Décomposition du modèle en composants interconnectés

DOENÇAS SISTÉMICAS Características comuns mas não universais - PA:

Alterações hematológicas (Neutropenias adquiridas, Leucemias, Outras)

Alterações Genéticas

Neutropenia familiar, Síndrome de Down, Síndromes com deficiência de adesão leucocitária, Agranuloci- tose infantil

Síndromes de Papillon-Lefévre, Chediak-Higashi, Co- hen, Ehlers-Danlos , Hipofosfatasia

Síndromes com histiocitose, Doenças de armazena- mento de Glicogénio, outras

Outras não especificadas

Locais afectados com Actinobacillus actinomycetemco- mitans

Anomalias da função fagocítica

Macrófagos hiperreactivos, produzindo níveis elevados de PGE-2 e IL1-beta

Doença de progressão auto-arrastada – alguns casos

Figura 1.23 – Classificação da Periodontite segundo Workshop da AAP de 1999. Fonte: Novak, 2002. p. 64-94 (adaptado).

Yoshie (Yoshie et al., 2007) classificou clinicamente a doença periodontal em agressiva e crónica - a periodontite agressiva possui uma tendência familiar e geralmente surge antes dos 35 anos de idade enquanto que a periodontite crónica é mais complexa no timing de

manifestação, isto é, como está dependente de um conjunto de factores etiológicos (pla- ca microbiana, tabaco, doenças sistémicas, factores genéticos) o seu aparecimento é mais tardio e com um período de início e progressão da doença mais indefinido. Segundo este autor os investigadores que estudam o background genético da doença periodontal deve- riam aderir à classificação da doença periodontal do Workshop da Academia Americana de Periodontologia (AAP) de 1999 (Armitage, 1999) e todos os pacientes pertencentes à zona cinzenta entre doença periodontal crónica e a periodontite agressiva, deveriam ser excluídos dos estudos, pois a sua inclusão não favorece o esclarecimento sobre os poli- morfismos característicos de uma e de outra entidade clínica da doença periodontal. De facto, diversos são os estudos da década de oitenta a noventa que sugerem um envol- vimento marcante da base genética na periodontite agressiva (Saxén & Nevanlinna, 1984; Boughman et al., 1986; Beaty et al., 1987; Boughman et al., 1992; Marazita et al., 1994). Se nessa fase a investigação procurava provar com clareza o papel fundamental da he- rança da entidade periodontite agressiva, hodiernamente a ciência avança no sentido de esclarecer quais as alterações genéticas que estão na base desses fenótipos e da sua variabilidade de expressão.

• Resposta inflamatória – hospedeiro

Existe uma dinâmica entre a resposta imune do hospedeiro e a colónia bacteriana oral cujo papel é fulcral na patogenia da doença periodontal. As bactérias patogénicas iniciam e, em episódios repetidos, agridem o periodonto, estimulando uma resposta imunitária, que poderá levar à destruição periodontal. No entanto, a presença per si de bactérias potencialmente patogénicas no sulco gengival não é sinónimo de doença periodontal (Yoshie et al., 2007). De facto, trata-se de um paradigma - se por um lado está esclareci- do e provado cientificamente que a placa bacteriana é essencial para o início da doença periodontal (Offenbacher, 1996) por outro lado também se sabe que cada indivíduo pos- sui uma resposta particular que define a susceptibilidade individual para a periodontite (Offenbacher et al., 1993).

A doença periodontal é iniciada e mantida por diversos factores produzidos pela micro- biota subgengival. Estes factores podem actuar directamente nas células de defesa do hospedeiro ou nos tecidos periodontais, ou ainda activar a resposta imunitária celular ou humoral, que de forma secundária também podem concorrer para a destruição pe- riodontal (Kinane & Lindhe, 1997. p. 189-225).

Os microorganismos que compõem a placa bacteriana podem actuar, localmente nos tecidos periodontais, basicamente de duas formas: provocando danos celulares, pela libertação de produtos proteolíticos e outros produtos de degradação; invadindo os te- cidos periodontais.

de proteínas extracelulares do hospedeiro e por outro lado para a produção de nutrien- tes para o crescimento bacteriano.

As bactérias são então responsáveis pela produção de diversos produtos de degradação

como sejam amónia, H₂S e ácido butírico e de enzimas tais como proteases, que podem

destruir o colagénio, a elastina, a fibrina, a fibronectina e outros componentes da matriz intercelular dos tecidos epiteliais e conjuntivos.

Os produtos produzidos pelas bactérias podem ainda estimular as células do hospedeiro a produzirem citocinas inflamatórias, as quais podem em determinadas condições per- petuarem o processo inflamatório; e recrutarem leucócitos para a área inflamada. A resposta do hospedeiro perante o desafio microbiano exerce-se através de duas linhas de acção. Uma primeira linha de actuação que engloba a o recrutamento de neutrófilos e de macrófagos que libertam radicais livres de oxigénio e a libertação de citocinas anti- inflamatórias [transforming growth factor-TGF-β, interleucina-4 (IL-4), interleucina-10 (IL-10) e interleucina-12 (IL-12)] (Academy Report, 2002).

A segunda linha de actuação só tem lugar se persistir o desafio microbiano, isto é, se mesmo após se ter iniciado a primeira linha de defesa do hospedeiro, esta não for su- ficiente para travar a colonização bacteriana. Esta segunda linha inclui a libertação de mediadores pró-inflamatórios como interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), factor de necrose tumoral-TNF-α, proteases e prostanóides (prostaglandinas). Os mediadores li- bertados pelo hospedeiro vão concorrer para a destruição da matriz extracelular da gen- giva e para a reabsorção óssea (Academy Report, 2002). Esta resposta é designada por resposta inflamatória primária do hospedeiro. Os radicais de oxigénio produzidos du- rante esta resposta são responsáveis pela desagregação da placa bacteriana e também, quando libertados em grandes quantidades, pela progressão da resposta inflamatória (Academy Report, 2002). As citocinas pró-inflamatórias produzidas, IL-1 beta e TNF-α, conduzem à destruição do tecido conjuntivo gengival e do tecido ósseo. A libertação lo- cal destas citocinas pró-inflamatórias é controlada pela IL-1, sendo por isso considerada como uma candidata major a marcador genético para a doença periodontal (Birkedal- Hansen, 1993; Kornman et al., 1997-a; Page et al., 1997; Stashenko at al., 1991).

• Metaloproteinases

As metaloproteinases (MMP) são proteinases produzidas pelas células epiteliais e do tecido conjuntivo gengival inflamado. As metaloproteinases produzidas pelos leucócitos polimorfonucleares e pelos firoblastos possuem a capacidade única de destruírem a tri- pla hélice dos colagénios tipos I, II e III e por isso poderem iniciar a destruição da matriz extracelular (Kinane & Lindhe, 1997. p. 189-225).

• Citocinas pró-inflamatórias

As citocinas são proteínas solúveis segregadas pelas células, que podem actuar como sinais entre células. As citocinas pró-inflamatórias, que estimulam a reabsorção óssea e inibem a formação óssea, são a interleucina-1, a interleucina-6 e o factor de necrose tumoral (Kinane & Lindhe, 1997. p. 189-225).

• Citocinas quimiotácticas

A citocina quimiotáctica mais importante é a interleucina-8 (IL-8), que possui capacidade quimiotáctica sobre os neutrófilos, os linfócitos e macrófagos (Kinane & Lindhe, 1997. p. 189-225).

• Citocinas sinalizadoras dos linfócitos

As citocinas sinalizadoras dos linfócitos são produzidas pelos linfócitos T helper 1 e 2 (TH1 e TH2). Os linfócitos TH1 libertam interleucina-2 e interferão-γ (IFN-gama) e os linfócitos TH2 produzem as citocinas interleucina-4, interleucina-5, interleucina-10 e interleucina- 13. Estas citocinas podem influenciar a resposta imunitária através da determinação do tipo de imunoglobulina produzida. A Figura 1.24 resume e ilustra a referida resposta do