Marqueurs de la réponse inflammatoire systémique :

Le rapport neutrophiles / lymphocytes (NLR=neutrophil-to-lymphocyte ratio) et la protéine C-réactive (CRP) sont des marqueurs de la réponse inflammatoire systémique, qui ont été associés au pronostic de multiples tumeurs malignes, mais leurs relations avec les résultats oncologiques des TVNIM n’ont pas encore été bien

C’est dans ce but qu’une étude rétrospective, impliquant 4 institutions internationales, a été menée sur les dossiers médicaux de 1117 patients atteints de TVNIM, ayant subi une RTUV. Le suivi était en moyenne de 64 mois. L’analyse de la numération complète des cellules sanguines et de la CRP dans les 7 jours précédant la chirurgie a été utilisée pour le calcul de NLR [128]. Le NLR a été obtenu en divisant le nombre absolu de neutrophiles par le nombre absolu de lymphocytes. La limite supérieure du NLR a été fixée à NLR ≥ 2.5 conformément à des études antérieures [252,253].

Au total, 360 patients (32,2%) avaient un NLR élevé (≥2,5) et 145 (13,0%) avaient une CRP élevée (≥5 mg / l). Sur les analyses multivariées, un NLR élevé était associé à la fois à la récidive de la maladie (subhazard ratio [SHR] = 1,27 ; P=0,013) et à la progression (SHR = 1,72 ; P=0,007), et une CRP élevée était associée à la progression de la maladie (SHR = 1,72 ; P=0,031). L'ajout de NLR et de CRP au modèle multivariable prédictif de la progression de la maladie conduit à un changement significatif de la discrimination (2,0%).

Dans une analyse de sous-groupe de 300 patients traités par le bacille Calmette-Guérin, un NLR élevé et une CRP élevée étaient associés à une progression de la maladie (SHR = 2,80 ; P=0,026 et SHR=3,51 ; P=0,021, respectivement), et le NLR était associé à la récurrence de la maladie. (SHR=1,46 ; P=0,046). Il y a eu également une augmentation de la discrimination du modèle prédictif de la progression après le bacille de Calmette-Guérin suite à l'inclusion des deux marqueurs (2,4%).

Ces résultats confirment les données d'une étude rétrospective réalisée dans une seule institution sur des patients atteints de TVNIM, qui ont montré qu'un NLR élevé était un facteur pronostique indépendant à la fois pour la récurrence et la progression [254]. Dans cette étude, un NLR élevé était associé à un risque de récurrence de la maladie multiplié par 3,5. En outre, une prédiction du NLR élevé était attendue, avec des taux estimés de SSP à 3 ans de 61% pour les patients avec un NLR élevé et de

84% pour les patients avec NLR faible. Bien que cette étude ait utilisé différentes valeurs limites de NLR pour la récurrence et la progression de la maladie (2,427 et 2,41, respectivement) et ait été limitée par le faible nombre de patients (n=107) et d’événements (n = 68), les résultats étaient comparables à ceux observés dans la présente étude.

Le mécanisme exact de la réponse inflammatoire au cancer et de l'augmentation du NLR reste à découvrir. A ce jour, il semble s'agir d'une combinaison de neutrophilie et de lymphopénie relatives [255]. La neutrophilie a été observée dans divers types de cancers, notamment le carcinome rénal [256] et le cancer de la vessie [257]. Tachibana et al. [258] ont souligné que les cellules cancéreuses de la vessie réduisaient la capacité de sécréter le facteur stimulant les colonies de granulocytes, ce qui permettait la croissance tumorale par communication autocrine. Dans la moelle osseuse, le facteur stimulant les colonies de granulocytes recrute des cellules myéloïdes et induit la libération de neutrophiles dans le sang circulant [259]. Parmi les différents facteurs de croissance, les neutrophiles sécrètent le facteur de croissance endothélial vasculaire, impliqué dans l'angiogenèse [260], ainsi que les interleukines 6 et 8 [261,262]. Ces facteurs de croissance modulent l'environnement de la tumeur pour améliorer sa croissance et sa dissémination. Outre la neutrophilie, on observe souvent une lymphopénie relative avec diminution des cellules T-CD4+ chez les patients cancéreux [263,264].

On en conclut que chez les patients atteints de TVNIM, les marqueurs de la réponse inflammatoire systémique sont associés à la récurrence et à la progression de la maladie. L'inclusion de tels marqueurs dans les modèles pronostiques améliore ainsi leur précision.

10. NEDD9 (neural precursor cell-expressed

developmentally down-regulated protein 9):

L'administration intra-vésicale du bacille de Calmette-Guérin (BCG) représente la pierre angulaire du traitement des TVNIM à risque intermédiaire ou élevé, après la RTUV [265].

Dans la littérature, le taux de réponse au BCG est de 60%, avec un taux de récidive à 5 ans d'environ 30% à 40% [266,267]. De plus, le risque d'évolution vers le caractère invasif peut atteindre 50%, en particulier chez les patients atteints d'un carcinome in situ (CIS) ou T1 de haut grade [268]. Plusieurs facteurs peuvent expliquer le pourcentage élevé d’échecs du BCG, par exemple les effets secondaires associés au BCG qui peuvent dissuader le patient d’achever le protocole du traitement, ou la forte variabilité intra et inter-observateur parmi les pathologistes entraînant une stadification erronée [269-271].

La tumeur CIS ou T1 réfractaire après traitement d'induction par le BCG est le signe prédictif le plus important utilisé pour identifier les patients candidats à une cystectomie précoce [272,273]. D’où le besoin en marqueurs fiables permettant de prédire la réponse au BCG à un stade précoce, afin d’individualiser le traitement le plus efficace pour chaque patient.

NEDD9 est une protéine cyto-squelettique agissant en tant que médiateur de signalisation de divers événements cellulaires, notamment le cycle cellulaire, l'adhésion cellulaire, la régulation cellulaire, l'apoptose et la tumorigenèse [274]. De nombreuses études précédentes ont montré que la protéine NEDD9 est un facteur de promotion du processus de carcinogenèse dans de nombreux organes, y compris la vessie [275].

Une étude a été menée par I.M. El-Babouly et al. afin de détecter le rôle de la protéine NEDD9 dans la prédiction de la réponse à l’instillation intra-vésicale par le BCG pour les TVNIM. Ses résultats ont été publiés en 2018 [276].

Entre mai 2014 et avril 2017, cette étude de cohorte prospective a été menée auprès de 105 patients atteints d'un cancer de la vessie non-invasif à moyen ou à haut risque. Ces patients ont subi une RTUV ciblant les tumeurs visibles. Le traitement d'induction par le bacille de Calmette-Guérin (BCG) a été instauré chez tous les patients 2 à 4 semaines après l'endoscopie avec une instillation une fois par semaine pendant 6 semaines. La BCG-thérapie a ensuite été poursuivie tous les 3 mois pendant au moins 1 an. Le suivi a été réalisé par la cystoscopie et la cytologie urinaire pour tous les patients tous les 3 mois pendant 2 ans et ensuite tous les 6 mois.

Des blocs de tissus fixés au formol inclus dans la paraffine ont été prélevés de chaque patient et colorés à l'hématoxyline et à l'éosine.

Les lames colorées ont été examinées par microscopie optique afin de déterminer le diagnostic et la stadification appropriés à l'aide du système de stadification TNM [277] et de la classification de l'OMS pour le grading des tumeurs de la vessie [278].

Un marquage immuno-histochimique avec un anticorps monoclonal de souris anti-NEDD9 a été réalisé, et l'examen des lames a été effectué pour détecter l'expression cytoplasmique de NEDD9.

Les résultats étaient les suivants :

L'âge moyen ± écart type des patients était de 57 ± 4,5 ans. La période moyenne du suivi était de 25 (12–36) mois. La protéine NEDD9 était fortement exprimée chez 61 patients (58,1%), alors que son expression était faible chez 44 patients (41,9%). La sensibilité et la spécificité de la forte expression de NEDD9 dans la prédiction de la récurrence étaient respectivement de 83,6% et 64,2%. Sa sensibilité et sa spécificité pour

respectivement de 91,3% et 51,2%. Sa sensibilité et sa spécificité pour prédire une réponse complète au traitement par le BCG étaient de 84,1% et 80,9% (tableau 18).

Tableau 18: Sensibilité et spécificité de l'expression de la protéine NEDD9 dans la prévision de la réponse au BCG.

Le test de Kaplan-Meier a montré une différence hautement significative (P <0,0001) en terme de survie sans récidive et sans progression entre les patients présentant une expression élevée et ceux présentant une expression faible (figure 33).

Figure 33: Courbe de Kaplan-Meier montrant la survie sans récidive et sans progression.

Ainsi, le marqueur tissulaire NEDD9 pourrait être utilisé comme marqueur prédictif de la réponse du BCG dans les TVNIM, avec une sensibilité et une spécificité appropriées [276].

Cependant des études supplémentaires demeurent nécessaires afin d’obtenir des résultats plus précis, ces résultats pourraient être obtenus avec l’augmentation du nombre de patients de l'étude et de la période du suivi.

Le cancer de la vessie est une maladie souvent asymptomatique avec une tendance élevée à la récidive et à la progression, malgré un traitement intra-vésical intensif et prolongé. Les patients atteints de TVNIM nécessitent plus particulièrement une surveillance à vie en raison des taux de récidive élevés. Le potentiel des TVNIM à évoluer vers des TVIM est hautement imprévisible. Le traitement standard de la TVNIM est la RTUV. Les urologues ont observé une récurrence fréquente des TV après RTUV primaire et une progression tumorale ultérieure [279,280].

Le diagnostic standard actuel pour la détection de TV inclut la cystoscopie invasive combinée à la cytologie non-invasive. La cystoscopie est non seulement une procédure désagréable, entraînant des complications telles que des infections des voies urinaires ou une hématurie, mais également une approche coûteuse.

La cytologie urinaire est considérée comme une méthode de diagnostic très spécifique, mais elle présente une faible sensibilité à la détection des tumeurs de bas grade (G1) et sa précision dépend de l'expérience du pathologiste. De plus, la cytologie urinaire ne peut pas complètement exclure la présence d'une tumeur. La surveillance du patient par cystoscopie périodique et cytologie urinaire est plus utile pour surveiller la récurrence ou l'évolution du cancer [204].

La détection précoce de la TV est essentielle pour améliorer le pronostic et les taux de survie généraux. Les méthodes de diagnostic actuelles étant limitées, de nouveaux biomarqueurs spécifiques et rentables sont nécessaires en tant qu'outils non-invasifs. Ceux-ci pourraient contribuer à réduire l'utilisation de la cystoscopie.

Ils peuvent également être utiles pour la stratification, afin d'améliorer la gestion de la TV et pour un traitement hautement personnalisé adapté aux besoins du patient. Une stratification appropriée des patients ayant une TV aidera au choix du traitement entre l’immunothérapie ou la chimiothérapie intra-vésicale adjuvante, ou la

même, de nouvelles techniques de biologie moléculaire, telles que l’analyse des microsatellites, malgré de bonnes performances diagnostiques et pronostiques, gardent un coût élevé, des contraintes techniques importantes limitant encore l’applicabilité quotidienne de ces techniques. Une automatisation de ces tests sera nécessaire pour autoriser leur utilisation en pratique clinique.

Le but de ce travail était de résumer les dernières avancées scientifiques concernant les nouveaux marqueurs.

L’analyse de la littérature retrouve une grande disparité dans les résultats obtenus par les différentes équipes concernant un même marqueur, vraisemblablement due à des conditions différentes d’applications. Par ailleurs, la principale limite diagnostique de ces nouveaux marqueurs est la présence non-négligeable de faux-positifs, diminuant ainsi la spécificité globale du test [205].

Dans la pratique, la solution viendra peut-être de l’association de plusieurs marqueurs pour améliorer encore la sensibilité, et diminuer les faux-positifs.

Les essais en cours sont à l’assaut de l’incorporation des tests épigénétiques et biomoléculaires pour le développement de thérapies ciblées, afin d’optimiser le pronostic de cette entité nosologique.

Résumé

Titre : Nouveaux marqueurs diagnostiques et pronostiques dans les tumeurs de vessie

non-infiltrantes du muscle.

Auteur : Terfaï Amal

Rapporteur : Professeur Janane Abdellatif

Mots-clés : Tumeur de vessie, Marqueurs, Diagnostic, Pronostic.

Le cancer de vessie est le 2ème cancer urologique après celui de la prostate. Le carcinome urothélial représente le type histologique le plus fréquent. Plus de 70% sont des tumeurs non-infiltrant le muscle vésical. Le diagnostic est évoqué essentiellement devant l’hématurie, et est confirmé par la cystoscopie combinée à la cytologie. Le traitement standard des tumeurs de vessie non-infiltrant le muscle est la résection trans-urétrale de la vessie. Cependant, on constate souvent un taux élevé de récidive et de progression vers l’invasion musculaire, nécessitant ainsi une cystectomie radicale. Ceci a poussé les urologues à développer une thérapie endo-vésicale, le BCG, traitement adjuvant standard pour ces tumeurs après résection, afin de prévenir ces récidives–progression.

Le cancer de vessie garde une tendance élevée à la récidive et à la progression malgré un traitement intra-vésical bien conduit, nécessitant une surveillance à vie par cystoscopie périodique et cytologie urinaire afin de guetter sa récurrence ou son évolution. La détection précoce de ces tumeurs est essentielle pour améliorer leur pronostic. Les méthodes diagnostiques actuelles étant limitées, de nouveaux biomarqueurs sont nécessaires en tant qu'outils non-invasifs dont la contribution pourrait réduire l'utilisation de la cystoscopie. Malheureusement aucun biomarqueur suffisamment sensible et spécifique n'a été adopté par les cliniciens. L’analyse de la littérature retrouve une grande disparité dans les résultats obtenus concernant un même marqueur, probablement due à des conditions différentes d’applications. La principale limite diagnostique de ces marqueurs reste la présence non-négligeable de faux-positifs, diminuant leur spécificité globale. Des essais restent en cours pour l’introduction des tests épigénétiques et biomoléculaires dans la pratique, afin d’améliorer le pronostic de la maladie.

Abstract

Title: New diagnostic and prognostic markers in non-muscle-invasive bladder cancer. Author: Terfaï Amal

Supervisor: Professor Janane Abdellatif

Keywords: Bladder tumor, Markers, Diagnosis, Prognosis.

Bladder cancer is the second most common urological cancer after prostate cancer. Urothelial carcinoma is the most common histological type. More than 70% are non-invasive muscle bladder cancer. The diagnosis is mainly discussed in front of hematuria, and is confirmed by cystoscopy combined with cytology. The standard treatment for non-muscle-invasive bladder tumours is transurethral resection of the bladder. However, there is often a high rate of recurrence and progression to muscle invasion, requiring radical cystectomy. This has prompted urologists to develop an intravesical therapy, BCG, a standard adjuvant therapy for these tumors after resection, to prevent recurrence-progression.

Bladder cancer remains highly prone to recurrence and progression despite well-managed intravesical treatment, requiring life-long follow-up by periodic cystoscopy and urinary cytology to monitor its recurrence or progression. Early detection of these tumours is essential to improve their prognosis. As current diagnostic methods are limited, new biomarkers are needed as non-invasive tools whose contribution could reduce the use of cystoscopy.

Unfortunately, no sufficiently sensitive and specific biomarker has been adopted by clinicians. The literature review finds a great disparity in the results obtained for the same marker, probably due to different application conditions. The main diagnostic limitation of these markers remains the significant presence of false positives, decreasing their overall specificity. Trials are still ongoing to promote the introduction of epigenetic and biomolecular tests in practice, in order to improve the prognosis of the disease.