Complications et précautions peropératoires

a. Pendant la création de l'espace pré péritonéal :

C'est l'étape la plus importante pour les débutants.

Une large ligne blanche peut entraîner une brèche dans le péritoine ; dans une telle situation, il est préférable de fermer le droit de l’abdomen et d'inciser la gaine de façon plus latérale.

-Placement incorrect d'un trocart de ballon causant la dissection des fibres musculaires

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-Pénétration dans le péritoine causant le pneumopéritoine -Rupture d'un ballon dans l'espace pré-péritonéal

-Le trocart de l'Hassan doit bien s'insérer dans l'incision pour éviter les fuites de CO2.

Pour les éviter, il faut s'assurer que le ballonnet est fait correctement et que l'espace correct est pénétré en rétractant le muscle droit latéralement pour visualiser la gaine postérieure du muscle droit de l’abdomen. Le trocart à ballonnet est également inséré doucement, parallèlement à la paroi abdominale, pour éviter de perforer le péritoine. Le ballon doit être gonflé lentement avec du sérum physiologique pour assurer une distension régulière et prévenir sa rupture.

b. Précautions lors de la mise en place du trocart :

Les trocarts doivent être courts et filetés proportionnellement à l'espace de travail et pour assurer un bon ajustement respectivement. Les incisions cutanées doivent être juste suffisantes pour saisir le trocart et empêcher qu'il ne glisse. Le patient doit vider sa vessie avant l'intervention car le trocart sus pubien pourrait lésé une vessie remplie. La pression dans l'espace pré-péritonéal doit être telle qu'elle offre une résistance suffisante pendant l'insertion du trocart pour éviter de perforer le péritoine.

c. Identification correcte des repères anatomiques :

L'étape suivante la plus importante et la plus cruciale dans toute chirurgie d'hernie est l'identification correcte des repères anatomiques. C'est difficile pour les débutants car l'anatomie est différente de celle observée en chirurgie ouverte. La première étape la plus importante consiste à identifier l'os pubien. Une fois que cela est vu, le reste des points de repère sont tracés en gardant ceci comme

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point de référence. Il est conseillé de se tenir à l'écart du triangle de malheur, qui contient les vaisseaux iliaques.

d. lésions vésicales :

Les lésions vésicales surviennent le plus souvent lors de la mise en place du trocart, lors de la dissection d'un grand sac direct ou lors d'une hernie glissante. Il est obligatoire de vider la vessie avant la réparation d'une hernie inguinale pour éviter une lésion par trocart. Il est conseillé aux débutants de cathétériser la vessie pendant la première partie de leur courbe d'apprentissage. Le diagnostic est évident quand on voit de l'urine dans l'espace extra péritonéal. La réparation se fait avec du vicryl en deux couches et un cathéter urinaire inséré pendant 7-10 jours. Sa méconnaissance conduit à un urinome extra-péritonéal qui doit être traiter aussitôt reconnu.(34-35)

e. Lésions intestinales :

Rare pendant l'opération d'une hernie, Elle peut survenir lors de la réduction de grosses hernies, de l'ouverture involontaire du péritoine provoquant l'entrée de l'intestin dans le champ opératoire et de la réduction des hernies glissantes. Dans de telles circonstances, il est préférable d'éviter les blessures en ouvrant le sac herniaire aussi près que possible de l'anneau profond.

f. lésions vasculaires :

C'est l'une des blessures les plus fréquentes lors de la réparation d'une hernie et c'est souvent une raison de conversion. Les divers sites où elle peut se produire sont :

• les lésions des vaisseaux du muscle droit pendant l'insertion du trocart, • les lésions des vaisseaux épigastriques inférieurs,

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• les saignements du plexus veineux sur la symphyse pubienne, • les lésions des veines obturatrices aberrantes,

• les lésions testiculaires,

• et le plus désastreux des vaisseaux iliaques, qui nécessitent une conversion d'urgence pour contrôler le saignement et le recours immédiat à un chirurgien vasculaire pour réparer ces derniers.

La plupart des autres saignements peuvent être contrôlés par cautérisation ou par clips. Une dissection soigneuse et le respect des principes de la chirurgie aideront à éviter la plupart de ces blessures.

Dans notre étude, nous n'avons noté aucun cas de lésions vasculaire.

g. Plaie du cordon : (34-35)

Deux éléments peuvent être lésés : • canal déférent ;

• vaisseaux spermatiques.

Pour éviter une lésion de ces éléments, une dissection aussi atraumatique que possible est faite lors de la libération du sac péritonéal.

Il faut éviter de saisir le canal déférent avec un instrument chirurgical. On évite de coaguler un petit vaisseau sur le déférent, l'hémostase se faisant en général spontanément.

Pour limiter le risque de lésion vasculaire du pédicule spermatique, on limite la dissection des éléments graisseux aux lipomes facilement mobilisables.

En cas de saignement, le contrôle de l'hémostase est obtenu par une coagulation bipolaire très sélective.

69 h. Les conversions :

Le terme de conversion signifie habituellement le passage, au cours de l’intervention, de la cœlioscopie à la chirurgie ouverte. L’intervention ne pouvant être terminée par voie laparoscopique, certains auteurs utilisent ce terme aussi pour la transformation de la voie extra-péritonéale en technique Trans-péritonéale en cours d’intervention. Certaines conversions peuvent être la conséquence d’une complication per-opératoire non contrôlable sous cœlioscopie : hémorragie des vaisseaux épigastriques ou du cordon, blessure vésicale, pneumopéritoine. D’autres étaient les résultats des difficultés liées au patient ou à la hernie (obésité, grosse hernie, adhérences empêchant la dissection, volumineux sac herniaire impossible à réduire) ou des problèmes généraux tels que l’hypercapnie, et des problèmes cardio-vasculaires ou d’anesthésie, d’autres enfin peuvent être la conséquence de l’inexpérience de l’opérateur ou d’un matériel défectueux. A noter que toutes ces complications n’aboutissent pas à une conversion systématique, certaines peuvent être réparées sous laparoscopie.(36)

Aucun cas de conversion n'a été enregistré dans notre série.