Tableau 1: répartition des patients opérés pour hernie de l’aine selon la
technique chirurgicale adoptée ... 11
Tableau 2: complications post-opératoires immédiates... 18 Tableau 3: Taux de récidives des différentes techniques en littérature ... 76
INTRODUCTION ...1 HISTORIQUE ...3 MATERIELS ET METHODES...7 I. Malades ...8 1. Nombre de malades ...8 2- Critères d’inclusion ...8 3. Critères d’exclusion ...8 II. Méthode ...9 1. Type d’étude ...9 2. Evaluation des patients ...9 3. Considérations éthiques ...9 RESULTATS ... 10 I. Fréquence ... 11 II. Sexe ... 12 III. Age ... 13 IV. Terrain ... 14 V. Paramètres des hernies ... 15 A. Répartition selon le côté affecté ... 15 B. Les hernies récidivantes ... 15 VI. Complications per-opératoires ... 17 VII. Durée de l’intervention ... 17 VIII. Antibioprophylaxie ... 17
IX. Complications post-opératoires immédiates ... 17 X. Séjour à l’hôpital ... 19 XI. Retour aux activités de la vie quotidienne et au travail ... 19 XII. Complications post-opératoires tardives ... 19 DISCUSSION ... 20 I. Rappels ... 21 A. L’anatomie de la région inguinale ... 21 1. Anatomie descriptive ... 22 2. Anatomie chirurgicale ... 28 3. Anatomie en cœlioscopie ... 32 B. Anatomie pathologique ... 36 1. Les Hernies inguinales ... 36 2. Hernies crurales ... 37 3. Autres variétés ... 39 C. Etiopathogenie ... 39 1. Facteurs anatomiques ... 39 2. Facteurs dynamiques ... 41 3. Facteurs métaboliques ... 42 II. Traitement laparoscopique des hernies inguinales selon la technique trans-abdomino-prépéritonéal ... 42
1. Principe ... 42 2. Avantages et limites ... 43 3. Indications ... 43 4. Contre-indications ... 43
5. Protocole opératoire ... 44 6. Technique chirurgicale ... 47 7. Suites opératoires ... 63 8. Complications ... 64 8.1. Précautions préopératoires ... 65 8.2. Complications et précautions peropératoires ... 65 8.3. Complications postopératoires ... 69 9. La reprise des activités physiques et professionnelles... 74 10. Coût... 74 III. Comparaison des résultats de la TAPP avec ceux de la littérature ... 74 CONCLUSION ... 78 RESUMES ... 80 BIBLIOGRAPHIE ... 84
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La hernie inguinale est une pathologie fréquente en chirurgie viscérale, Elle vient au 2ème rang avant la lithiase vésiculaire et après l’appendicite.
Sa cure fait partie des interventions les plus bénignes et simples grâce à une connaissance parfaite de l’anatomie de la région de l’aine et l’évolution des techniques chirurgicales et des procédés thérapeutiques.
Le choix d’un procédé est difficile en raison du grand nombre de techniques disponibles et de l’absence de supériorité indiscutable de l’une de l’autre entre d’elles.
Devant l’importance du problème il en résulte la recherche par les chirurgiens de méthodes qui peuvent répondre à trois objectifs :
Limiter l’agression anesthésique et chirurgicale.
Permettre une reprise rapide des activités habituelle en diminuant la douleur post opératoire.
Réduire le risque de récidive à moins de 5%.
Après un rappel historique, anatomique et physiopathologique de la région de l’aine, nous ferons le point sur la cure de la hernie inguinale par voie Trans- abdomino-péritonéale tout en rapportant l’intérêt de cette technique en matière de diminution du taux des douleurs et l’amélioration du confort du patient en postopératoire et la réduction des récidives herniaires.
Il s’agit ici d’une étude rétrospective qui a pour objectif de rapporter notre expérience en matière de chirurgie inguinale auprès de 40 malades opérés au sein du service de chirurgie viscérale de l’hôpital militaire MOHAMMED V de rabat.
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Si les cures herniaires font partie , de nos jours, des opérations généralement simples et bénignes, c’est au terme d’une longue histoire où longtemps les entreprises chirurgicales ont été redoutablement mutilantes ou mêmes mortelles.
Sans connaissances anatomiques indispensables, sans anesthésie efficace et sous la menace du péril septique, les opérateurs empiriques de jadis ont dû se borner soit à tenter de faire disparaître la « tumeur » herniaire, soit à empêcher la descente des viscères.
C’est ainsi que jusqu’au début du XVIIIème siècle, la chirurgie des hernies scrotales a été dominée par la castration, au fer ou au cautère, considérée comme le moyen le plus radical de faire disparaître la tumeur herniaire.
Les bandages sont le moyen le plus ancien (plus de 25 siècles d’utilisation) pour contenir la descente viscérale ; des simples bandes imprégnées aux brayers de fer au XIIIe siècle (bandages à ressort). A noter que jusqu’à Pierro Franco (XVIe siècle), les hernies étranglées furent l’objet d’abstention et aboutissaient à la mort ou à la fistule intestinale provisoirement salvatrice.
La période qui s’étend du milieu du XVIIIe à la fin du XIXe siècle a vu des travaux anatomiques fournir les bases du développement de la chirurgie herniaire par la description précise des structures inguinales.
Le premier procédé de traitement de la hernie par suture a été décrit par Bassini il y’a un siècle. Il est resté le procédé de référence jusqu’à récemment. Bien fait, il donne un taux de récidives de l’ordre de 10%.
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En 1945, Earle Shouldice créa à Toronto le premier centre spécialisé dans le traitement de la hernie. Le procédé de Shouldice est le fruit d’une amélioration du procédé de Bassini, développée sur plusieurs décennies.
Cette méthode associe, une dissection anatomique poussée et une suture en plusieurs plans par des surjets de fil d’acier.
Dans les années 1970, Stoppa a mis au point un procédé consistant à placer une prothèse en nylon tissée dans l’espace sous péritonéal. La pièce est étalée dans l’espace situé entre le péritoine et la face profonde de la paroi musculaire et du fascia. Elle est ainsi appliquée contre la paroi sous l’effet de la pression abdominale. Elle renforce la zone de faiblesse, c’est-à-dire le mur postérieur sans aucun rapprochement des bords de l’orifice herniaire, éliminant le risque de déchirure et donc de récidive.
C’est à Lichtenstein que revient la paternité du concept « tension-free » en 1974, il a proposé de mettre un treillis de polypropylène entre le fascia transversalis et l’aponévrose de muscle oblique externe, pour obturer l’orifice herniaire au lieu de suturer ses berges sous traction.
Cette technique a ensuite fait l’objet de modifications mineures apportées par PH.chastan.
Enfin, l’une des innovations les plus spectaculaires est sans conteste l’apparition de la voie laparoscopique. Ger, en 1982, est le premier auteur à décrire la réparation d’une hernie de l’aine par cette voie. La voie mini-invasive qu’elle soit Trans-abdominale ou extra-péritonéale connaîtra ensuite une évolution constante tout au long des années 90 pour devenir l’un des traitements de référence en matière de chirurgie herniaire .
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La physiopathogénie des hernies a également connu une évolution au fil du temps, elle est devenue aujourd’hui multifactorielle avec l’accent mis sur des facteurs métaboliques à côté des facteurs mécaniques classiques. Ensuite a été précisé le rôle de facteurs biologiques élémentaires dans la herniogenèse et, des facteurs génétiques ont aussi été incriminés.
En schématisant, on peut dire que le XXème siècle a été, comme ailleurs dans les sciences et les techniques, le plus riche en transformations de la chirurgie herniaire. Sa première moitié a vu la mise au point de techniques de suture désormais classiques ; la seconde moitié a apparaître et se répandre la vogue des matériaux prothétiques qui donnent de meilleurs résultats à long terme. La voie d’abord postérieure a aussi été une source de sécurité et d’efficacité complémentaires que la chirurgie laparoscopique vidéo-assistée s’est récemment appropriée. Les critères de jugements des opérations ont eux aussi évolué : avant les années 1970, seule était prise en considération la non-récidive de la hernie ; dans les années 1980, l’exigence d’un meilleur confort postopératoire s’est ajoutée à celle des bons résultats cliniques ; dans les années 1990, interviennent de plus en plus les considérations économiques et les coûts pour la société.
L’avenir de la chirurgie herniaire devrait être riche d’autres mutations influencées par l’évolution future des sciences biologiques et des techniques chirurgicales et industrielles.
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