Faire avec la loi 1905 : un cadre juridique interprétable et finalement

No olhar de Schraiber (1993), a organização do trabalho em saúde foi intensamente afetada pelo desenvolvimento tecnológico e pela especialização. Houve ampliação da capacidade de diagnosticar e tratar problemas de saúde, mas também aumento constante dos custos, institucionalização das práticas de saúde e perda do controle dos meios de trabalho por parte da maioria dos profissionais. Para Cecilio e Merhy (2003), a recuperação da dimensão cuidadora e a busca da integralidade na atenção à saúde são desafios colocados para a organização do cuidado no interior dos hospitais. A integralidade da atenção hospitalar pode ser compreendida a partir de dois ângulos: a integralidade da atenção olhada no hospital, que é a integralidade tendo como referência o atendimento no ambiente hospitalar em si, e a partir do hospital, que é a integralidade tendo como referência a articulação do hospital com os demais equipamentos de saúde.

Cecilio e Merhy (2003), dizem ainda que o cuidado recebido pelo paciente é produto de um grande número de pequenos cuidados parciais, que vão se complementando, explícita ou implicitamente, a partir da interação entre os vários cuidadores que operam no hospital. Assim, uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas, saberes, num processo de complementação e disputa, compõem o cuidado em saúde. Ou seja, a forma como se articulam as práticas dos trabalhadores do hospital confere maior ou menor integralidade à atenção produzida.

Para Merhy (2002), a atenção à saúde envolve sempre o encontro intersubjetivo entre profissionais e usuários e a utilização de diferentes tipos de tecnologias (tecnologias duras – os equipamentos e os medicamentos; tecnologias leve-duras – os saberes científicos da clínica e da epidemiologia; tecnologias leves – as tecnologias relacionais por meio das quais se produz o cuidado: escuta, vínculo, responsabilização, singularização, entre outras).

Na questão da qualificação é importante lembrar que há lacunas trazidas na própria formação dos profissionais, para se deter apenas à categoria médica, sua formação é basicamente feita em hospitais terciários. A institucionalização das práticas de saúde, a perda do controle sobre os meios de trabalho, a crescente especialização e a maciça incorporação de tecnologias duras contribuíram para que houvesse um predomínio das tecnologias duras e leve-duras no trabalho em saúde e um empobrecimento dos aspectos intersubjetivos da relação profissionais - usuários. Desse modo, o trabalho médico e o trabalho em saúde em geral orientaram-se aos procedimentos e não às necessidades das pessoas, havendo empobrecimento de sua dimensão cuidadora. (SCHREIBER, 1993).

Observação empírica da realidade revela que não é rara a constatação de que as equipes do nível de atenção básica não se comprometem a atender as emergências, desconhecendo o princípio da integralidade do atendimento e a integração entre os serviços, como objetivos e estratégias definidos e perseguidos pelo SUS. Cecilio (2002) afirma que é preciso repensar as noções de rede de serviços e o melhor caminho para promover a articulação entre diferentes equipamentos. A rede hierarquizada com a atenção básica definida como porta de entrada “a priori” ou a rede como arranjo variável, em que a entrada se dá em qualquer ponto, possibilitando acolhimento e acompanhamento, de acordo com as necessidades de saúde. Cecillio (2003) mostra ainda que os hospitais têm um importante papel a cumprir quando se pensa em arranjos mais dinâmicos, em apoio matricial, em construção de linhas de cuidado que articulem diferentes equipamentos de saúde na produção das respostas às necessidades dos usuários, desde que superado o marco conceitual hegemônico que orienta sua concepção (um mundo à parte, autocentrado e auto-suficiente no cuidado à saúde).

Cecilio (2003) alerta que integralidade, trabalho em equipe multiprofissional, recuperação da dimensão cuidadora das práticas de saúde não são conceitos “pacíficos”, consensuais. Sua implementação implica mudanças nas relações de poder entre as profissões e nas relações de poder entre profissionais de saúde e usuários. Provocam, portanto, resistência e disputa. E o hospital tem sido um local de resistência, de reprodução da lógica hegemônica de organização do

trabalho em saúde, um espaço de reprodução dos poderes das corporações.

Se não cabe ao setor da saúde o disciplinamento da educação por meio do ensino em instituições educacionais, cabe-lhe contribuir para que a educação se vincule ao mundo do trabalho e às práticas sociais em saúde (CECCIM, 2004), é necessário estimular a capacitação. No dizer de Muller (1987), a educação permanente se produz não só quando a instituição organiza atividades de capacitação, e sim quando o pessoal, convencido da vantagem de estar atualizado e motivado para lutar por sua própria imagem profissional e pessoal, assim como pela da equipe de saúde a que pertence.

Ceccim (2004) adverte ainda que foram muitas as conquistas do ponto de vista do compromisso social construído, da democratização das estruturas do Estado, do acesso ampliado às ações e aos serviços de caráter não hospitalar e mais próximo dos territórios de moradia das pessoas e famílias (a atenção básica à saúde). No entanto, é ainda longo o caminho a percorrer para chegar a um sistema capaz de garantir à nossa população a oferta de atenção integral e de elevada qualidade assistencial. Merhy (2002) faz duras críticas quando diz que se observarmos o sistema de saúde, segundo o ponto de vista dos usuários, o conjunto dos serviços, públicos ou privados, com raras exceções, não é adequado para resolver os problemas vividos, tanto os individuais como os coletivos.

Ainda que o crescimento científico e tecnológico no setor da saúde apresente o desenvolvimento de formas sofisticadas de prevenção e tratamento das doenças e medidas verdadeiramente efetivas de intervenção ordenadas em práticas gerenciadas por serviços de saúde e equipes multiprofissionais, não se pode confiar nas mais refinadas tecnologias sem escutar a vida concreta e cotidiana, como individualmente vivida, daqueles que vêm aos serviços e às equipes de saúde (CECCIM, 1997).

É necessário, na concepção de Mattos (2004) que aprofundemos um pouco mais essa questão: não se trata de simplesmente desenvolver protocolos ou rotinas capazes de identificar e oferecer ações preventivas não demandadas

diretamente pelas pessoas que procuram os serviços de saúde. Há que se compreender o contexto específico de cada encontro entre membros da equipe de saúde e as pessoas. Há que se adotar uma postura que identifica a partir do conhecimento técnico as necessidades de prevenção e as assistenciais, e que seleciona as intervenções a serem ofertadas no contexto de cada encontro.

Teixeira (2003) defende que as práticas em saúde no SUS sejam sempre intersubjetivas, nas quais profissionais de saúde se relacionem com sujeitos, e não com objetos. Práticas intersubjetivas envolvem necessariamente uma dimensão dialógica. Isso confere às práticas de saúde um caráter de prática de conversação.

É necessário ter em mente os modos de andar a vida não são escolhas das pessoas, mas emergem do próprio modo como a vida se produz coletivamente. O modo de andar a vida de um sujeito não pode ser compreendido como dissociado do modo como a vida anda num certo lugar, aonde ele vive. Mas cada sujeito apresenta singularidades que se expressam no seu modo de andar a vida. (MATTOS, 2003).

O pilar fundamental dessa nova formação deve ser o que formulou Mattos (2003) a idéia de que nenhuma pessoa que entra num serviço de saúde deve sair dele sem alguma resposta concreta desse serviço, idéia chave nas propostas de acolhimento, as teses que enfatizam a necessidade de uma escuta atenta por parte de todos os profissionais que atuam nos serviços de saúde (do segurança ao médico).

Na visão de Gustavo Pereira Fraga – plantonista UER do Hospital das Clínicas de Campinas – é preciso formar e valorizar esse profissional, porque é um excelente mercado, um dos melhores hoje. Só que cai qualquer um nesse mercado. Também é preciso criar estímulos para formar esse profissional. Se um concurso público exige dois anos de residência em Clínica ou Cirurgia, para que o profissional vai gastar seu tempo fazendo especialização em urgência e emergência, se isso não é exigido para que ele atue no setor?” (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2004).

Os hospitais universitários estão fechando as portas da urgência e emergência, para Irani Ribeiro de Moura, da coordenadora da Coordenadoria Geral de Urgência e Emergência do Ministério de Saúde, isso não pode acontecer. Onde os alunos vão aprender? Começamos a discutir a formação do emergencista com o Ministério da Educação (MEC). A mudança da grade curricular também está sendo discutida, de forma que o residente possa escolher o que fazer. O Ministério vai repassar recursos aos Estados para a capacitação dos profissionais. Nesse Governo foi criada a Coordenação Nacional de Urgência. Temos que aproveitar este momento. (...) Tenho uma proposta de parceria com o CRM para verificar o cumprimento da Portaria 2.048 que estabeleceu módulos mínimos necessários para que os profissionais atuem na urgência (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2004).