La recherche a porté sur les sujets et les types d’études définis en accord avec les chefs de projets et a été limitée aux publications en langue française et anglaise.
Elle a porté sur la période janvier 1987 – février 2009.
Les sources suivantes ont été utilisées :
- pour la littérature francophone : la base de données Pascal et la Banque de données en santé publique ;
- pour la littérature internationale : les bases de données Medline, Embase, PsycInfo et Social SciSearch ;
- la Cochrane Library
- les sites internet publiant des recommandations, des rapports d’évaluation technologique ou économique ;
- les sites internet des société savantes compétentes dans le domaine étudié.
La stratégie de recherche dans les bases de données, et la liste des sources interrogées sont détaillées dans l’annexe 1.
Cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les documents analysés.
Une veille a été réalisée tout au long du projet jusqu’en août 2009.
3.2 Résultats
Nombre de références identifiées : 2755 Nombre de références analysées : 429 Nombre de références retenues : 190
Introduction
Quatre pathologies infectieuses, la toxoplasmose, la rubéole, la syphilis et l’hépatite B ainsi que l’allo-immunisation materno-fœtale anti-D, font l’objet de programmes de dépistage prénatal obligatoire en France depuis la fin des années 1970, dans le cadre d’une politique actuellement régie par les articles L. 2122-1 à 2122-5 du Code de la santé publique (CSP), le décret n° 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal1 en fixant le contenu (1). Seul l’intérêt du dépistage sérologique obligatoire de la syphilis au cours de la grossesse a été réévalué : en mai 2007, la Haute Autorité de Santé (HAS) a recommandé le maintien de ce dépistage universel au cours du premier examen prénatal et la réalisation d’un deuxième test au cours du 3e trimestre de la grossesse (idéalement avant la 28e semaine de grossesse) chez les femmes considérées comme à risque (2). Les autres programmes de dépistage n’ont fait l’objet d’aucun examen à ce jour.
La Direction générale de la santé (DGS) a donc saisi la HAS afin que soient appréciés l’intérêt et la nécessité d’une mise à jour de la surveillance biologique obligatoire pour toutes les femmes enceintes, concernant la toxoplasmose, la rubéole, l’hépatite B et l’allo-immunisation materno-fœtale anti-D.
Plusieurs travaux d’importance ont été récemment produits dans le champ concerné par les présentes recommandations, en particulier à propos de la toxoplasmose congénitale. En France, le groupe de travail Toxoplasma gondii constitué par l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) a publié en décembre 2005 un rapport faisant le point des connaissances en matière de toxoplasmose humaine et animale (3). Par ailleurs, une initiative européenne associant l’Institute of Child Health (Royaume Uni), le Staten Serum Institute (Danemark) et l’Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement (ISPED, France) a eu pour objectif, dans le cadre du projet Eurotoxo, de formaliser un consensus sur l’état de la science dans le domaine de la prévention et de la prise en charge de la toxoplasmose congénitale. Des revues systématiques de la littérature ont été élaborées à cette occasion et leurs résultats présentés lors d’une conférence qui s’est tenue à Bordeaux en octobre 2005.
En décembre 2005, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a publié des recommandations sur le dépistage et la prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale anti-D proposant un alignement des pratiques françaises sur les stratégies mises en œuvre dans la plupart des pays européens et nord américains, c’est à dire l’association d’une prévention systématique au 3e trimestre de grossesse à la stratégie actuelle de prévention ciblée (4).
Enfin, des recommandations professionnelles ont été publiées par la HAS en juillet 2007, portant sur le suivi et l’orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées (5). Elles rappelaient les examens biologiques obligatoires au cours de la grossesse et préconisaient la réalisation des sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose lors d’une consultation préconceptionnelle.
Par ailleurs, le champ de la prévention de la rubéole congénitale a été au cours des années récentes concerné par différentes initiatives politiques. En 1998, la région Europe de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a formulé l’objectif d’une élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale à l’horizon 2010 (6). En 2004, les administrateurs des programmes nationaux de vaccination et le groupe consultatif d’experts en matière de vaccination de la région européenne de l’OMS ont proposé d’ajouter à la stratégie l’élimination de la rubéole. Un nouveau plan stratégique d’élimination de la rougeole et de la rubéole et de prévention de la rubéole congénitale a été élaboré par le Bureau régional Europe de l’OMS pour la période 2005-2010 (7). La France a adhéré à la démarche initiée
1 Ce décret ne résume pas l’ensemble des dépistages prénatals proposés de façon systématique en France (infection par le VIH, trisomie 21, etc.). Il ne concerne que les dépistages prénatals obligatoires.
par l’OMS et a adopté en 2005 un plan national d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale (8). Ce plan vise en particulier à interrompre la circulation du virus de la rubéole chez les femmes en âge de procréer et à éliminer les rubéoles congénitales malformatives.
Dans ce contexte et à l’issue d’une analyse des enjeux actuels du dépistage et d’une explicitation des attentes de la DGS, deux objectifs principaux ont été définis dans le cadre de ces recommandations en santé publique :
évaluer la pertinence d’une évolution de la stratégie et des modalités de réalisation du dépistage prénatal de la toxoplasmose ;
évaluer la pertinence d’une évolution de la stratégie et des modalités de réalisation du dépistage prénatal de la rubéole.
L’évaluation de l’intérêt d’une modification du moment de réalisation du dépistage prénatal de l’antigène HBs a fait l’objet d’un rapport d’orientation distinct.
La labélisation par la HAS des recommandations portant sur la prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale anti-D produites par le CNGOF étant en cours d’instruction au moment de la rédaction des présentes recommandations, il est apparu opportun d’aborder dans un cadre distinct la question de l’intérêt d’une modification du calendrier des recherches d’anticorps irréguliers (RAI). Celle-ci devait donc être traitée une fois la validation méthodologique des recommandations du CNGOF réalisée. Le Comité de Validation des Recommandations a émis en mars 2009 un avis défavorable à l’attribution du label de la HAS à ces recommandations. Une actualisation est en effet apparue comme nécessaire.
Sont proposés dans ce document :
un état des lieux concernant le dépistage prénatal de la toxoplasmose et de la rubéole ;
une évaluation de la performance des techniques utilisées dans le cadre du dépistage sérologique de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse ;
une synthèse portant sur l’efficacité des interventions à l’issue du dépistage ;
une appréciation de la balance bénéfices/risques du dépistage prénatal de la toxoplasmose et de la rubéole ;
une évaluation théorique du coût du dépistage prénatal de la toxoplasmose et de la rubéole ;
une réflexion sur l’acceptabilité et les questions éthiques soulevées par ces dépistages ;
une analyse de la place de ces dépistages prénatals dans le cadre plus général de la prévention de ces pathologies.
Ce document s’intéresse à titre principal au dépistage sérologique maternel de la toxoplasmose et de la rubéole, proposé de façon systématique à toutes les femmes enceintes. Cependant, le dépistage prénatal est considéré comme la séquence complète des événements intervenant depuis l’identification de la population cible jusqu’au diagnostic définitif et au traitement de la maladie. Il s’étend donc aux techniques utilisées dans le cadre du diagnostic de l’atteinte fœtale et aux interventions qui lui font suite.
Les dépistages prénatals obligatoires en France : historique et législation actuelle
Ce chapitre a pour objectif de présenter de façon brève les programmes de dépistage prénatal de la toxoplasmose, de la rubéole et de l’hépatite B tels qu’ils sont actuellement organisés en France par la loi et ses décrets d’application et qui font l’objet de la présente évaluation.
1 La politique de dépistage prénatal obligatoire en France : historique
La première proposition de mise en œuvre d’une surveillance biologique systématique des femmes enceintes séronégatives vis à vis de la toxoplasmose date de 1959 (9). Dans les années 1960 et 1970, des pratiques de dépistage sérologique de cette pathologie se sont progressivement diffusées sur une base volontaire.
La séroprévalence alors élevée de la toxoplasmose chez les femmes en âge de procréer a facilité la mise en place d’un programme de dépistage qui apparaissait relativement simple et peu coûteux, dans le cadre de la prévention de la toxoplasmose congénitale. De la même façon, la disponibilité d’un vaccin efficace contre la rubéole à partir de la fin des années 1960 pouvait justifier la détermination du statut immunitaire vis à vis du virus rubéoleux dans cette population à une époque où l’incidence de la rubéole congénitale restait élevée.
Le dépistage prénatal de la toxoplasmose et celui de la rubéole ont été progressivement mis en place à partir de la fin des années 1970 et rendus obligatoires par la loi (actuel art. L.
2122-1 CSP). En effet, mesure de santé publique établie dans l’intérêt de l’enfant, elle limite la liberté individuelle de la femme enceinte, à qui ce dépistage s’impose. Aussi, fallait-il qu’une loi en définisse le principe, pour que des mesures spécifiques puissent être prises et qui ont été précisées par les différents décrets qui se sont succédés dans le temps.
Ainsi le décret n° 78-396 du 17 mars 1978 relatif a u certificat prénuptial prévoyait la mise en place d’un dépistage sérologique systématique de la toxoplasmose et de la rubéole chez toutes les femmes de moins de 50 ans, dans le cadre du certificat prénuptial (10). La circulaire DGS et DH n° 605 du 27 septembre 1983 re lative à la prévention de la toxoplasmose a associé à ces dépistages la mise en œuvre de règles hygiéno diététiques dans le cadre de la prévention de la toxoplasmose congénitale (11).
Cette réglementation initiale ne prenait pas en considération l‘importance croissante de la vie en couple sans mariage et celle corrélative du nombre des grossesses dans ce cadre.
L’instauration d’un dépistage systématique lors de la grossesse a permis de tenir compte de l’évolution de ces pratiques sociales. La première étape a été franchie par l’arrêté du 19 avril 1985 (12) relatif aux examens médicaux pré et postnatals qui a insisté sur la nécessité de
« s’attacher à définir l’état d’immunité de la future mère vis à vis de la rubéole et de la toxoplasmose ». La seconde l’a été par le décret du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal qui sont les dispositions réglementaires actuellement en vigueur (1).