Matériel et méthode :

Entre janvier 2005 et décembre 2007, tous les enfants hospitalisés dans le service de pédiatrie du CHU de Kigali, âgés de moins de 18 mois et ayant une sérologie VIH positive furent inclus dans cette étude prospective après avoir obtenu l’accord oral des parents (données anonymisées). Les enfants n’étaient inclus qu’une seule fois dans l’étude même si l’enfant fut hospitalisé à plusieurs reprises. Le service de pédiatrie accueillait les enfants jusqu’à 15 ans avec 80 lits 1420

disponibles en 2005, sachant que souvent plusieurs enfants pouvaient dormir dans le même lit, surtout des enfants de moins de 18 mois (parfois trois par lit). Nous avons bénéficié de la logistique du projet ESTHER- Luxembourg et de leur expertise pédiatrique, ce projet étant associé à un jumelage entre le CHU du Luxembourg, le CHU de Kigali et le laboratoire du TRAC (Treatment and Research AIDS Centre) à Kigali.

2.2.1 Comité d’éthique :

1425

Cette étude a été approuvée par la cellule de recherche du CHU de Kigali, qui était une extension du comité d’éthique nationale lorsque les essais consistaient seulement en collecte de données n’impliquant aucune prise de sang

additionnelle ni essai médicamenteux.

Aucun soutien financier extérieur au projet ESTHER-Luxembourg n’a été reçu et aucun conflit d’intérêt ont influencé cette récolte de données.

1430

2.2.2 Méthodes utilisées pour les tests et les analyses :

La sérologie était faite par des tests sérologiques rapides validés par l’OMS dans le cadre du programme national rwandais. Le premier test rapide était le « First Response » (PMC Medical, Daman, India), qui en cas de positivité, était vérifié par le test rapide Unigold (Trinity Biotech plc, Wicklow, Ireland). Si les résultats étaient différents, un troisième test rapide était effectué (Capillus, Trinity Biotech plc, Wicklow, Ireland) pour conclure. En cas de doute persistant, un 1435

test sérologique Elisa était effectué au laboratoire national de référence TRAC (Treatment and Research AIDS Center). Le taux de CD4 était effectué à partir du sérum du tube EDTA prélevé pour la PCR. Le matériel de laboratoire utilisé pour l’analyse des CD4 était un FACSCalibur (BD Bioscience, San Jose, California, USA; Becton, Dickinson and Company,

Poids / âge est < à 3 DS ou si le rapport poids / taille est < 70, en suivant les courbes internationales de l’OMS publiées en avril 2006¹¹².

Une septicémie, chez un enfant de moins de 18 mois était définie cliniquement par la présence de fièvre ou d’hypothermie rebelle avec la présence de deux de ces signes cliniques laissant suspecter la présence d'un choc:

rythme cardiaque > 180 / minute, temps de recoloration capillaire > 3 secondes, rythme respiratoire > 60 /minute, pouls 1450

périphériques difficilement palpables, perte de conscience ou agitation, diurèse diminuée (très difficile à objectiver en situation aiguë en l’absence de la mise en place d’une sonde vésicale ou d’un sac collecteur chez un enfant de moins de 18 mois). Pour ces cas de suspicion de choc, l’oxygène, les antibiotiques et un ou plusieurs remplissages vasculaires avec du sérum physiologique ou une solution de « Ringer Lactate » ont été donnés avec ou sans adjonction intraveineuse continue de cardiotoniques (dopamine) selon l’évolution clinique par voie veineuse périphérique ou par voie intra 1455

osseuse.

La candidose orale était définie comme l’observation clinique de plaques blanchâtres persistantes dans la bouche. La pneumonie était diagnostiquée par radiographie et/ou cliniquement (râles crépitants et /ou matité) associée à une pyrexie ou une toux concomitante ou des signes de détresse respiratoire : polypnée (Rythme respiratoire > 60/minute), tirage intercostal-sus-costal ou abdominal, battements des ailes du nez, désaturation < 90%.

1460

La sensibilité et la spécificité de ces signes présomptifs cliniques d’infection à VIH chez le jeune enfant ayant une sérologie VIH positive et du taux de CD4 bas (< 20%) ont été évaluées en comparant la présence de ces signes au test HIV DNA PCR , test « étalon or» de l’infection par le VIH chez le jeune enfant.

Promoteurs: Professeur Philippe Lepage et Professeur Jack Levy- Pédiatrie

2.3 Résultats

1465

Entre janvier 2005 et décembre 2007, 236 enfants de moins de 18 mois ayant un test rapide sérologique VIH positif ont été inclus dans l’étude dans le service de pédiatrie du CHU de Kigali. L’âge médian était de 9 mois (20 jours à 18 mois inclus). Parmi ces enfants, 124 (52,5%) avaient une PCR DNA VIH positive. Les caractéristiques de ces enfants sont repris dans le tableau ci-dessous : 123 (52,1%) enfants souffraient d’une malnutrition sévère selon les définitions et courbes staturo-pondérales de l’OMS et étaient ainsi considérés comme appartenant au stade clinique 4 (Stade SIDA) de 1470

l’OMS. Parmi ces 123 enfants, 74 étaient infectés par le VIH (PCR VIH+), soit 60% des enfants ayant une MPE sévère. Les résultats de l’étude sont résumés dans les tableaux ci-dessous.

2.3.1 Caractéristiques des enfants < 18 mois HIV+ enrôlés dans l’étude

Figure 23 : Caractéristiques des 236 enfants < 18 mois ayant une sérologie HIV+

1475

Caracteristiques (N=236) Proportions %

Genre (G/F) 131/105 55,5/44,5

Age moyen 9 mois (20 jours-18 mois)

PCR + 124 52,5 PCR - 112 47,5 Stade I 35 15 Stade II 35 15 Stade III 125 53 Stade IV 41 17,4 Malnutrition sévère 120 50,8 Septicémie 66 28 Candidose orale 85 36 Pneumonie 99 41,9 CD4 <20% 93 39,4

2.3.2 Sensibilité et spécificité des signes présomptifs de l’OMS pour les enfants âgés de

moins 18 mois ayant une sérologie HIV-1 positive à Kigali.

1480

Figure 24 : Sensibilité, spécificité, VPP et VPN des signes cliniques présomptifs d’infection par le VIH pour les enfants de moins de 18 mois ayant une sérologie VIH positive

Critères Sensibilité (IC) Spécificité(IC) VPP VPN

OMS 2005* 68,5 (59,6-76,6) 71,4 (62,1-79,6) 72,6 67,2

OMS 2006** 76,6 (68,2-83,7) 52,7 (43-62,2) 64,1 67

CD4 < 20% 55,6 (46,5-64,6) 78,5 (69,8-85,8) 74,1 61,4

OMS 2006 et âgés >12 mois 83,9 (76,2-89,9) 45,5 (36,1-55,2) 63 71,8 OMS 2006 et taux de CD4 <20% 88,7 (81,8-93,8) 42,9 (33,5-52,6) 63,2 77,4 IC: intervalle de confiance; VPP: valeur prédictive positive ; VPN: valeur prédictive négative.

*Rappel des signes cliniques OMS 2005 d’infection à VIH pour les enfants de moins de 18 mois avec une sérologie VIH + :

1485

2 de ces signes cliniques retrouvés parmi la candidose buccale, pneumonie grave, marasme, septicémie.

**Rappel des signes cliniques OMS 2006 pour les enfants de moins de 18 mois : 2 signes cliniques retrouvés parmi la candidose buccale, pneumonie grave, septicémie OU tout signe clinique du stade 4 de l’OMS.

Cette étude, visant à évaluer les signes prédictifs OMS de l’infection à VIH chez le jeune enfant, nous indiquait que les 1490

signes proposés en 2006, comparés aux signes prédictifs proposés en 2005¹¹³ avaient une meilleure sensibilité (76,6% contre 68,8%) mais une spécificité (52,7% contre 74,1%) basse. Ces décisions collégiales n’étaient pas basées sur des données de terrain, aucune étude d’évaluation de ces critères n’a été avancée jusque-là.

Rôle des lymphocytes totaux comme facteurs pronostics d’infection à VIH chez le jeune enfant :

Pour 212 enfants inclus dans l’étude dont 118 (55,6%) étaient infectés par le VIH, un hémogramme fut réalisé le 1495

même jour que le prélèvement de l’étude nous informant sur la numération des lymphocytes totaux (LT), utilisée auparavant dans le diagnostic précoce de l'infection à VIH chez le jeune enfant. On a calculé la corrélation entre le fait d’avoir des LT bas (< 2500) et le fait d’être infecté ou non par le VIH pour ces jeunes enfants exposés. Parmi ces 118 enfants infectés, seulement 24 enfants avaient des LT bas et parmi les 94 enfants non infectés, 90 gardaient des LT normaux. La spécificité était donc bonne (95,7%) mais la sensibilité était basse (20,3%), ce test n’était donc pas adéquat 1500

pour repérer la plupart des enfants réellement infectés, même à un stade avancé de la maladie.