Anatomie du pouce dupliqué

La connaissance de l'anatomie malformative est primordiale puisqu'elle permettra de traiter l'ensemble des lésions pour chaque type de duplication.

A noter que lorsqu'une duplication est bilatérale, les malformations sont rarement identiques sur les deux pouces. ^[3]

1. Description selon le type de la duplication TYPE I :

Il peut y avoir un ongle large commun mais le plus souvent il existe deux ongles distincts plus petits que la normale, presque symétriques, séparés par une rainure avec un bourrelet périunguéal souvent anormal.

Le pouce distal est le plus souvent élargi en taille et en volume mais ne correspond pas au double du pouce normal.

L'articulation interphalangienne est épargnée^{. [3]}

TYPE II :

Il existe souvent une syndactylie complète entre les deux phalanges. L'ongle est souvent double, anormal en taille.

La phalange proximale est souvent un peu élargie dans sa partie distale.

L'articulation interphalangienne est concernée avec un ligament latéral pour chacune des phalanges. Les deux phalanges sont accolées au niveau de leur centre d'ossification secondaire, jonction habituellement intracapsulaire

Les tendons fléchisseur et extenseur se clivent pour s'insérer sur les deux phalanges avec parfois une insertion excentrée radiale sur la phalange ulnaire, ulnaire sur la phalange radiale. ^{[3, 10]}

TYPE III:

L'ongle est plus petit.

Chaque phalange distale a un volume inférieur à celui d'un pouce normal. La phalange radiale est souvent la plus hypoplasique.

Les tendons fléchisseur et extenseur se clivent pour s'insérer sur les deux phalanges avec parfois une insertion excentrée radiale sur la phalange ulnaire, et ulnaire sur la phalange radiale. Ces expansions sont parfois liées entre elles par des fibres transversales. ^[10]

TYPE IV:

L'ongle peut être normal, hypoplasique ou excentré.

Il peut exister une syndactylie plus ou moins complète entre les doublets.

La tête du premier métacarpien peut être élargie. Cet aplatissement de la tête peut parfois entraîner un enraidissement.

L'articulation métacarpophalangienne est concernée avec un ligament latéral pour chacune des phalanges. Les deux phalanges sont accolées au niveau de leur centre d'ossification secondaire, jonction habituellement intracapsulaire comme pour le type II. ^[3]

Les tendons fléchisseur et extenseur se clivent pour s'insérer sur les deux phalanges avec parfois une insertion excentrée radiale sur la phalange ulnaire, ulnaire sur la phalange radiale. Ces expansions sont parfois liées entre elles par des fibres transversales. La traction exercée par ces tendons excentrés peut être en cause dans la convergence des phalanges distales au niveau de l'interphalangienne proximale.. On peut également avoir une expansion tendineuse entre les deux tendons engendrant une limitation de la flexion au niveau de l'interphalangienne proximale.

Les muscles thénariens s'insèrent habituellement sur la phalange à amputer. Il s'agit du tendon du court extenseur et du court fléchisseur sur la phalange ulnaire. ^{[3, 10]}

TYPE V :

Il peut exister une syndactylie plus ou moins complète entre les doublets.

L'articulation métacarpophalangienne est concernée avec un ligament latéral pour chacune des phalanges.

Les muscles thénariens s'insèrent habituellement sur la phalange à amputer. C'est surtout le cas du court abducteur sur la phalange radiale, du court extenseur et du court fléchisseur sur la phalange ulnaire. L'opposant du pouce a tendance à s'insérer sur la partie radiale du métacarpien. ^{[3, 10]}

TYPE VI :

Il peut exister une syndactylie plus ou moins complète entre les doublets.

Les tendons des muscles extrinsèques ont les mêmes caractéristiques que le type IV. L'opposant et le long abducteur du pouce ont tendance à s'insérer sur le métacarpien radial. ^{[3, 10]}

TYPE VII:

On en distingue deux grands types :

 Le premier type: le pouce à trois phalanges comporte une épiphyse proximale et une articulation métacarpo-phalangienne normales. Dans ce cas la première commissure est normale et le pouce peut entrer en opposition par rapport aux autres doigts.

 Le deuxième type: le pouce à trois phalanges n'entre pas en opposition avec les autres doigts. Son épiphyse proximale est soudée à la tête du métacarpien. La première commissure est fermée, les muscles thénariens sont absents et le doigt se trouve dans le même plan que les doigts longs. ^[10]

2. Vascularisation

La distribution artérielle est, elle aussi, affectée par la duplication du pouce. Kitayama et coll. ^[40] ont étudié la vascularisation des pouces dupliqués sur quarante deux mains en utilisant l’artériographie per-opératoire. Ils ont constaté des variations anastomotiques des artères du membre supérieur dans 30,90 % des cas, soit une incidence identique à celle observée dans la population générale. Les artères digitales proviennent essentiellement de l’artère radiale, surtout dans les stades II et IV de Wassel, parfois de l’arcade palmaire superficielle. Selon leur distribution artérielle, Kitayama et coll, répartissent les pouces en

quatre groupes. Dans le groupe A (4,8%), les pouces ne présentent qu’une seule artère digitale ulnaire sur le pouce ulnaire. Ceux du groupe B (78,80%) sont vascularisés par deux artères digitales, une par pouce. La vascularisation des pouces du groupe C (11,90 %) dépend de trois artères, deux pour le pouce ulnaire et une pour le pouce radial. Ceux du groupe D (9,50 %) possèdent quatre artères digitales, soit deux pour chaque pouce. (figure 27) ^[40]

La vascularisation avec trois ou quatre artères concernait souvent les types IV, V et VI.^[3]

Dans 96,80 % des cas, chaque pouce est donc vascularisé, au minimum, par une artère digitale.

La simple résection du pouce surnuméraire laisse le pouce restant vascularisé par un réseau terminal. Un lambeau cutanéo-graisseux, emportant le pédicule artériel du pouce sacrifié, est une alternative intéressante dans la reconstruction d’un pouce unique. Il apporte un revêtement cutané fiable, par la présence d’un axe vasculaire, et une deuxième artère digitale pour le pouce restant, créant ainsi un réseau artériel anastomotique. ^[40]

Groupe A Groupe B Groupe C Groupe D

4,8% 73,8% 11,9% 9,5%

VIII. Traitement des duplications du pouce