Tableau 1: Résumé des principaux marqueurs moléculaire ... 40
Tableau 2: Classification TNM 2010 du cancer de vessie ... 55
Tableau 3: Tableau de l’EORTC pour la prédiction de la récidive et progression des tumeurs
n’envahissant pas le muscle ... 68
Tableau 4: Groupes de risque de récidive et progression des TVNIM selon CCAFU ... 69
Tableau 5: Groupes de risque selon l’EAU 2016 ... 69
Tableau 6: Le traitement adjuvant à la RTUV en fonction du risque proposé par l’EORTC ... 78
Tableau 7: Principaux effets indésirables classe I. ... 89
Tableau 8: Principaux effets indésirables classe II ... 90
Tableau 9: Classification des effets indésirables selon la durée et la conduite à tenir adaptée. ... 93
Tableau 10: Tableau croisé PCNA x récidive précoce ... 115
Tableau 11: Tableau croisé PCNA x stade tumoral... 115
Tableau 12: Tableau croisé MiB1 x récidive précoce ... 116
Tableau 13: Tableau croisé MiB1 x progression tumorale ... 116
Tableau 14: Tableau croisé c-erbB2 x grade tumoral ... 117
Tableau 15: Associations entre l'expression de l'EGFR et différents stades cliniques et grades
pathologiques... 121
Tableau 16: Associations entre l'expression de HER-2 et différents stades cliniques ... 121
Tableau 17: Caractéristiques des patients dans la cohorte d’études sur le cancer de la vessie de stade
pT1. ... 145
Tableau 18: Sensibilité et spécificité de l'expression de la protéine NEDD9 dans la prévision de la
Introduction ...1 Rappel anatomique ...3 1. Rapports de la vessie : ...4 1.1.Face supérieure : ...4 1.2.Face antéro-inférieure : ...4 1.3.Face postéro-inférieure : ...4 1.3.1.Chez l’homme : ...4 1.3.2.Chez la femme : ...5 2. Vascularisation de la vessie : ...6 2.1.Vascularisation artérielle : ...6 2.2.Vascularisation veineuse : ...7 2.3.Vascularisation lymphatique : ...9 2.4.Innervation : ...9 Rappel histologique ... 11 1. L’urothélium : ... 12
2. Le chorion ou lamina propria : ... 13
2.1.Variantes de la muqueuse urothéliale : ... 14
2.1.1.Trigone féminin : ... 14
2.1.2.Nids de von Brünn : ... 15
3. Le plan musculaire : ... 15
4. L’adventice : ... 15
Epidémiologie descriptive ... 16
1. Facteurs de risque des tumeurs de vessie : ... 18
1.1.Facteurs environnementaux : ... 18
1.1.1.Tabac : ... 18
1.1.2.Exposition professionnelle à des substances chimiques :... 18
1.2.Facteurs infectieux : ... 19
1.2.1.Bilharziose : ... 19
1.2.3.Infections virales : ... 20 1.3.Vessies neurologiques : ... 20 1.4.Facteurs iatrogènes : ... 20 1.4.1.Antalgiques : ... 20 1.4.2.Chimiothérapie anticancéreuse : ... 20 1.4.3.Radiothérapie : ... 21
1.5.Facteurs de risque nutritionnels : ... 21
1.6.Facteurs constitutionnels : ... 21
1.6.1.Hérédité : ... 21
1.6.2.Le sexe et la race : ... 23
1.6.3.Âge : ... 23
Histoire naturelle des TVNIM : ... 24 Diagnostic des TVNIM ... 27
1. Diagnostic clinique : ... 28
1.1.Circonstances de découverte : ... 28
1.1.1.Hématurie : ... 28
1.1.2.Signes d’irritation vésicale : ... 28
1.1.3.Cystite hématurique : ... 28 1.1.4.Infection urinaire :... 29 1.1.5.Découverte fortuite ... 29 1.2.Examen physique : ... 29 2. Diagnostic paraclinique : ... 29 2.1.Imagerie : ... 29 2.1.1.Échographie sus-pubienne :... 29 2.1.2.Cystoscopie diagnostique : ... 31
2.1.3.Diagnostic photo-dynamique (cystoscopie à fluorescence) : ... 34
2.1.4.Cystoscopie en imagerie à bande étroite : ... 36
2.2.1.Cytologie urinaire : ... 39
2.2.2.Tests diagnostiques de biologie moléculaire : ... 39
2.2.3.Implications de la cytologie urinaire et des marqueurs moléculaires : ... 41
3. Diagnostic anatomopathologique : ... 41
3.1.Aspect macroscopique : ... 42
3.1.1.Tumeurs papillaires de développement exophytique : ... 42
3.1.2.Tumeurs non-papillaires ou solides : ... 43
3.1.3.Tumeurs non-papillaires et non-infiltrantes : ... 43
3.2.Aspects microscopiques : ... 43 3.2.1.Histologie cellulaire : ... 43 3.2.2.Stade tumoral... 53 3.2.3.Grade cytologique : ... 56 Evolution-pronostic ... 59 1. Évolution : ... 60 1.1.Récidive : ... 60 1.2.Progression : ... 61
2. Facteurs et classification pronostiques : ... 62
2.1.Facteurs pronostiques :... 62
2.1.1.Facteurs pronostiques cliniques et cystoscopiques : ... 62
2.1.2.Facteurs pronostiques histo-pathologiques : ... 63
2.1.3.Facteurs pronostiques clinico-pathologiques : ... 64
2.2.Classification pronostique : ... 66
Traitement des TVNIM ... 70
1. Buts du traitement : ... 71
2. Moyens :... 71
2.1.Résection trans-urétrale de la vessie (RTUV) : ... 71
2.1.1.Conditions avant de débuter la RTUV : ... 71
2.1.2.Installation du patient et anesthésie : ... 72
2.1.4.Exploration vésicale : ... 72
2.1.5.Résection des lésions : ... 73
2.1.6.Complications de la résection trans-urétrale de vessie : ... 73
2.2.BCG-thérapie : ... 75 2.2.1.Historique : ... 75 2.2.2.Définition du protocole ... 76 2.2.3.Mécanismes d’action : ... 79 2.3.Autres immunothérapies : ... 82 2.3.1.Anti-PD1 : ... 83 2.3.2.Anti-PDL1 : ... 83 2.3.3.Thérapies combinées : ... 84
2.4.Résultats en matière de récidives–progression du BCG/Facteurs influençant ces résultats : ... 85
2.4.1.Plusieurs méta-analyses ont permis de démontrer l’efficacité de ce traitement. . 85
2.4.2.Facteurs prédictifs de réponse thérapeutique : ... 86
2.5.Effets indésirables du traitement à court, moyen et long terme : ... 88
2.5.1.Principaux effets indésirables : ... 89
2.5.2.Traitement des effets indésirables ... 90
2.5.3.Recommandations–prophylaxie pour la bonne pratique de la BCG thérapie ... 94
3. Indications ... 100
4. Alternatives thérapeutiques endo-vésicales en cas de récidive, progression ou échec de la BCG thérapie : ... 101
4.1.Définitions : ... 101
4.2.Suivi pour la détection des récidives, de la progression tumorale ou de l’échec ... 102
4.2.1.Cystoscopie : ... 102
4.2.2.Cytologie urinaire : ... 102
4.2.3.Tests de biologie moléculaire : ... 103
4.3.Alternatives thérapeutiques endo-vésicales en cas de récidive-progression ou d’échec après BCG thérapie : ... 105
4.3.1.Traitement chirurgical : cystectomie radicale : ... 106
4.3.2.Nouvelle série d’instillations endo-vésicales de BCG : ... 106
4.3.3.Chimiothérapie intra-vésicale : ... 108
4.3.4.Interféron alpha : ... 109
4.3.5.MCNA (Mycobacterium phlei cell wall-nucleid acid complex): ... 109
4.3.6.Thermo-chimiothérapie : ... 109
4.3.7.Immunothérapie anti-PD 1 et PD-L1 :... 110
4.3.8.Laser-thérapie :... 110
4.3.9.Électrocoagulation simple : ... 110
4.3.10.Thérapie photo-dynamique ... 110
Etat de l’actualité des marqueurs des tumeurs de vessie ... 112
1. Marqueurs d’agressivité des tumeurs vésicales évalués par immunohistochimie. ... 113
2. EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) et HER-2: ... 120
3. Marqueurs microsatellites et méthylation de promoteurs de gènes suppresseurs de tumeur : ... 122
4. E-cadhérine, N-cadhérine et protéine Twist : ... 124
5. ILT2 : ... 126
6. Marqueurs génétiques et épigénétiques : ARNm, microARN et lncARN : ... 128
7. Marqueurs urinaires : ... 134
8. CDKN2A/p16 et FGFR3 : ... 143
9. Marqueurs de la réponse inflammatoire systémique : ... 147 10. NEDD9 (neural precursor cell-expressed developmentally down-regulated protein 9): ... 150
Conclusion ... 154 Résumés ... 157 Références ... 161
Le cancer de vessie est le 7ème cancer au monde chez l’homme et le 17ème chez la femme avec une incidence de 17 et 6/100000 respectivement [1].
Il est le 6ème cancer le plus fréquent au Maroc, avec un âge moyen au diagnostic de 65 ans, et environ 10% de patients âgés de 45 à 54 ans selon les données des registres d’oncologie de la ville de Rabat (2006-2008) et de la ville de Casablanca (2005-2007).
Plus de 70% sont des tumeurs non-infiltrant le muscle vésical. L’hématurie est le signe d’appel le plus souvent rencontré. La cystoscopie est l’examen clé du diagnostic.
La mortalité de ces tumeurs a diminué reflétant des avancées en matière de développement de nouvelles approches thérapeutiques.
Le traitement standard des tumeurs de vessie non-infiltrant le muscle (TVNIM) est la résection trans-uréthrale de la vessie (RTUV). Malheureusement un large pourcentage de patients récidive et plusieurs progressent vers l’invasion musculaire, nécessitant ainsi une cystectomie radicale. Ce taux élevé de récidive et de progression a poussé les urologues à développer une thérapie endo-vésicale dans le but de prévenir ces récidives – progression [2].
Le Bacille de Calmette-Guérin (BCG) a été le traitement standard adjuvant pour les TVNIM après RTUV et qui a montré des résultats supérieurs par rapport aux autres traitements adjuvants pour le cancer vésical de haut grade.
Actuellement, aucun marqueur n’est recommandé par les cliniciens pour le diagnostic et la surveillance des TVNIM, du fait d’un manque de sensibilité et de spécificité.
L’objectif de ce travail est d’évaluer l’apport des marqueurs biologiques et génétiques dans les TVNIM.