Lymphome cutané à grandes cellules type membre inférieur

Ce sont des lymphomes définis comme des proliférations diffuses, constituées de nappes de grandes cellules B aux noyaux arrondis, de centroblastes et /ou d’immunoblastes [2].

Ils sont très rares et représentent 4% des LCP. Ce type de lymphome décrit en

1996 par Vermeer et al, touche essentiellement les sujets âgés (moyenne d’âge : 76

ans), avec une prédominance féminine (sex ratio: 3-4 femmes /1 homme selon la classification de l’EORTC, et seulement 1,4 /1 dans l’article de l’EORTC portant sur une série de 145 cas de lymphomes malins) 43

Dans notre étude, tous nos patients étaient de sexe masculin.

La survenue plus rare de tumeurs identiques dans d’autres sièges anatomiques (extrémité céphalique ou tronc) comparée à la forme clinique la plus fréquente qui touche les membres inférieurs justifie la terminologie élargie de LCB type MI retenue dans la classification de l’OMS/EORTC.

Sur le plan clinique, les LCB type MI réalisent typiquement des papulo-nodules bourgeonnants ou des tumeurs uniques ou multiples à croissance rapide, de couleur rouge violacée ou ecchymotique, souvent ulcérées, localisées ou disséminées. L’état général peut être altéré (figure 14). [44]

L’altération de l’état général a été retrouvée chez un seul patient (obs8), un amaigrissement chiffré de 12kg chez un seul patient (obs 6) témoignant du caractère agressif du lymphome.

Ces lésions peuvent être unies ou bilatérales, dans la série de Koolama et al : 80% des lésions étaient localisées au niveau des jambes de façon bilatérale, toutefois une atteinte du tronc ou du membre supérieur est possible 45.

Trois de nos patients sur quatre présentaient une localisation autre que le membre inférieur (deux présentaient des lésions papulonodulaires au niveau du dos, le troisième avait trois nodules au niveau du cuir chevelu).

Dans une étude récente intéressant 35 patients ayant des lymphomes cutanés B à grandes cellules, Hallermann et al ont identifié plusieurs facteurs de mauvais pronostic dont : la localisation aux membres inférieurs, la multiplicité des lésions cutanées, l’existence d’ulcérations et l’expression de Bcl2 [46].

Deux de ces facteurs ont été individualisés chez deux de nos patients à savoir: l’expression de Bcl2, ainsi que la multiplicité des lésions (obs 4 et 7); la présence d’ulcérations a été retrouvée chez un seul patient (obs 8).

Les facteurs favorisants le développement de ces tumeurs sur les membres inférieurs sont mal connus. Toutefois, de nombreux liens de causalité entre le lymphome B cutané à grandes cellules type jambe et des étiologies tels : des agents infectieux (EBV, HTLV1, B.Burgodorferi), chimiques ou encore traumatiques, un lymphœdème chronique, ou d’autres facteurs vasculaires, ont été proposés :

- Il a été décrit sur un ulcère chronique du membre inférieur d’origine mixte

avec une insuffisance veineuse sévère et une artérite (figure 16), suggérant le rôle respectif des phénomènes vasculaires (stase lymphatique et insuffisance veineuse chronique), d’immunosuppression locale ou de stimulation antigénique permanente de la région [45].

- Il est à noter qu’une présentation clinique trompeuse simulant un ulcère veineux a également été décrite [47,49].

- Un phénomène de Koebner par les soins locaux quotidiens de l’ulcère sous-jacent, pourrait être évoqué.

- Chez un de nos patients, le LCB type jambe a été révélé par un

lymphœdème du membre inférieur droit au stade d’éléphantiasis (obs 8).

- De rares cas de lymphomes cutanés développés sur le site d’une ancienne

cicatrice de brûlure au niveau de la jambe avec greffe cutanée ont été décrits

(figure 15), rappelant un cas de lymphome cutané B monomélique

développé huit ans après une greffe de recouvrement sur une nécrose post-traumatique, décrite par Marquart-Elbaz et al. [48

Le siège du lymphome sur la jambe greffée laisse supposer un rôle du traumatisme dans sa survenue, comme cela a été suggéré pour un lymphome cutané B sur moignon d’amputation.

En effet, la diminution des réponses immunitaires locales au niveau du site de brûlure à probablement provoquer une hyperplasie lymphocytaire aboutissant à terme au développement d’un lymphome, la brûlure étant décrite comme un site immunologique privilégié car la cicatrice empêcherait l’immuno-surveillance naturelle.

3 .2 Granulomatose lymphomatoïde :

Il s’agit d’une entité très rare: 600 cas ont été rapportés depuis sa description par

Liebow en 1972 [50]. A prédominance masculine (sex-ratio 2/1), ce type de lymphome

touche les adultes entre 40 et 60 ans et survient surtout chez le sujet immunodéprimé. Actuellement, la GL est considérée comme une entité clinicopathologique unique dans la catégorie des « autres lymphomes B à grandes cellules ».

La présentation clinique est extrêmement polymorphe, volontiers systémique, puisqu’elle a une prédilection pour trois organes : la peau, les poumons et le système nerveux central. Le plus souvent associée à l’EBV.

Les premiers signes généraux associent une altération de l’état général, fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids.

Les manifestations pulmonaires sont :(dans 90 % des cas) une toux et une dyspnée, il peut s’y associer une douleur thoracique ou une hémoptysie. Les explorations radiologiques objectivent de multiples nodules parenchymateux pulmonaires ou plus rarement un infiltrat réticulé ou nodulaire.

Les manifestations cutanées sont présentes dans 30 à 50 % des cas. Le plus souvent, il s’agit de nodules brun-pourpres cutanés ou sous-cutanés, pouvant évoluer vers l’ulcération (15 % des cas). Des papules érythémateuses et des plaques indurées bien délimitées sont fréquemment associées, suggérant qu’il s’agit de différentes phases d’un même processus. Des plaques lichénoïdes avec dépigmentation et dépilation ou alopécie sont également décrites. Le tronc et les extrémités sont le plus souvent touchés; le cou et le visage plus rarement. Les lésions cutanées sont généralement concomitantes à l’atteinte pulmonaire mais peuvent la précéder ou la suivre, parfois de plusieurs années. Très rarement l’atteinte cutanée reste isolée (figure

17) 50.

L’atteinte neurologique survient dans environ 30 % des cas: l’atteinte isolée du système nerveux est rare, comme les lésions cutanées, elle précède, accompagne ou suit les lésions pulmonaires. Les manifestations neurologiques sont polymorphes et dépendent du siège et de l’importance des lésions. Il en résulte des tableaux de céphalées, de confusion, d’ataxie, de convulsions, d’atteintes des nerfs crâniens ou de déficits focaux. Des neuropathies périphériques des membres inférieurs à prédominance sensitive ont été également rapportées [50].

L’atteinte rénale est le plus souvent asymptomatique et de découverte fortuite sur des données autopsiques. Dans la cohorte de Katzenstein et al, sur 72 autopsies réalisées, le parenchyme rénal était infiltré dans un tiers des cas, sans atteinte du glomérule [51].

Malgré sa nature lymphoproliférative, la GL n’envahit qu’exceptionnellement les tissus lymphatiques, et les biopsies ganglionnaires, osseuses ou spléniques ne contribuent généralement pas au diagnostic car les atteintes ganglionnaires et hépatospléniques sont rares. Cependant, si elles sont présentes, elles doivent faire redouter l’évolution vers un lymphome agressif [52].

Figure 16 : Lymphome B cutané type Jambe survenant sur ulcère de jambe chez un homme de 97 ans 49. Figure 15: Lymphome B cutané type Jambe survenant sur

Figure 17: Spectre clinique des lésions cutanées dans la granulomatose lymphomatoïde 53].

A. Papule érythémateuse. B. Multiples nodules dermiques. C. Tumeur dermoépidermique

D. Nodule sous-cutané induré avec ulcération centrale nécrotique. E. Plaque atrophique avec aspect de peau « plissée ». F. Lésion lichénoïde avec zones hypopigmentées