Méthodes chirurgicales du traitement de la duplication du pouce

L’arsenal s’est beaucoup diversifié depuis les premières publications consacrées à cette question. On verra que chaque cas, chaque niveau de duplication et les détails de la présentation clinique imposent un programme chirurgical particulier. Néanmoins, il reste possible de classer les méthodes chirurgicales en quelques grandes familles pour mieux en comprendre l’esprit.

a. Amputation simple

Si le lien avec la peau d'un pouce flottant est inférieur à 4 mm de largeur, il est recommandé de l’exciser à la période néonatale si les parents le souhaitent. L'enfant est enveloppé dans une couverture et tenu doucement sur les genoux d'une infirmière. Une aiguille fine de calibre 27 est utilisé pour infiltrer un anesthésique local à la base du pont de la peau. Un fil de suture est placé autour de la base le plus près possible de son origine et le doigt est excisé avec une lame. Le fil de suture va tomber dans deux semaines environ. La famille doit être cependant prévenue que la cicatrice obtenue par ce procédé n’est pas toujours parfaite, laissant parfois un petit bourgeon résiduel disgracieux et gênant, conduisant alors à une reprise pour excision chirurgicale.

Si le lien avec la peau mesure plus de 4 mm, une amputation réglée sous anesthésie générale est retardée jusqu'à après 3 mois au moment ou une anesthésie générale, menée par un anesthésiste pédiatrique, sera raisonnable. ^[50]

b. Reconstruction par augmentation, stabilisation et réaxation du pouce conservé.

Dans les duplications asymétriques, c’est habituellement l’hémipouce ulnaire qui est dominant par son volume. Le principe de la reconstruction est alors de conserver cet hémipouce ulnaire, de l’étoffer au besoin par une plastie cutanée prélevée sur l’hémipouce radial réséqué, de le stabiliser par les réinsertions ligamentaires ou musculaires appropriées : Le programme chirurgical va comporter plusieurs étapes élémentaires qui peuvent se résumer comme suit : ^[1] (figure 28)

 résection de l’hémipouce le plus rudimentaire, le plus souvent radial ;

 réinsertion du ligament latéral radial de la MCP et des muscles thénariens externes ;  plastie de réétoffage aux dépens de l’hémipouce radial réséqué ;

 réaxation du pouce par la réalisation d’une ou deux ostéotomies.

Figure 28 : Excision de la facette articulaire surnuméraire et ostéotomie sous capitale et réinsertion

L’intervention débute par le tracé des incisions. Ces incisions circonscrivent une zone centrale de résection qui comporte l’ongle dans sa totalité.

Sur l’hémipouce ulnaire une incision unique est tracée, longitudinale, à l’union de la peau dorsale et de la pulpe. Cette incision permettra d’éverser les parties molles de l’hémipouce ulnaire pour y loger la plastie d’augmentation qui est disséquée aux dépens de l’hémipouce radial.

Sur l’hémipouce radial l’incision délimite une longue et fine languette pulpaire qui va permettre de disséquer un lambeau d’étoffage destiné à augmenter la circonférence du pouce final.

Cette plastie doit être suffisamment longue pour permettre d’atteindre l’extrémité pulpaire de l’hémipouce ulnaire, sur la ligne médiane. S’il existe une différence de longueur importante entre les deux pouces, cette plastie doit être « surdimensionnée » en longueur, faute de quoi elle ne pourra atteindre sans tension l’extrémité du pouce. Compte tenu du rapport longueur/ largeur de cette plastie d’augmentation, elle ne peut survivre que sous la forme d’un lambeau axé, alimenté par l’artère collatérale radiale de l’hémipouce radial.

À la face dorsale l’incision se prolonge par un tracé longitudinal atteignant ou dépassant le niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, permettant l’accès aux structures tendineuses dorsales mais aussi et surtout aux structures ligamentaires (ligament latéral radial de la MCP). La première étape de la dissection est la levée de cette plastie d’augmentation.

Dans ses derniers millimètres, cette languette de tissu pulpaire est soulevée du périoste de la phalange distale, au bistouri. On progresse ensuite de distal en proximal, dans un plan de dissection plus superficiel, en veillant toutefois à inclure l’artère mais aussi le nerf collatéral palmaire à la face profonde de cette plastie. La dissection palmaire ne dépasse pas le niveau du pli de flexion digital proximal, alors qu’à la face dorsale l’incision qui délimite la plastie se prolonge sur le versant dorsal de la MCP.

À ce stade de l’intervention, il est facile de réséquer la totalité des structures restantes de l’hémipouce radial, parties molles et structures cartilagineuses. Seule la phalange proximale vestigiale (P1) est préservée provisoirement, la traction sur ce reliquat phalangien facilitant les étapes suivantes.

La seconde étape est l’individualisation par cette même voie dorsale d’un « lambeau composite » (muscle, périoste, ligament et tendon) destiné à la stabilisation du versant latéral de la MCP. On commence par inciser longitudinalement la sangle dorsale de l’appareil extenseur, ouvrant délibérément en profondeur le plan capsulaire, puis on prolonge cette dissection pour inclure en distal dans la pointe de ce lambeau triangulaire les fibres du ligament latéral radial de la MCP, doublées en profondeur d’une languette de périoste. La pointe de ce lambeau est détachée au bistouri du périoste de P1 (hémipouce radial), en veillant à ne pas passer lors de cette dissection dans l’épaisseur du cartilage épiphysaire. Un fil tracteur ou une pince fine met ce lambeau composite en tension et permet de poursuivre la dissection en proximal. On voit alors apparaître les fibres charnues des thénariens externes qui formeront la charnière proximale de ce lambeau composite. Ce lambeau est mis en attente, il est destiné à être réinséré sur la base de P1 de l’hémipouce ulnaire, au terme des étapes suivantes.

Pour le type IV, l’intervention se poursuit alors par «l’inspection de l’articulation MCP». Il est alors facile de définir de quelle variante de duplication de type IV il s’agit, selon la morphologie de la tête métacarpienne. Lorsqu’il existe un relief céphalique métacarpien accessoire (variante dite «IV proximale»), un geste de résection effectué au bistouri ou au ciseau à os permet de remodeler le métacarpien, ne conservant que le segment du relief céphalique qui s’articule avec la facette de P1 de l’hémipouce ulnaire. À ce stade, l’articulation MCP étant largement ouverte et le plan ligamentaire latéral radial en attente de réinsertion, il est possible d’effectuer un testing clinique pour juger de la réductibilité de l’angulation frontale au niveau de la MCP. S’il existe une divergence de l’axe de l’hémipouce ulnaire (déviation en direction ulnaire), cette divergence peut parfois se réduire par la seule remise en tension du plan ligamentaire. On peut parfaitement tester l’efficience de cette remise en tension en manipulant passivement l’hémipouce ulnaire dans le plan frontal. Si l’angulation MCP est corrigée par manipulation passive, la réinsertion ligamentaire suffira. ^[1]

Figure 29 : Reconstruction d’une duplication du pouce de type IV sans ostéotomie, par remise en

tension du plan ligamentaire de la MCP. (1) Représentation schématique du pouce. C’est la morphologie de la tête métacarpienne et surtout la réductibilité peropératoire de la clinodactylie qui

conduit à retenir cette option plutôt que celle comportant une ostéotomie métacarpienne. (2) Réalignement obtenu par remise en tension du plan ligamentaire de la MCP grâce à la congruence de

À l’inverse, si cette remise en tension ne suffit pas à corriger la déviation en divergence de l’hémipouce ulnaire, alors un geste d’ostéotomie sous-capitale métacarpienne ou phaalngienne sera nécessaire.

Figure 30: Reconstruction d’une duplication du pouce de type IV par la technique d’augmentation de

l’hémipouce ulnaire : double ostéotomie. (1) Représentation schématique d’une duplication de type IV: les tracés en rouge représentent les ostéotomies (ostéotomie cunéiforme de soustraction sur le col du métacarpien, ostéotomie d’ouverture sur le col de la première phalange). (2) Réalignement

obtenu par l’agencement des deux ostéotomies. Le lambeau muscle– ligament– périoste est réinséré sur la base de P1 par un point transosseux. ^{[1 ]}

Cette ostéotomie peut être réalisée par la même voie d’abord, avant toute réinsertion ligamentaire ou musculaire. On tentera de préserver la continuité d’une charnière corticale et périostée médiale et la fixation est assurée par deux broches de Kirschner divergentes. La réinsertion du lambeau capsulaire et ligamentaire intervient à ce stade, en transosseux. Lorsque l’intervention est réalisée tôt, au voisinage d’une année de vie, on peut franchir la corticale directement avec l’aiguille courbe d’un fil de suture classique. Un ou deux points transosseux de PDS assurent cette réinsertion du lambeau composite, suivie d’une suture dorsale de la sangle de l’extenseur. Le pouce reconstruit est désormais stable et axé à hauteur de l’articulation métacarpophalangienne. Il reste à contrôler l’axe distal et à assurer le

réétoffage par l’agencement de la plastie. L’évaluation de l’axe distal s’effectue encore sur des critères cliniques. S’il existe une « convergence » de la partie distale du pouce, elle ne peut être corrigée que par une seconde ostéotomie à hauteur du col de la première phalange. On réalise pour ce deuxième site une ostéotomie d’ouverture et non de fermeture. En effet, cette ouverture peut s’effectuer par la même voie latérale radiale, sans dissection supplémentaire. L’expérience prouve que ces foyers d’ostéotomie d’ouverture consolident sans l’apport de greffe complémentaire, chez le jeune enfant. La fixation s’effectue ici aussi par l’association de deux broches divergentes de Kirschner. L’une de ces broches est en arthrodèse transitoire de l’interphalangienne. La mise en place finale de la plastie d’agencement répond elle aussi à quelques règles strictes : l’éversion des parties molles de l’hémipouce receveur est la première de ces règles. Pour ce faire l’incision est menée jusqu’au plan périosté, le bistouri suivant les contours osseux pour permettre d’éverser à la fois la valve palmaire et dorsale. La seconde règle à observer est l’absence de tension lors de l’agencement. Il ne faut pas hésiter à surdimensionner en longueur cette plastie d’étoffage de manière à ce qu’elle atteigne sans difficulté l’extrémité pulpaire de l’hémipouce ulnaire, sur la ligne médiane. ^[1]

Dans le type VI le court extenseur du pouce est inséré sur l’hémipouce radial et devra faire l’objet d’une réinsertion sur P1 du pouce reconstruit. Le long extenseur peut avoir lui aussi un trajet anormal, médialisé vers la première commissure justifiant un geste de stabilisation (recentrage) à hauteur de la MCP : La correction de son trajet passe par une modification de l’ancrage distal et/ou du trajet tendineux. ^[1]

c. Plastie d’ouverture de la première commissure

L’étroitesse de la première commissure est systématiquement présente au type VI : dans le cas habituel où l’hémipouce ulnaire est conservé, la première commissure devra être déployée par un geste spécifique, sous forme par exemple d’une plastie en Z à quatre lambeaux. À l’inverse il existe d’autres situations où les deux hémipouces sont d’importance égale pouvant conduire à conserver l’hémipouce radial de manière à employer le capital cutané du pouce ulnaire pour déployer la première commissure. ^[1]

Figure 31 : Plastie en Z à quatre lambeaux. A, B.tracé des incisions, C. Echange de lambeaux

d. Plastie « on top »

L’option d’une plastie « on top » a été proposée pour les duplications proximales de type VI. Occasionnellement la reconstruction d’un pouce satisfaisant ne peut être obtenue que par la transposition du segment distal d’une des deux pouces sur la base proximale de l’autre. Ainsi, dans certains types VI, l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce ulnaire est faiblement mobile, alors que le segment phalangien dispose d’une bonne trophicité. Dans le même temps, le pouce radial dispose d’une articulation carpométacarpienne bien mobile mais son segment phalangien est dysplasique et/ou hypoplasique. Le segment distal du pouce ulnaire est alors transposé sur la moitié proximale du pouce radial.

Cette chirurgie a de nombreux points communs avec les interventions de pollicisation : pour parvenir à une mobilisation suffisante du pouce ulnaire, la dissection doit souvent être poussée jusqu’à isoler ce doigt en îlot sur ses structures neurovasculaires. Le pédicule digital ulnaire du pouce ulnaire doit être disséqué, l’artère collatérale radiale de l’index étant liée. Une intraneuro-dissection est souvent nécessaire clivant le contingent destiné au pouce de celui correspondant à l’index. L’ostéosynthèse s’effectue en zone diaphysaire, et l’orientation en pronation du pouce ulnaire doit être accentuée, pour donner au pouce final une pronation physiologique. Du point de vue de l’insertion des intrinsèques, c’est l’adducteur du pouce qui doit être transféré sur le pouce reconstruit. ^[1]

e. Traitement des duplications du pouce combinées à un triphalangisme (type VII)

On a vu qu’une composante de triphalangisme pouvait être présente dans tous les types de duplication et affecter l’un ou l’autre des deux hémipouces. On mentionnera les bases de la prise en charge du triphalangisme s’il est associé à une duplication.

Le choix du pouce à réséquer n’est pas dicté par la seule présence d’une composante de triphalangisme. Ce choix « simplifie » la stratégie de prise en charge en ramenant la situation à celle d’une duplication standard, mais il n’est en rien systématique. Si le pouce triphalangique est celui qui se rapproche le plus d’un doigt normal par sa stabilité et son alignement, il peut être fait le choix de conserver le pouce triphalangique en associant un raccourcissement dans le même temps opératoire par l’un des deux procédés ⁽⁵⁰⁾ qu’on détaillera ci dessous.

Ce choix peut être effectué, même si le pouce conservé (triphalangique) est en situation ulnaire, ce qui impose alors une reconstruction des structures ligamentaires ulnaires de la MCP, capitales pour la stabilité de la prise. ^[1]

Premier procédé :

Si l’enfant est vu à la naissance, il sera possible d’exciser très tôt la phalange intermédiaire et de créer une articulation inter-phalangienne unique, entre la base de la phalange distal et la tête de la première phalange (figure 33).

Une broche de Kirschner axiale suffit pour maintenir le contact entre les deux os restants et permet ainsi d’obtenir rapidement une rétraction tissulaire et la stabilité de la néo-articulation. ^[53]

Figure 33 : Résection extra-périostée de la phalange intermédiaire et construction d’une nouvelle

articulation entre la tête de la première phalange et la base de la troisième. ^[53]

Deuxième procédé :

Si l’enfant est vu plus tardivement le raccourcissement de la colonne du pouce sera obtenu par une résection-arthrodèse de l’articulation inter-phalangienne distale. ^[53]

f. Intervention de Bilhaut Cloquet

Le principe de cette intervention historique est une excision centrale portant sur tous les constituants tissulaires suivie d’un affrontement des deux hémipouces pour obtenir le pouce définitif. Le tracé des incisions s’effectue après avoir mesuré la largeur idéale de l’ongle définitif sur le pouce controlatéral. Si les deux pouces sont exactement symétriques, chacun d’entre eux interviendra pour moitié dans la constitution du pouce final.

Dans le type II, la tablette unguéale commune est enlevée. L’incision cutanée dorsale est réalisée, longitudinale ou sous forme de deux tracés en zigzag en miroir. Le complexe unguéal (lit unguéal et zone matricielle) est à son tour incisé au bistouri lame droite et la zone d’excision centrale est enlevée. Cette incision des structures unguéales doit être effectuée avec toute la précision possible, sous moyens grossissants, conditionnant la qualité de la suture finale du lit unguéal, et donc la qualité de la repousse de l’ongle. ^[1]

Cette incision doit respecter les règles suivantes : ^[13]

 L’incision doit être parallèle aux striations de l’ongle ;

 L’incision de la matrice doit être dans la même ligne que celle de l’ongle ;  L’incision doit se faire sur chaque ongle de façon ce que les bords des deux

soient de la même longueur.

La largeur de l’ongle contolatéral est mesurée pour determiner la largeur du futur ongle, et si la déformation est bilatérale, la largeur de l’ongle est estimer à 130-140% la largeur de l’ongle de l’index. ^[13]

L’opérateur doit garder à l’esprit qu’il vaut mieux être économe dans cette excision initiale, qui pourra facilement être complétée ultérieurement, plutôt que de se trouver confronté à une excision trop généreuse rendant ensuite la suture impossible. Une fois incisées, les structures unguéales sont soulevées du cortex sous-jacent de la phalangette, au bistouri ou à la spatule permettant d’individualiser une berge à suturer.

Les deux hémiphalangettes sont ainsi exposées par leur cortex dorsal. Le temps d’excision osseuse peut alors intervenir. Il est réalisé au bistouri chez les très jeunes enfants ou en s’aidant d’un ciseau à os, voire d’une scie oscillante chez un patient plus âgé. Au type II, cette ostéotomie est menée jusqu’en intra-articulaire et concerne donc aussi le noyau épiphysaire. La planification de cette excision osseuse et articulaire est difficile. Trop restreinte, elle n’autorisera pas un bon affrontement des tranches osseuses et il sera difficile de redonner au pouce un volume satisfaisant. Trop étendue, elle risque de compromettre la congruence articulaire de l’IP et de générer une raideur de cet interligne. Si la résection n’est pas harmonieuse dans le plan antéropostérieur, elle risque de générer un pouce dont l’ongle sera biconvexe (excès de résection palmaire) ou biconcave (excès de résection dorsale). Une fois cette excision osseuse réalisée, le temps palmaire du geste peut à son tour être entrepris. ^[1]

L’abord palmaire sur la ligne médiane excise au passage les structures palmaires excédentaires ou redondantes jusqu’à donner au pouce le volume requis. C’est seulement lorsque tous les temps d’excision ont été réalisés qu’il devient possible de simuler l’affrontement final en adossant passivement les deux hémipouces l’un à l’autre. Le repère essentiel lors de cette réduction est la congruence de l’interligne articulaire. Ce temps est plus ou moins facile selon la symétrie, parfaite ou non des deux composants. Lorsqu’un adossement satisfaisant est obtenu le montage et la fixation définitive peuvent être réalisés.

On utilise des cerclages successifs (au moins deux) utilisant un monofilament résorbable (type PDS). Ces cerclages sont péri-osseux (ils passent autour de chacun des composants osseux adossés) ou transosseux (ils passent à Travers chacun des composants osseux). Au terme du serrage de ces cerclages les deux lits unguéaux doivent être spontanément affrontés sans aucune tension. On procède alors à la suture du complexe unguéal en utilisant un fil résorbable, du plus petit calibre disponible. Le sillon unguéal proximal doit être suturé lui aussi avec une grande précision avant de procéder à la fermeture dorsale et pulpaire. Un point en U de fil résorbable permet au préalable de régler le problème de la bifidité tendineuse portant sur l’insertion distale de l’extenseur et du fléchisseur. ^[1]

Figure 35 : Intervention de Bilhaut pour les duplications du pouce de type II.

(1) La zone colorée en rouge correspond à la zone d’excision sur le complexe unguéal ainsi que sur chacune des phalangettes. Cette excision osseuse atteint l’espace articulaire de l’IP. (2) Aspect après réunion des deux hémipouces sur la ligne médiane. (3) Coupe transversale à hauteur du tiers moyen de

la phalange distale montrant l’affrontement des structures unguéales et osseuses. ^[1]

Figure 36 : Reconstruction d’une duplication du pouce de type III par la technique de Bilhaut Cloquet

g. Variante de l’intervention de Bihaut Cloquet proposée par Kelikian et Doumanian

Figure 37 : Méthode de Kelikian ^[46]

L’un des deux pouces, prédominant par son volume, en général sur le versant ulnaire est choisi pour base de la reconstruction. L’incision cutanée ménage le versant pulpaire, la totalité du geste étant menée par voie dorsale, il suffira de régler ensuite l’étendue de la résection cutanée marginale pour ajuster l’étoffage du pouce final. L’excès latéral de tissu