Répartition des hémarthroses et de l’arthropathie hémophilique par effectif selon les tranches d’âge.
Tranche d’âge
symptôme 1-2 ans 2-10 ans 10-15 ans >15 ans
Arthropathie 2 9 8 18
Hémarthrose 2 6 4 5
5- Répartition selon la couverture sociale :
Tableau X : Répartition selon la couverture sociale.
situation effectif Valeur en %
Affiliés à un régime de sécurité sociale 7 5,65%
Non affiliés à un régime de sécurité sociale 59 47,58%
Situation inconnue 58 46,77% total 124 100% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 5,65% 47,58% 46,77% affilié à un régime de sécurité sociale
non affilié à un régime de sécurité sociale
Dans notre série, les patients dont la situation socioéconomique est inconnue sont considérés comme appartenant à un niveau socioéconomique bas sans couverture sociale en général.
IV- Discussion :
Peu de données existent actuellement sur l’hémophilie dans les pays en voie de développement, ceci du fait des difficultés du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique de cette affection.
L’une des grandes difficultés diagnostiques des maladies hémorragiques constitutionnelles de l’hémostase réside dans le fait que bon nombre d’entre-elles sont asymptomatiques. Le diagnostic de l’hémophilie repose d'une part, sur un interrogatoire minutieux à la recherche d'une histoire hémorragique personnelle et/ou familiale telle que les hémarthroses, les circoncisions, les extractions dentaires, les amygdalectomies et adénoïdectomies ; et d'autre part, sur le bilan d'hémostase qui permet, devant un allongement isolé du temps de céphaline activateur (TCA), la caractérisation du déficit en FVIII ou en FIX et la présence éventuelle d'un inhibiteur. Le temps de saignement, la numération plaquettaire, le temps de Quick, le temps de thrombine et le fibrinogène sont normaux. Le dosage du FVIIIc ou du FIXc se fait habituellement par une méthode chronométrique en un seul temps avec un plasma déficient en FVIII ou en FIX. Ce dosage permet d'établir la sévérité et le pronostic à long terme de la maladie. Il a été récemment signalé de rares cas de déficits modérés en FVIII où la technique de dosage en un temps était mise en défaut, il est utile dans ce cas d'avoir recours à une technique chromogénique. Par ailleurs, il est indispensable de compléter le phénotype de l’hémophilie A par le dosage du vWF. Enfin, le
dosage antigénique peut être réalisé lors de diagnostic afin de différencier les hémophiles CRM (Cross Reacting Material) positive caractérisés par la présence d'antigène et CRM négative (absence d'antigène).
Ce travail rapporte l’expérience du laboratoire d’hématologie de l’Hôpital d’Enfant de Rabat dans le diagnostic de l’hémophilie. Il apporte des renseignements sur la prévalence des deux types de l’hémophilie étant donné que l’Hôpital d’Enfant de Rabat est l’un des rares centres du pays habilité à traiter les patients atteints de cette maladie héréditaire.
Il rapporte également des informations concernant les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques ainsi que des données à propos de la situation socio-économique des patients atteints de cette pathologie de la coagulation.
Dans notre série, le diagnostic et classement de l’hémophilie sont possibles en routine. Tous les hémophiles concernés par cette étude sont de sexe masculin, car c'est une maladie génétique transmise par la femme à ses enfants de sexe masculin, les filles ne peuvent être que des conductrices de l'anomalie sauf si le père est atteint et la mère conductrice, qui est généralement un cas extrêmement rare. La majorité des patients ont une hémophilie A (79,83%), ces résultats concordent avec la littérature qui précise que l'hémophilie A est quatre fois plus fréquente que l'hémophilie B. Ces résultats concordent avec ceux obtenus par M. Rkain, lors d’une étude rétroprospective menée de janvier 1981 jusqu’au décembre 2006 dans le service d’Hémato-Oncologie de l’Hôpital d’Enfants de Rabat [105], et qui montraient que l’hémophilie A représentait 75,6% des cas. Nos résultats s’approchent de ceux obtenus dans la série de S. Diop et coll [106]
et dans la série de H. Langar et col [107] où le pourcentage de l’hémophilie A est de 87,1% contre 12,9 % d’hémophilie B.
Notre étude a montré que les formes d’hémophilie sévères, modérées et mineures (A et B les deux confondus) représentaient respectivement 56.45%, 31.45% et 12,10%. L’hémophilie était dite sévère, modérée ou mineure lorsque le taux de facteur VIII ou IX était respectivement < 1 %, 1–5 % et 5–30 %.
Ces résultats sont en accord avec ceux de H.langar et coll [107], qui ont montré que 61,5% des patients présentaient une hémophilie sévère et 31,4% une hémophilie modérée.
Cette répartition des patients selon la sévérité de l’hémophilie dans notre série se distingue de celle décrite dans les études effectuées aux Etats-Unis et en Europe, où les formes sévères représentent 40%, les formes modérées 20%, et les formes mineures 40% [6 ,7].
La moindre fréquence des formes mineures dans notre série pourrait s’expliquer par la grande difficulté de diagnostic due en partie à leur moindre expression clinique qui n’apparaît qu’après des traumatismes ou actes chirurgicaux invasifs, ou dans le cadre d’une étude familiale.
L’étroitesse de notre échantillon pourrait également expliquer cette répartition des formes de l’hémophilie en fonction de leurs sévérités.
Notre étude a montré qu’au sein de l’hémophilie A les formes majeures, modérées et mineures représentent respectivement 54.54%, 36.36% et 9.10%. Ces résultats semblent différents de ceux trouvés dans d’autres études notamment celle de S. Diop et coll [106], qui a montré une prédominance de la
forme modérée avec 55,6%, suivie de la forme sévère avec 29,6% et mineures 14,8 %.
Pour l’hémophilie B, les valeurs respectives des formes sévères, modérées et mineures dans notre étude sont 64%, 12% et 24%.
Notons également que tous les patients atteints d’hémophilie mineure ont un âge compris entre 2 et 15 ans. Ces résultats peuvent être expliqués par le faite que ce type d’hémophilie n’est pas associé à un phénotype hémorragique très marqué et il n’expose qu’à des hémorragies provoquées par des traumatismes d’origine accidentelle ou chirurgicale ce qui retarde son diagnostic chez les patients âgés de moins de 2 ans. Pour les patients dont l’âge est supérieur à 15 ans cela pourrait être expliqué par la bonne prise en charge à domicile de cette forme d’hémophilie.
Concernant la morbidité de l’hémophilie, on note la prévalence importante de l’arthropathie hémophilique. Cette dernière a été notée chez 59,67% de l’ensemble des cas atteints d’hémophilie. Nos résultats s’approchent de ceux obtenus par S. Diop et coll [106], dans leur étude, et qui montrait que 53,8 % des cas présentaient une arthropathie.
La prévalence de l’arthropathie dans notre série dépasse de loin celle trouvé par Maria Rkain [105], qui est de 19,8%. Cette différence peut être expliquée par la prédominance de l’hémophilie sévère dans notre série qui influence significativement la fréquence de l’arthropathie hémophilique puisque la forme sévère représente 56.45% de l’ensemble des cas étudiés, et 54,05% des cas présentant une arthropathie hémophilique. L’absence de prophylaxie peut être également une cause de cette différence importante.
Notons aussi que cette complication de l’hémophilie est prédominante chez les patients dont l’âge est supérieur à 15 ans (37,83%) qui est la conséquence des hémarthroses répétées.
Concernant les autres symptômes, nous avons noté que les hémarthroses étaient plus fréquentes (27,41%), suivie des hématomes (4,83%), épistaxis et gingivorragies (4,83%), puis les ecchymoses (3,26%).
Dans notre étude, les patients affiliés à un régime du système de sécurité sociale ne représentent que 5,65% des cas étudiés, contre 32% trouvé par Maria Rkain [105]. Cette faiblesse de couverture de la sécurité sociale représente une des entraves que rencontrent les citoyens marocains pour accéder aux soins de santé et un défaut connu du système de santé marocain criant ainsi des inégalités d’accès aux soins de santé.
D’après une étude réalisée en 2002 conjointement entre l’OMS et la fédération mondiale de l’hémophilie [8], les personnes atteintes d’hémophilie peuvent mener une vie parfaitement normale si elles bénéficient de soins optimaux comprenant entre autres la thérapie de remplacement et ceci en présence d’un réseau de centres de traitement.
En définitive, notre stratégie diagnostique doit être confortée par l’étude antigénique. La coopération des familles des patients doit être consolidée afin de dépister les conductrices potentielles et les garçons susceptibles d’être atteints. Une enquête de screening des inhibiteurs menée en collaboration avec les laboratoires Novonordisk Maroc est en cours depuis Avril 2008.