MÉTHODES DE LUTTE ANTIVECTORIELLE - ÉTHIQUE ET MALADIES À TRANSMISSION VECTORIELLE

Un jeune garçon dort sous une moustiquaire, Yunnan, Chine.

Source : OMS / Simon Lim

21 6. MÉTHODES DE LUTTE ANTIVECTORIELLE

Le terme « lutte antivectorielle » fait référence aux méthodes visant à réduire ou éliminer le fardeau des maladies à transmission vectorielle en agissant sur les populations de vecteurs. La lutte antivectorielle regroupe d’une part des interventions positives visant à réduire ou éradiquer activement les populations existantes (insecticides, par exemple) et d’autre part des interventions négatives dont le but est d’empêcher l’établissement de nouvelles populations de vecteurs (techniques de réduction des sources, par exemple). Les principales méthodes de lutte antivectorielle incluent la pulvérisation d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations et les moustiquaires imprégnées d’insecticide, et s’accompagnent parfois d’autres interventions, telles que le traitement des gîtes larvaires aquatiques au moyen de larvicides chimiques et biologiques et les méthodes de gestion du stockage de l’eau dans les habitations et les immeubles (3). Les répulsifs et les autres mesures de protection personnelle sont également utilisés dans les communautés pour tenir les vecteurs à distance.

La plupart des méthodes de lutte antivectorielle ont traditionnellement ciblé les moustiques, responsables de la majorité des maladies, décès, handicaps et pertes économiques liés aux maladies

à transmission vectorielle (3). Cependant, des méthodes de lutte antivectorielle ciblant d’autres espèces vectrices sont de plus en plus fréquemment employées, la charge de morbidité liée à ces espèces, auparavant minimisée, étant désormais reconnue.

Ces méthodes incluent la pulvérisation d’insecticide à effet rémanent dans les habitations pour lutter contre les phlébotomes vecteurs de la leishmaniose et les Réduviidés qui transmettent la maladie de Chagas (1).

Les mesures de lutte antivectorielle traditionnelles ont contribué à une diminution progressive des maladies à transmission vectorielle. Néanmoins, la réémergence ou la résurgence, dans certains milieux, de maladies à transmission vectorielle précédemment contrôlées, accélérée par la résistance aux insecticides et aux médicaments contre les agents pathogènes, ainsi que l’apparition de nouveaux agents pathogènes et vecteurs, ont motivé la recherche d’interventions complémentaires novatrices pour venir compléter les stratégies existantes. Ces méthodes, très prometteuses, soulèvent toutefois de nombreuses questions techniques et éthiques complexes.

Les méthodes génétiques de lutte antivectorielle se sont intéressées à la dissémination de caractères

Dans le cadre d’un projet réunissant le « Programme TDR » et le CRDI, les populations apprennent à réduire la transmission de la maladie de Chagas.

Source : OMS – TDR / Isaias Montilla

génétiques conçus pour limiter la capacité de reproduction des vecteurs ou leur aptitude à propager des maladies humaines. Ces stratégies sont désignées, respectivement, comme des stratégies de suppression de la population et de remplacement de la population.

La suppression de la population repose sur des stratégies visant à réduire une population d’insectes et à limiter ainsi le nombre d’insectes transmettant l’agent pathogène (56, 57). Des méthodes génétiques de suppression de la population de vecteurs ont été proposées en tant que moyens de lutte antivectorielle dès les années 1940 (58). Les premiers partisans de cette stratégie ont imaginé lâcher des moustiques mâles stériles incapables de produire une descendance après s’être accouplés avec des moustiques sauvages (59). La recherche sur les méthodes génétiques de suppression de la population de vecteurs a conduit à mettre au point la technique de stérilisation des insectes, une stratégie de lutte qui utilise le rayonnement pour produire des mutations génétiques ou des cassures chromosomiques et générer ainsi des insectes mâles stériles (56). La suppression de la population cible nécessite le lâcher continu de mâles stériles irradiés sur une longue période. D’une génération à l’autre, les mâles stériles demeurant plus nombreux que les mâles sauvages et se reproduisant ainsi plus fréquemment avec les femelles fertiles, la population diminue et s’effondre.

Une autre stratégie de stérilisation des insectes, qui ne fait pas appel à l’irradiation, consiste à lâcher des mâles infectés de manière artificielle par Wolbachia dans une population non infectée par Wolbachia (ou dans une population infectée par une autre souche de Wolbachia non compatible). Les Wolbachia sont des bactéries symbiotiques intracellulaires, transmises par la mère, qui seraient présentes chez plus de 60 % des espèces d’insectes, selon les estimations (60). Les Wolbachia entraînent des manipulations reproductives très diverses qui sont toutes retrouvées dans la descendance des femelles infectées par Wolbachia (augmentant ainsi leur fréquence d’une génération à l’autre) par rapport aux femelles exemptes de la bactérie (61). L’impact des Wolbachia sur la reproduction de l’hôte a été identifié dès 1967 (62). L’incompatibilité cytoplasmique a été découverte lorsque des mâles porteurs de Wolbachia se sont accouplés avec des femelles non infectées

(ou infectées par une autre souche incompatible de Wolbachia) et que tous les œufs pondus par ces femelles se sont révélés non viables. La possibilité de supprimer des populations entières exemptes de Wolbachia (ou infectées par une souche différente) a ainsi été démontrée. Les croisements entre des femelles infectées et soit des mâles infectés par la même souche de Wolbachia, soit des mâles non infectés, ont abouti ; un contingent complet d’œufs a éclos, tous infectés par Wolbachia.

Une stratégie de suppression de la population reposant sur Wolbachia, appelée technique de l’insecte incompatible, agit selon le même principe que la technique de stérilisation des insectes classique : par le lâcher continu et massif de mâles infectés par Wolbachia, elle peut conduire à l’extinction d’une population cible. Toutefois, la technique traditionnelle de stérilisation des insectes comme la technique de l’insecte incompatible imposent des activités intensives de production à grande échelle de moustiques et de séparation des sexes avant le lâcher. Leur mise en œuvre dans des régions géographiques étendues ou dans des zones présentant des populations de vecteurs importantes ne pourra donc être maintenue sans de considérables investissements sur le long terme et une forte volonté politique (63).

Ces défis ont incité à rechercher des stratégies de lutte antivectorielle plus durables. Le forçage génétique consiste à modifier la transmission héréditaire d’une séquence d’ADN particulière (64).

Lors du forçage génétique, un caractère génétique est transmis à plus de la moitié de la descendance d’une espèce, accroissant la fréquence de ce caractère dans la population au fil des générations, au-delà des prédictions de la génétique mendélienne (63).

Les systèmes de forçage génétique peuvent être auto-entretenus (la modification est conçue pour persister, voire même se propager, dans les populations interfécondes du vecteur cible) ou être conçus pour un effet plus limité dans le temps ou l’espace. Les systèmes de forçage génétique peuvent être utilisés pour propager des caractères génétiques qui diminuent l’aptitude à se reproduire d’une population de vecteurs, par exemple en réduisant la fertilité ou en agissant en faveur de la production d’une descendance mâle, résultant, dans les deux cas, en une suppression de la population durable.

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Le remplacement de la population (également appelé

« modification de population ») consiste à remplacer des populations de vecteurs sauvages par des versions modifiées de ces espèces incapables de transmettre des agents pathogènes. Cette méthode repose sur un forçage génétique pour propager les gènes antipathogènes au sein des populations.

Bien que le concept de forçage génétique des vecteurs remonte à plusieurs dizaines d’années (65, 66) et que des organismes génétiquement modifiés aient été introduits dans l’environnement pendant des décennies (67), les progrès récents de l’édition génomique spécifique du site par les groupements d’éléments palindromiques et d’espaceurs (GEPE, ou CRISPR pour l’abréviation anglaise) et l’endodésoxyribonucléase 9 (Cas9) — les séquences d’ADN présentes dans le génome d’organismes tels que les bactéries — révolutionnent la parasitologie et la recherche sur les vecteurs en accélérant la mise au point d’organismes issus du forçage génétique de synthèse qui permettent la propagation rapide d’une modification génétique au sein de l’espèce cible (59, 68). Le forçage génétique de synthèse augmente significativement la probabilité qu’un caractère génétique se propage au sein d’une population plus rapidement que par la reproduction sexuée naturelle. Les organismes issus du forçage génétique conçus pour propager un caractère souhaité dans une population contiennent deux séries liées de modifications génétiques (67). La première inclut les modifications génétiques codant le nouveau caractère. La seconde confère l’aptitude de « forcer » l’expression du caractère au sein d’une population sauvage avec une probabilité nettement supérieure à celle observée naturellement. L’association de ces deux séries de modifications génétiques se propage (« est forcée ») dans la population de l’espèce cible (67).

Lorsque des modifications génétiques induisant un forçage sont introduites dans un vecteur ingéniérisé, tel qu’un moustique, sa descendance conserve presque systématiquement la modification génétique qui l’empêche de transmettre le paludisme – une fois qu’il a été lâché dans l’environnement et s’est accouplé avec un moustique sauvage. Lorsque sa descendance s’accouple avec des moustiques sauvages, elle conserve et transmet presque systématiquement le caractère souhaité à sa propre descendance, et ainsi de suite.

Les scientifiques qui conçoivent un organisme issu du forçage génétique de synthèse mesurent les performances sur la base de deux critères : (a) les propriétés du nouveau caractère ; et (b) les caractéristiques du forçage (67). Concernant les propriétés du nouveau caractère, à ce jour, les scientifiques se sont intéressés à trois classes générales de caractères, ou « effecteurs », pour la lutte contre les vecteurs. Le forçage à des fins de suppression (suppression drive) fait appel à des modifications génétiques qui réduisent ou éliminent des populations de vecteurs d’une maladie (par exemple, en modifiant les moustiques pour qu’ils produisent uniquement une descendance mâle). La population de vecteurs ciblée finira par s’éteindre.

Le forçage à des fins de remplacement (replacement drive) modifie les populations de vecteurs pour qu’elles ne soient plus vectrices d’une maladie (par exemple, en modifiant les moustiques pour qu’ils ne puissent plus transmettre le paludisme). Avec cette stratégie, le nombre de parasites responsables du paludisme diminue, mais le nombre de moustiques reste inchangé. Le contre-forçage (reversal drive) inclut des modifications génétiques conçues pour désactiver ou annuler, en cas de problème, les effets d’un organisme issu du forçage génétique précédemment introduit. Dans ces systèmes de forçage génétique, les nouveaux organismes sont conçus pour n’agir que sur l’organisme modifié indésirable et pas sur l’espèce native.

Concernant les caractéristiques du forçage, la couverture géographique et la persistance dans l’environnement sont des facteurs cruciaux à prendre en compte (67). Le forçage à portée non limitée (non-localized drive) a pour objectif de propager un caractère largement et rapidement à partir d’un petit nombre d’organismes modifiés introduits dans l’environnement. Le forçage génétique à portée non limitée pourrait idéalement servir à lutter contre une maladie dans une zone géographique étendue. Le forçage à portée limitée (localized drive) concerne par nature une zone géographique restreinte, l’objectif étant de limiter la propagation du caractère ingéniérisé. Il existe deux méthodes différentes : un forçage à seuil élevé, qui ne peut se propager que lorsqu’un nombre important d’organismes modifiés sont introduits, ou une technique de forçage auto-limitée, dont la durée de vie est limitée dans le temps.

Les organismes modifiés par forçage génétique de synthèse étant spécifiquement conçus pour se propager et étant susceptibles de persister pendant des années dans l’environnement, avec des conséquences inattendues potentiellement irréversibles, ces systèmes de forçage génétique doivent faire l’objet d’une attention particulière (69) :

• Le forçage génétique de synthèse a le potentiel de modifier le patrimoine génétique d’une population de telle manière que certaines informations génétiques prédominent dans la population entière.

• Si ces informations génétiques comportent un caractère de létalité, il est possible que l’éradication ne se limite pas à la population cible.

• Lorsque les générations se succèdent rapidement, ceci peut survenir en un laps de temps très court.

• Il est possible que l’élément de forçage génétique se propage non seulement dans la population cible, mais aussi dans des populations non ciblées de la même espèce.

Un élément de forçage génétique peut également se propager au sein d’une espèce étroitement apparentée s’il est transmis à cette espèce à la suite d’une hybridation et qu’il s’y propage en profitant de séquences cibles identiques.

Il est essentiel de prendre en compte ces facteurs dans toute stratégie d’estimation des risques et d’atténuation des risques d’une construction de forçage génétique de synthèse.

Tous les systèmes de forçage génétique visant au remplacement d’une population ne nécessitent pas d’éléments de forçage génétique de synthèse et d’édition génomique. La propagation d’un génome microbien au sein d’une population peut être obtenue par manipulation de l’appareil reproducteur de l’hôte.

Les bactéries Wolbachia précédemment décrites (dans la section Suppression de la population) manipulent l’appareil reproducteur de l’hôte en raccourcissant sa durée de vie, ce qui limite la probabilité que l’agent pathogène mène à terme sa phase d’incubation extrinsèque (70), ou en augmentant la résistance aux agents pathogènes,

comme cela a été démontré pour le virus de la dengue (71, 72). Contrairement à la stratégie de suppression de la population décrite plus haut, le remplacement d’une population sauvage par une population entièrement infectée par Wolbachia imposerait de relâcher aussi bien des mâles que des femelles infectés.

Des stratégies de modification de population ont été mises au point en tirant parti de l’aptitude des Wolbachia à s’insérer dans une population de vecteurs, en l’associant avec des souches particulières capables de bloquer le développement de virus pathogènes humains dans les moustiques Aedes aegypti et d’interrompre leur transmission (59).

Des études de validation du principe ont permis de démontrer que l’association de plusieurs souches de Wolbachia au sein d’un même hôte (génération d’une surinfection) permet de reproduire chacun des caractères les plus intéressants des diverses souches (73, 74). La capacité des Wolbachia à agir comme un vecteur et élément de forçage pour une construction de forçage génétique de synthèse a également fait l’objet de recherches ; toutefois, les tentatives de modification de la bactérie ont à ce jour échoué (59). Ainsi, si les méthodes reposant sur les bactéries Wolbachia sont susceptibles d’entraîner une propagation auto-entretenue, elles n’impliquent aucune manipulation génétique, contrairement au forçage génétique de synthèse (75).

En quoi les méthodes de lutte antivectorielle soulèvent-elles des questions d’éthique distinctes ?

Les méthodes de lutte antivectorielle permettent souvent d’obtenir de plus grands bénéfices pour la santé publique si elles sont déployées sur une zone géographique étendue. Par exemple, l’efficacité de la pulvérisation d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations dépend en partie de l’obtention d’une élimination de masse au niveau communautaire pour abaisser l’âge moyen de la population de moustiques locale. Compte tenu de l’importance d’une couverture géographique étendue, les décisions concernant le déploiement de méthodes de lutte antivectorielle sont en général prises à l’échelle communautaire, sans permettre de choix individuel, et sont fréquemment tranchées au niveau du district ou de la province.

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Comme nous l’avons vu précédemment, l’importance d’œuvrer pour le bien commun peut justifier des interventions de santé publique qui restreignent en partie l’autonomie individuelle. Néanmoins, pour que de telles interventions soient jugées éthiques, les restrictions de l’autonomie doivent être nécessaires pour servir des intérêts majeurs en matière de santé publique, qui ne pourraient être satisfaits de manière aussi efficace et efficiente si des méthodes moins contraignantes étaient employées. Par ailleurs, les bénéfices attendus doivent l’emporter sur l’ensemble des risques et des fardeaux impliqués. Il est en outre important de se demander si les bénéfices et les risques des interventions seront répartis de manière équitable dans tous les segments de la société, en s’intéressant tout particulièrement aux personnes rendues vulnérables par des facteurs tels que le genre, l’âge ou l’appartenance à un groupe social stigmatisé.

Ces jugements exigent une transparence lors de la planification et de la mise en œuvre des mesures de lutte antivectorielle, ainsi qu’un processus solide permettant de mobiliser la communauté tout au long du processus de prise de décision. Cela sera détaillé dans le Chapitre 10.

Quels sont certains des risques associés aux méthodes de lutte antivectorielle ?

Les bénéfices attendus des méthodes de lutte antivectorielle doivent être mis en balance avec les effets négatifs qu’il est raisonnable d’attendre. L’un des risques associés aux efforts de lutte antivectorielle est la toxicité des interventions. Certains insecticides peuvent notamment exposer les êtres humains à des risques sanitaires. Ils peuvent également remettre en cause la sécurité des produits et denrées alimentaires (76).

Un autre risque est l’apparition d’une résistance chez les vecteurs, susceptible d’entraîner un échec de la lutte et la réémergence ou la résurgence d’une maladie.

Une résistance aux insecticides a déjà été observée en raison à la fois d’un usage excessif et de l’utilisation de doses sublétales, mais l’impact précis d’une telle résistance sur l’efficacité de l’intervention n’est pas toujours bien compris (3). L’utilisation des mêmes insecticides dans les domaines de l’agriculture et de la santé publique compromet leur intérêt en santé publique en augmentant la probabilité d’apparition de résistances chez les vecteurs. En complément

des autres mesures de gestion des insecticides, les pays doivent envisager de réguler l’usage des insecticides dans tous les secteurs concernés par cette intervention, selon un schéma comparable à celui employé pour les antibiotiques, afin de réduire le risque de résistance. D’autres stratégies incluent la surveillance du niveau de résistance aux insecticides chez les vecteurs et le déploiement de stratégies de prise en charge des résistances pour retarder leur évolution chez les vecteurs cibles.

Les autres risques associés aux méthodes de lutte antivectorielle sont en grande partie de nature environnementale. Ils incluent la déstabilisation potentielle des écosystèmes et la menace pour la biodiversité résultant de l’effet collatéral des méthodes de lutte antivectorielle sur d’autres espèces non-cibles bénéfiques. Outre les problèmes qu’ils posent en tant que tels, les risques environnementaux sont préoccupants en raison du lien entre environnement et santé humaine. Par exemple, la biodiversité favorise la sécurité et la santé alimentaires et constitue une ressource importante pour la médecine traditionnelle et la pharmacologie moderne (77). L’engagement de la communauté internationale à préserver la biodiversité est énoncé dans la Convention des Nations Unies sur la diversité biologique, qui vise à favoriser la biodiversité et l’utilisation durable des ressources, mais pourrait ne pas suffisamment tenir compte des bénéfices pour la santé humaine dans ce contexte (78).

De nombreux types de luttes antivectorielles peuvent engendrer des risques environnementaux, mais ceux-ci sont particulièrement prononcés lorsque les interventions visent à modifier, éliminer ou éradiquer des espèces. Pour s’en prémunir, une surveillance continue de l’environnement doit être incluse dans toutes les phases des activités de lutte antivectorielle, en commençant par l’évaluation des dangers et l’estimation des risques pour l’être humain pendant les étapes de recherche et développement des nouvelles technologies de lutte antivectorielle et en passant par la surveillance sanitaire des programmes opérationnels de lutte antivectorielle.

L’Encadré 3 présente une étude de cas des efforts menés pour éliminer le paludisme dans la Région de la Méditerranée orientale.

Quelles sont certaines des difficultés rencontrées pour évaluer les risques et les bénéfices potentiels des mesures de lutte antivectorielle ?

L’évaluation prospective des risques et des bénéfices des mesures de lutte antivectorielle est un processus difficile par lui-même, car il impose d’émettre un jugement concernant des événements à venir, imprévisibles et incertains par nature. Néanmoins, divers outils existants peuvent aider à mettre en place un processus systématique d’évaluation du rapport risques/bénéfices reposant sur les meilleures pratiques scientifiques et éthiques (84).

Les personnes responsables de la prise de décision

concernant l’utilisation des méthodes de lutte antivectorielle dont le rapport risques/bénéfices est

Dans le document ÉTHIQUE ET MALADIES À TRANSMISSION VECTORIELLE (Page 30-40)