successives (focal sampling). Chaque participant a été observé pendant 12 périodes de 55 minutes, répartie uniformément entre 7h et 19h du lundi au vendredi. Les participants étaient observés deux périodes à la fois, avec une pause de cinq minutes entre les deux périodes. Chaque cycle de 12 périodes devait être complété en 14 jours. L’horaire des périodes d’observation était stratifié de manière à ce qu’un même participant ne puisse être observé plus de deux périodes dans la même journée, et le moins souvent possible deux jours de suite. L’observation des participants ne se faisait pas au moment de !’administration du 3MS auprès de ceux-ci.
Après s’être assuré du bon fonctionnement de l’ordinateur, l’un des assistants allait observer le plus discrètement possible le participant. L’observation visuelle a été interrompue lors d’activités très privées (p. ex. : lors du bain), selon le bon jugement de l’observateur ou à la demande du participant. L’observateur devait se positionner assez près du participant pour bien l’observer mais assez loin pour ne pas déranger ses activités. L’assistant codait alors avec la touche du clavier appropriée de l’ordinateur les éléments de chacune des catégories. Les codes étaient enregistrés dans leur ordre d’occurrence, et pour chacun le logiciel indiquait la durée écoulée depuis le début de la période d’observation. Afin de s’assurer de la fiabilité des observations recueillies, 50 périodes d’observation (28%) choisies au hasard ont fait l’objet d’une entente inter-juges. À cette occasion, la même procédure était suivie mais à la différence que deux observateurs étaient présents. À la fin de la période d’observation, les données recueillies ont été transférées sur un ordinateur Macintosh d’Apple pour les analyses statistiques.
À la fin de !’observation, soit après 14 jours, une assistante de recherche a effectué la passation des questionnaires évaluant la fréquence des troubles du comportement (CMAI, RAGE) et les difficultés fonctionnelles (SMAF). Une procédure en simple aveugle a été utilisée pour !’administration des questionnaires de sorte que l’assistante effectuant cette tâche ignorait les objectifs de l’étude. Le personnel devait se référer aux 14 derniers jours pour compléter les questionnaires. Ainsi, la période de référence de ces instruments correspondait à la période couverte par les périodes d’observation, permettant ainsi de comparer les résultats obtenus aux questionnaires avec ceux de !’observation. Le RAGE et le CMAI étaient complétés suite à la consultation de deux membres du personnel, habituellement des préposés, alors que le SMAF était rempli par un seul soignant. Les autres membres du personnel et le dossier médical ont été consultés au besoin pour compléter les questionnaires.
Le calcul des résultats a été effectué à l’aide du module statistique du logiciel « The Observer ».
RÉSULTATS Observation directe
L’observation s’est déroulée pendant 180 périodes de 55 minutes (9900 minutes). Tous les participants se sont prêtés à !’observation jusqu’à la fin, sauf une qui s’est montrée un peu plus résistante et pour laquelle !’observation a dû être suspendue pendant 8 minutes. La durée totale des informations enregistrées s’élève donc à 9892 minutes. À 46 reprises, soit pendant 217 minutes, le participant ciblé se trouvait hors du champ de vision de !’observateur et par conséquent la présence ou non de CA physiques ne pouvait être consignée.
La fidélité des observations a été évaluée par le calcul du taux d’accord inter- juges. Le calcul de cette statistique s’obtient en divisant le nombre de codes communs aux deux fichiers d'observation par le nombre total d’observations. Un pourcentage d’accord moyen de 88 % a ainsi été obtenu.
Tous les participants ont émis au moins un CA pendant la durée de !’observation, pour une étendue de 1 à 45. Parmi les 180 périodes d’observation, 48 ont été marquées par la présence de CA. Au total, 216 épisodes de CA ont été observés, dont 135 étaient de nature verbale (62,5%). La durée totale des CA a été d’environ 42 minutes, soit une durée de 31 minutes pour les CA verbaux et de 13 minutes pour les CA physiques1. La durée moyenne des CA verbaux était de 13,8 secondes (ET : 15,1), alors que pour les CA physiques la durée moyenne était de 9,6 secondes (ÉT : 5,24).
En ce qui concerne la cible des CA, le Tableau 2 illustre le nombre de CA émis envers chaque catégorie de cible. Ce tableau révèle que les CA étaient principalement dirigés vers le personnel soignant.
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Insérer Tableau 2
Le Tableau 3 indique la répartition du temps selon le lieu alors que le Tableau 4 fourni la répartition des CA selon le lieu. En mettant en rapport la durée pendant laquelle
1 Le total est inférieur à la somme des CA verbaux et des CA physiques parce que ces deux comportements
les participants étaient agressifs dans chaque lieu et la durée totale passée dans ce lieu, il est possible de déterminer quels endroits étaient caractérisés par la plus grande présence de CA. Ce calcul révèle que la présence à la salle du bain tourbillon est associée à la plus grande proportion de CA, 5,1% du temps passé dans ce lieu ayant été marqué par des CA. Comparativement, la proportion dans les autres lieux est inférieure à 1%.
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Insérer Tableau 3 et Tableau 4
L’étude a également permis de déterminer de quelle façon le temps est réparti entre les différentes activités, tel qu’illustré au Tableau 5. Ce tableau montre que le personnel soignant était présent pour accompagner le participant 1308 minutes, soit 13,2% du temps, ce qui correspond à un peu plus d’une heure et demie par jour. On remarque également que les participants ont été engagés dans des activités en interaction avec autrui (AVQ accompagné, repas accompagné, activité sociale) pendant 1728 minutes (17,4 %), soit un peu plus de deux heures par jour. Au tableau 6, on observe la répartition des CA selon l’activité dans laquelle les participants étaient engagés lorsqu’ils ont émis ces comportements. En mettant en rapport la durée pendant laquelle les participants ont été agressifs pendant chaque activité et la durée totale consacrée à cette activité, il est possible de déterminer quelles activités étaient les plus caractérisées par la présence de CA Ce calcul révèle que les AVQ avec T accompagnement d’autrui, les repas avec l’accompagnement d’autrui de même que les activités qui ne sont pas familières aux individus (activités autres) sont celles ayant été marquées par les plus
fortes proportion de CA, soit respectivement 3,4%, 1, 1% et 6,3%, alors que la proportion pendant les autres activités est inférieure à 1%.
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Insérer Tableau 5 et 6
L’observation des participants a également permis de déterminer quels sont les moments de la journée où les CA sont les plus fréquents (voir Figure 1). Cette figure révèle tout d'abord une augmentation de la fréquence des CA verbaux et physiques de 8h à 11 h. Également, une augmentation de la fréquence des CA verbaux est observée en début d’après-midi (13h à 15h). Finalement, l’heure du souper semble particulièrement caractérisée par des CA puisqu’on remarque une augmentation du nombre de comportements de 17h à 19h.
Questionnaires
Afin d’obtenir l’opinion du personnel quant à la fréquence des CA, un questionnaire portant sur l’agitation (CMAI) et un portant spécifiquement sur les CA (RAGE) ont été administrés aux soignants de tous les participants. Le résultat moyen est de 54,8 (ET : 12,9) au CMAI et de 14,4 (ET : 7,6) au RAGE. Les résultats du RAGE nous indiquent que huit participants ont été considérés modérément agressifs par le personnel pendant les deux semaines ciblées, alors que six ont été considérés légèrement agressifs. Un des participants a été déclaré non agressif au cours des deux semaines pendant lesquelles !’observation s’est déroulée mais il n’a pas été exclu de l’étude.
Un objectif secondaire de la présente étude visait à mettre en relation les informations obtenues par l’observation directe avec celles rapportées par le personnel soignant. Précisons avant tout que dans l’objectif d’obtenir un aperçu de la fidélité des répondants, l’analyse des relations entre les scores attribués aux deux questionnaires, a été effectuée. Le calcul du coefficient de corrélation de Spearman révèle tout d’abord que le facteur CA du CMAI est corrélé au facteur CA physiques (rs : 0,54, p<0,05), au facteur CA verbaux (rs : 0,53, p<0,05) de même qu’au score total du RAGE (rs : 0,63, g<0,05). Le facteur agitation verbale du CMAI est aussi corrélé au facteur CA physiques (rs : 0,57, p<0,05) et au score total du RAGE (rs : 0,62, p<0,05). Finalement, le score attribué aux items désignant des CA dans le CMAI est corrélé aux trois facteurs (CA physiques, rs : 0,57, p<0,05 ; CA verbaux, rs : 0,55, p<0,05 ; CA antisociaux, rs : 0, 51, £<0,05), de même qu’au score total du RAGE (rs : 0,63, p<0,05).
L’analyse des relations entre les comportements rapportés par le personnel soignant et ceux consignés par les observateurs révèle tout d’abord que le score total attribué au CMAI est inversement corrélé au nombre de CA physiques (rs : -0,57, p<0,05) et total (rs : -0,60, p<0,05) observés. De plus, le score attribué pour l’ensemble des items du facteur « comportements physiquement non agressifs » du CMAI est inversement relié à la fréquence des CA verbaux (rs : - 0,53, £<0,05) et des CA total (rs : -0,63, £<0,05) observés. Pour ce qui est du RAGE, le score total est corrélé à la fréquence des CA verbaux observés (rs : 0,58, £<0,05). De plus, une relation positive est retrouvée entre le facteur CA verbaux et les CA verbaux observés (rs : 0,58, £<0,05) tandis que le score attribué aux items du facteur CA physiques est inversement relié au nombre de CA physiques observés(^ : -0, 54, £<0,05).
L’analyse conceptuelle des items constitutifs du CMAI, telle que mentionnée plus haut, a notamment révélé la présence de deux types de comportements, les CA physiques et les CA verbaux. Le calcul des corrélations entre les scores attribués à ces deux types de comportements et les résultats de !’observation ne révèle aucune relation significative. Toutefois, une relation inverse significative est présente entre le nombre de CA total observés et le score attribué aux items désignant des comportements d’agitation verbale (items 5, 6, 11, 16, 17 et 23 ; rs : -0,54, p<0,05) et d’agitation physique (items 1, 2, 14, 15, 18 à 20, 22, 24, 25 et 28 ; rs >0,58, p<0,05). Pour ce qui est du RACE, le score attribué pour l’ensemble des items référant à des CA physiques n’est pas relié aux résultats de !’observation, et il en est de même pour le score désignant des CA verbaux.
Finalement, le score des 15 participants est inférieur à 20 au 3MS, 9 d’entre eux ayant obtenu 0 ou 1 point. Le résultat moyen au SMAF est de -18,2 (ET : 2,5), pour une étendue de -14 à -21. Les résultats à cet inventaire ne sont pas reliés aux résultats de !’observation ni aux scores du RACE, mais l’on remarque une relation inverse significative avec le score total au CMAI (rs : -0,55, g<0,05).
DISCUSSION
Observation directe
L’objectif principal de cette étude était d’établir la fréquence et la durée des CA chez les personnes âgées atteintes de démence en institution, ainsi que de dégager dans quelles situations (activité, heu et moment de la journée) ces comportements sont émis. Le nombre de CA physiques observés (81) est de loin supérieur à celui rapporté dans l’étude de Biidges-Parlet, Rnopman et Thompson (1994), pour un temps d’observation semblable (28 CA). Pourtant, la durée totale des CA dans la présente étude représente
moins d’un centième de la durée totale des observations effectuées, ce qui équivaut à la proportion relevée par Bowie et Mountain en 1993 (0,2%).
La répartition des CA selon la cible nous illustre bien l’importance de la présence du personnel soignant dans le quotidien des personnes démontrant des CA : plus des 2/3 étaient dirigés vers ceux-ci. Cette proportion élevée concorde avec les hypothèses actuelles suggérant que les CA sont souvent associés à l’obligation d’effectuer une activité et qu’il en découle que les individus qui réclament leur coopération pour de telles activités, c’est-à-dire les membres du personnel, deviennent par conséquent la cible des frustrations des bénéficiaires.
Les observateurs ont rapporté que le code désignant une cible “autre” (30% des CA) avait majoritairement servi à catégoriser les CA pour lesquels aucune cible ne pouvait être identifiée, et ce particulièrement pour les comportements de nature physique. H est probable que l’apraxie qui découle du processus démentiel pourrait en être partiellement responsable en empêchant les individus atteints de maîtriser leurs gestes et ainsi de diriger leurs comportements vers la cible visée, comme lorsqu’ils frappent involontairement les préposés avec leurs ustensiles en essayant de ramasser la nourriture dans leur assiette.
Les résultats montrent que les participants fréquentaient très peu la salle commune, là où ont lieu la majorité des activités informelles impliquant un contact social avec le personnel et les autres bénéficiaires. H est possible que ce faible taux de fréquentation concerne tout particulièrement les individus agressifs. En effet, des études ont prouvé que les individus qui émettent des CA présentent habituellement des altérations cognitives (Beck et al., 1998 ; Ryden, 1988 ; Swearer et al., 1988 ; Winger et
al., 1987) et fonctionnelles (Cariaga et al., 1991 ; Cohen-Mansfield et al., 1990 ; Winger et al., 1987) accrues qui pourraient contribuer au fait qu’ils soient peu sujets à fréquenter les lieux où se déroulent les activités exigeant de telles capacités. Ainsi, afin d’examiner plus profondément cette hypothèse, une étude subséquente devrait permettre de comparer les déplacements de participants agressifs avec ceux d’un groupe contrôle.
Parmi les lieux occupés par les participants, la présence à la salle du bain tourbillon est associée à la plus grande proportion de CA. Possiblement que l’activité qui y est pratiquée, c’est-à-dire le bain hebdomadaire, constitue le principal élément précipitant les CA à cet endroit. En effet, tel que suggéré par certains auteurs, il s’agit d’une activité pendant laquelle les demandes exprimées envers le patient et le caractère intime de !’interaction peuvent mettre celui-ci mal à l’aise, et ainsi susciter diverses réactions agressives.
Les résultats révèlent également que pendant près des 2/3 de la journée, les participants n’étaient engagés dans aucune activité apparente, répliquant ainsi les résultats de Bowie et Mountain (1993) ainsi que Godlove, Richard et Rodwell (1982). Les participants ont meublé leur temps libre par la télévision ou la radio pendant l’équivalent de moins d’une heure par jour. Toutefois, comme il était difficile pour les observateurs de déterminer si les participants accordaient de !’attention à la radio lorsque allumée, le temps accordé à l’écoute de la radio ou de la télévision est probablement sous estimé dans la présente étude. Ensuite, le fait que seulement 13 % du temps soit consacré à des activités constructives effectuées seul (repas et AVQ) reflète probablement la grande détérioration fonctionnelle des participants, qui nécessitaient l’accompagnement d’autrui pour la plupart des activités. Finalement, les participants consacraient l’équivalent d’un
peu plus de deux heures par jour à des activités impliquant un contact social. Une fois de plus, il est possible que ce faible niveau de contact social concerne principalement les participants de l’étude qui, en raison de difficultés cognitives et fonctionnelles accrues, pourraient avoir été peu sujets à prendre part à de telles activités. Toutefois, tel que le laissent suggérer les résultats de Meddaugh (1991) ainsi que Winger, Schirm et Stewart (1987), il est également possible que les patients agressifs soient exclus des activités sociales afin de préserver le bien-être des autres résidants ou par manque d’intérêt de la part du personnel. Encore une fois, on constate la nécessité d’effectuer une étude ultérieure permettant de comparer les individus présentant des CA à un groupe contrôle.
Selon les résultats obtenus, ce sont les activités qui sortent du quotidien de la personne, désignées par la catégorie «autre», qui étaient le plus associées aux CA (6,3%). Ces activités étaient généralement des soins médicaux inhabituels, et par conséquent des procédures non familières qui peuvent paraître très menaçantes pour les individus atteints de démence (Rossby et al., 1992). Toutefois, rappelons que ce genre d’activité représente moins d’un centième du temps d’observation, ce qui signifie que des informations supplémentaires seraient nécessaires pour approfondir le sens de ces résultats.
En plus des activités « autres », les activités sollicitant T accompagnement du personnel soignant (AVQ et repas) sont également parmi celles démontrant les plus hautes proportions de CA Ainsi, alors que l’étude actuelle échelonnait !’observation sur toute la journée, et donc toutes les activités, une étude subséquente visant à détailler l’occurrence des CA aurait avantage à concentrer !’observation pendant les moments spécifiques où se déroulent ces activités.
En ce qui concerne la répartition temporelle des CA, les résultats illustrent trois périodes distinctes où la fréquence des CA est plus élevée. Ces contingences semblent moins référer au temps dans la journée qu’aux différentes activités qui sont alors effectuées. Par exemple, il y a tout d’abord une augmentation entre 8h et llh, période pendant laquelle les membres du personnel sont particulièrement présents afin d’accompagner les bénéficiaires pendant les soins quotidiens et hebdomadaires. Les résultats révèlent également une légère augmentation des CA, principalement verbaux, au moment où les patients sont préparés pour leur sieste, c’est-à-dire entre 13h et 15h. Finalement, une augmentation marquée des CA survient entre 17h et 19h. Une explication possible à cette observation relève du « syndrome du crépuscule ». Ce concept désigne !’augmentation de l’agitation et de la confusion chez les personnes atteintes de démence en fin d’après-midi, en soirée et la nuit. L’étiologie la plus souvent mentionnée réfère à la privation sensorielle, et plus spécifiquement à la diminution des repères visuels avec le coucher du soleil. Évidemment, la fatigue, qui se fait de plus en plus marquée à mesure que la journée avance, est un autre facteur qui joue probablement un rôle dans ce phénomène (Rindlisbacher & Hopkins, 1991). Cette analyse de la répartition temporelle des CA incite à suggérer la tenue d’études ultérieures portant spécifiquement sur les périodes plus intenses et les facteurs susceptibles de favoriser l’émission de CA durant ces périodes.
Questionnaires
Les questionnaires utilisés dans la présente étude visaient à permettre la comparaison entre les comportements observés et ceux rapportés par le personnel. Tout d’abord, le nombre de CA (physiques et total) observés est inversement relié au score
global du CMAI, ce qui remet en question Γefficacité du CMAI pour l’évaluation des CA. En effet, quoique 10 items désignent des CA physiques, seulement deux items désignent des CA verbaux. De plus, seulement la moitié de ces items se regroupent pour former le facteur CA En plus de fournir un portait incomplet de l’agressivité, la composition de cet instrument a pour conséquence de produire un score global qui procure un piètre aperçu des CA En effet, alors que le RAGE comporte 21 questions portant uniquement sur les CA, les 2/3 du CMAI désignent des comportements non agressifs. Ainsi, étant donné que dans l’étude actuelle le score attribué aux comportements non agressifs est inversement relié au nombre de CA total observés, il en découle que le score total se trouve inversement relié aux CA total observés.
En ce qui concerne le RAGE, une corrélation significative s’établit entre le facteur « CA verbaux » et la fréquence des CA verbaux observés mais la relation entre le facteur « CA physiques » et les CA physiques observés est inversée. Deux hypothèses explicatives s’imposent, toutes deux ayant trait à la procédure d’observation utilisée. Tout d’abord, sur 217 minutes où les participants ont été perdus de vue par l’observateur, 192 minutes (88,5%) ont eu lieu pendant T accompagnement pour les AVQ. Comme cette activité présente le deuxième plus haut taux de CA, il est probable que plusieurs CA aient eu heu pendant les pertes de vue, et donc n’aient pu être notés par l’observateur, venant ainsi biaiser la fréquence observée. En deuxième heu, !’observation couvrait une période répartie entre 7h et 19h, alors que les résultats démontrent une augmentation des CA physiques durant deux périodes bien délimitées (9h~llh et 17h-19h). Ainsi, si le temps d’observation durant ces périodes avait été supérieur, il est probable qu’un échantillon
plus fidèle des CA physiques aurait été obtenu, et aurait ainsi mieux concordé avec les propos du personnel.
La répartition hétérogène des CA entre les participants incite également à la prudence dans !'interprétation des résultats obtenus. Par exemple, parmi les 216 CA