Méthodes de résolution

O osso alveolar corresponde a parte dos ossos maxilar e mandibular e é responsável pelo alojamento das peças dentárias (Gómez & Munoz, 1999. p. 287-324). A apófise alveolar desenvolve-se conjuntamente com a erupção do dente e é gradualmente reabsorvida se os dentes se perderem (Lindhe & Karring, 2003. p. 19-68).

• Osso alveolar – estrutura anatómica

O osso que reveste a porção interna do alvéolo, também designado de lâmina dura é perfurado por canais que transportam vasos sanguíneos, linfáticos e fibras nervosas. Estes canais de Volkmann passam do osso para o ligamento periodontal. A parte de osso alveolar, à qual as fibras de Sarpey do ligamento periodontal se unem designa-se de bun-

dle bone (Lindhe & Karring, 2003. p. 19-68).

O tecido ósseo cortical está organizado em osteons do sistema de Havers, ou seja, em estruturas desenvolvidas em torno de canais vasculares (de Havers) (Lindhe & Karring, 2003. p. 19-68).

• Osso alveolar – estrutura histológica

É um tecido conjuntivo mineralizado, que como qualquer tecido conjuntivo é formado por uma matriz extracelular e por um componente celular. A matriz extracelular é composta uma parte orgânica e por outra parte inorgânica. A matriz orgânica é essencialmente com- posta por colagénio tipo I (90% da matriz orgânica) e a restante parte por glicoproteínas, fosfoproteínas e proteoglicanos. Destes últimos componentes não colagénicos salientam- se a osteonectina, a proteína Gla óssea (osteocalcina), a proteína Gla com ácido carboxi- glutâmico, a osteopontina, a proteína morfogenética óssea (BMP) e proteoglicanos tipo I e II. A matriz inorgânica é formada por hidroxiapatite (80%), carbonato de cálcio (15%) e por outros sais minerais (5%) (Gómez & Munoz, 1999. p. 287-324).

A população celular do tecido ósseo alveolar, como é possível visualizar na Figura 1.17, é composta por células osteoprogenitoras, osteoblastos, osteócitos, osteoclastos e pelas células bordeantes ósseas, que coordenam a produção e a remodelação ósseas (Gómez & Munoz, 1999. p. 287-324).

As células osteoprogenitoras derivam de células ectomesênquimatosas indiferenciadas e de monócitos. As primeiras originam osteoblastos e osteócitos e as segundas dão lugar a osteoclastos (Gómez & Munoz, 1999. p. 287-324).

Os osteoblastos são responsáveis pela síntese, secreção e mineralização da matriz orgâ- nica óssea. Localizam-se nas superfícies ósseas, formando uma camada epitelióide e nas zonas de actividade de osteosíntese estão separados por uma substância osteóide, que

corresponde a matriz não mineralizada. Quando estão activos, os osteoblastos possuem uma forma cúbica, com um citoplasma rico em fosfatase alcalina e em organítos relacio- nados com a síntese proteica (Gómez & Munoz, 1999. p. 287-324).

Os osteócitos correspondem a osteoblastos aprisionados na matriz mineralizada pelos mesmos segregada. Estas células possuem menor densidade de organítos produtores de proteínas mas apresentam prolongamentos citoplasmáticos que permitem a comunica- ção entre células vizinhas, formando um sistema canaliculo-lacunar (Gómez & Munoz, 1999. p. 287-324).

Os osteoclastos são células de degradação da matriz óssea e portanto concorrem para a re- absorção óssea. Localizam-se nas superfícies ósseas alveolares e possuem características his- tológicas das células do sistema fagocítico mononuclear - possuem numerosas mitocôndrias, lisossomas e são multinuleadas. Os osteoclastos libertam ácidos orgânicos e enzimas hidro- líticas lisossómicas para o espaço extracelular que levam à degradação das porções mineral e orgânica da matriz óssea. À medida que se dá a reabsorção e osteólise, os osteoclastos vão escavando na superfície óssea umas cavidades designadas de lacunas de Howship. Aquando da retirada dos osteoclastos, estas lacunas são novamente preenchidas por células – osteo- blastos, que irão iniciar a neoformação óssea. O processo de reabsorção e neoformação óssea constitui a remodelação óssea, a qual pode ser influenciada por factores gerais e locais. Dos factores gerais salientam-se a calcitocina, a parato-hormona e a vitamina D e dos factores lo- cais fazem parte a IL-1, a IL-6, o TNF-α, o interferão-γ (IFN-gama), a prostaglandina 2 (PGE-2) e o factor de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) (Gómez & Munoz, 1999. p. 287-324). A célula bordeante óssea é uma célula plana e fusiforme de origem osteoblástica, com escassez de organítos citoplasmáticos, que reveste a matriz óssea em zonas onde não ocorre remodelação óssea. Estas células têm origem em osteoblastos que cessaram a

sua actividade funcional e se mantiveram na fase G₀ do ciclo celular (Gómez & Munoz,

1999. p. 287-324). Osteócito Matriz óssea mineralizada Osteoclasto Células percurssoras dos Osteoclastos

Osteóide Células Células

ósseas de revestimento

Vaso sanguíneo

Figura 1.17 – Biologia do tecido ósseo.

• Classificação do tecido ósseo em implantologia

A classificação do tecido ósseo e sua relação com a implantologia encontra-se descrita desde 1970. Linkow e colaboradores (Misch, 2008. p. 130-146) classificaram a densidade óssea em três classes ou categorias: classe I (tipo ósseo ideal com pouco osso trabecular e com poucos espaços no estroma ósseo), classe II (tipo ósseo com mais espaços no es- troma ósseo e portanto com menor uniformidade do tecidular), classe III (tipo ósseo com grandes espaços ósseos co-existindo com osso trabeculado). Segundo este autor a classe III óssea seria insatisfatória para a reabilitação oral com implantes, a classe II satisfatória e a classe I a mais indicada para a prótese sobre implantes dentários.

Lekholm & Zarb em 1985 (Lekholm, 1997. p. 890-905) categorizaram a qualidade óssea da região anterior da mandíbula em quatro tipos: tipos 1, 2, 3 e 4, tal como é possível observar na Figura 1.18. O tipo 1 é composto por osso compacto homogéneo. O tipo 2 possui uma camada externa fina de osso compacto a rodear uma parte interna de osso denso trabeculado. O tipo 3 possui uma camada externa muito fina de osso cortical e uma parte interna de osso trabeculado e o tipo 4 apresenta uma camada extremamente fina de osso cortical e uma parte interna de osso trabeculado de baixa densidade (Misch, 2008. p. 130-146).(Misch, 2008. p. 130-146).

Figura 1.18 – Classificação do tipo de osso na região anterior da mandíbula. Fonte: Misch, 2008. p. 130-146 (adaptado).

Em 1988, Misch publicou uma classificação com quatro tipos de qualidade de osso ba- seada nas características macroscópicas do osso cortical e trabeculado e portanto in- dependente da região em questão dos maxilares: D1, D2, D3 e D4. O tipo D1 possui es- sencialmente osso cortical denso. O tipo D2 apresenta zonas de osso denso e poroso na zona da crista e na parte mais interna possui osso trabeculado. O tipo D3 possui uma ca- mada externa fina de osso cortical crestal e na zona mais interna osso trabeculado fino. O tipo D4 quase não apresenta osso cortical crestal e a maior parte do volume é ocupado por osso fino trabeculado tal como mostra a Figura 1.19 (Misch, 2008. p. 130-146).

Segundo a classificação de Misch e de acordo com o presente na Figura 1.20, os tipos de osso, D1 a D4, possuem localizações mais frequentes em determinadas zonas da maxila e da mandíbula e são mais ou menos porosos ou densos de acordo com a localização anatómica nos referidos maxilares (Misch, 2008. p. 130-146).

Densidade óssea e classificação de Misch

Densidade óssea Descrição Localização Anatómica Típica

D1 Cortical densa Anterior-mandíbula

D2 Cortical porosa e osso _trabeculado Anterior-mandíbula, Posterior- _{mandíbula, Anterior-maxila} D3 Cortical fina, porosa e osso _{trabeculado fino} Anterior-maxila, Posterior-_{maxila, Posterior-mandíbula} D4 Cortical muito fina e osso _trabeculado Posterior-maxila

Figura 1.20 – Esquema da densidade óssea e classificação de Misch. Fonte:Misch, 2008. p. 130-146 (adaptado).