Tableau I : Caractéristiques des génomes d’ H.pylori28 ... 15 Tableau II : Prévalence des singes cliniques [109] ... 69 Tableau III: Classification de Forest113 . ... 74 Tableau IV: Plan de prise de la quadrithérapie concomitante149. ... 105 Tableau V: Plan de prise de la quadrithérapie bismuthée150. ... 107 Tableau VI: Mécanismes d’action de Pylera151. ... 107 Tableau VII: Effets indésirables de Pylera151. ... 108 Tableau VIII: Plan prise traitement de 3ème ligne si souche Quinolone sensible154 . ... 113 Tableau IX: Plan de prise traitement de 3ème ligne si souche macrolide-sensible154 . ... 113 Tableau X: Plan de prise traitement de « 4ème ligne » si souche quinolone résistante154. ... 114
Sommaire
INTRODUCTION ...1 PREMIERE PARTIE : HELICOBACTER PYLORI ...5
I.HISTORIQUE : ...6 II. CARACTERES BACTERIOLOGIQUES : ...8
1.Taxonomie : ... 8 2.Caractères morphologiques : ... 9 3.Caractères culturaux : ... 10 4.Caractères biochimiques : ... 12 5.Génétique : ... 13 6.Facteurs de virulence : ... 17 6.1Facteurs de virulence importants pour la colonisation de l’hôte :... 17 6.2Uréase : ... 18 6.2.1Flagelles ... 18 6.2.2Forme de la bactérie : ... 18 6.2.3Adhérence ... 19 6.3Ilot de pathogénicité cag (cag PAI) : ... 19 6.4Protéine CagA : ... 20 6.5Toxine vacuolisante : ... 26 6.6Lipopolysaccharide (LPS) :... 29 III.EPIDEMIOLOGIE : ... 31 1.Réservoir : ... 31 2.Modes de transmission : ... 31 2.1.Transmission interhumaine ... 31 2.2.Transmission oro-orale et gastro-orale... 32 2.3.Transmission féco-orale ... 33 2.4.Transmission par les sources d’eau et les aliments ... 33 2.5.Transmission iatrogénique : ... 34 3.Prévalence de l’infection à H.pylori : ... 34 3.1 Influence des conditions socio-économiques du pays : ... 35 3.2 Prévalence du sexe et de l’Age : ... 35
IV. PATHOLOGIES INDUITES PAR H. PYLORI : ... 38
1.1 Gastrite aigue et chronique : ... 38 1.2 Ulcères gastriques : ... 39 1.3 Ulcères duodénaux : ... 41 1.4 Gastrite atrophique et métaplasie intestinale : ... 42 1.5 Cancer gastrique : ... 43 1.5.1 Adénocarcinome gastrique de type intestinal ... 43 1.5.2 Adénocarcinome gastrique de type diffus ... 43 1.6 Lymphome de MALT : ... 45 2. Pathologies extra-digestives ... 46 2.1 Purpura thrombopénique idiopathique : ... 46 2.2 Anémie ferriprive inexpliquée : ... 47 2.3 Carence en vitamine B12 : ... 48 2.4 Maladies dermatologiques : ... 48 2.5 Maladies cardiovasculaires : ... 49 2.6 Maladie d’Alzheimer : ... 50 2.7 Maladies associés hypothétiques : ... 50
DEUXIEME PARTIE: ULCERE GASTRODUODENAL A H.PYLORI ... 52
I. DEFINITION D’ULCERE GASTRODUODENAL: ... 53
1. Aspect macroscopique de l’ulcère gastroduodénal : ... 53 2. Aspect microscopique de l’ulcère gastroduodénal : ... 53
II. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE L’ESTOMAC ET DU DUODENUM : 54
1. Rappel anatomique : ... 54 1.1Anatomie de l’estomac : ... 54 1.1.1Anatomie descriptive : ... 54 1.1.2Vascularisation et innervation : ... 55 1.2Anatomie du duodénum : ... 57 1.2.1Anatomie descriptive : ... 57 1.2.2Vascularisation et innervation : ... 58 2. Physiologie de l’estomac :... 59 III. EPIDEMIOLOGIE : ... 61
1. Dans les pays développés : ... 61 2. Dans les pays du Maghreb Arabe ... 62 3. Dans l’Afrique noire ... 62
IV. PHYSIOPATHOLOGIE : ... 62
1.1Anomalies de la barrière mucus-bicarbonates : ... 63 1.2Diminution du flux sanguin muqueux : ... 63 1.3Ulcère gastrique et Helicobacter pylori :... 64 2. Ulcère duodénal : ... 64 2.1Sécrétion acide : ... 64 2.2Défaillance des défenses : ... 64 2.2.1 Anomalies du mucus : ... 64 2.2.2 Diminution de la sécrétion des bicarbonates : ... 65 2.2.3Facteur vasculaire : ... 65 2.2.4Rôle des prostaglandines : ... 65 2.2.5Ulcère duodénal et Helicobacter pylori :... 65 2.2.6Métaplasie gastrique bulbaire : ... 66
V. DIAGNOSTIC : ... 68 1.Diagnostic positif : ... 68 1.1 Circonstances de découverte : ... 68 1.2 Examen clinique : ... 69 1.3 Examens complémentaires : ... 70 1.3.1.1 Diagnostic positif... 70 1.3.1.2 Réalisation des biopsies ... 73 1.3.1.3 Recherche des complications ... 73 1.3.2.1 Méthodes invasives ... 76 1.3.2.1.1 Test à l’uréase: ... 76 1.3.2.1.2 Examen bactériologique des biopsies : ... 77 1.3.2.1.3 Examen anatomopathologique des biopsies : ... 81 1.3.2.1.4 Culture bactérienne : ... 83 1.3.2.1.5 Amplification génique (PCR) : ... 83 1.3.2.2 Méthodes non invasives : ... 84 2. Diagnostic différentiel: ... 88
2.1 Avant l’endoscopie et d’autant plus que les symptômes sont atypiques : ... 88 2.2 Au stade endoscopique (diagnostic différentiel par biopsies) ... 88
VI. COMPLICATIONS : ... 89 1. Hémorragie digestive: ... 89 1.1 Physiopathologie : ... 89 1.2 Clinique : ... 90 2. Perforation: ... 91 2.1 Physiopathologie : ... 91
2.1 clinique : ... 92 3. Sténose: ... 93 3.1 Physiopathologie ... 94 3.2 Clinique ... 94 4. Transformation cancéreuse : ... 95
VII. TRAITEMENT D’ERADICATION D’H.PYLORI : ... 96 1. Médicaments utilisés : ... 97 1.1Amoxicilline : ... 97 1.2Métronidazole. ... 98 1.3Clarithromycine. ... 98 1.4Fluoroquinolones (Lévofloxacine) : ... 99 1.5Rifabutine : ... 100 1.6Antihistaminiques-H2 : ... 100 1.7Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : ... 101 2.Recommandations de l’éradication de l’Helicobacter pylori en France en 2017 : ... 103 2.1Traitement probabiliste de 1ère ligne chez l’adulte : ... 104 2.1.1 Quadrithérapie concomitante :... 104 2.1.2 Quadrithérapie à bases de sels de Bismuth (Pylera) : ... 105 2.1.3 Cas des patients allergiques : ... 108 2.2 Traitement de 2ème ligne chez l’adulte : ... 109 2.3 Détermination de la sensibilité bactérienne aux antibiotiques si échec de traitement de 1ère et 2èmeligne : ... 110 2.4Traitement de 3ème ligne chez l’adulte : ... 112 2.5Traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez l’enfant : ... 115 2.6Traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez la femme enceinte : ... 116 2.7 Contrôle de l’éradication de l’Helicobacter pylori : ... 116
VIII. FACTEURS D’ECHEC DU TRAITEMENT MEDICAL: ... 117
1. Résistance aux antibiotiques : ... 117 2. Mauvaise observance du traitement : ... 119
IX. MESURES PREVENTIVES: ... 120
1. Règles médicamenteux : ... 120 2. Règles d’hygiéno-diététiques : ... 121 3. Vaccination anti-H.pylori : ... 121 4. Utilisation de la phytothérapie : ... 122 CONCLUSION ... 124 RESUMES ... 126 BIBLIOGRAPHIE ET WEBOGRAPHIE ... 130
L’histoire de Helicobacter pylori illustre parfaitement la difficulté à faire admettre un nouveau concept dans la communauté médicale. Les nombreuses publications faisant état de la présence de bactéries spiralées dans l’estomac resteront ignorées pendant près d’un siècle, jusqu’à ce que Robin Warren et Barry Marshall enclenchent, au début des années 1980, le grand mouvement qui mènera à la découverte de H.pylori et à sa reconnaissance, avec mal, comme le responsable des ulcères gastroduodénaux et des cancers gastriques1.Cette découverte leur valurent le prix Nobel de physiologie et de médecine en 2005.
Hélicobacter pylori est une bactérie Gram négatif spiralée, microaérophile, de
croissance difficile, dont le réservoir principal est l’estomac de l’Homme 2, il est responsable de nombreuses pathologies gastroduodénales : gastrite chronique, ulcères gastroduodénaux et les deux néoplasies gastriques ; l’adénocarcinome et le lymphome du mucosa associated lymphoïd tissu (MALT) 3.
Dans le monde entier, elle infecte sans distinction les hommes et les femmes. Elle est ainsi considérée comme une infection précoce dans l’enfance ayant une évolution silencieuse et qu’elle se manifeste avec l’âge par l’apparition des maladies ulcéreuses et des troubles digestifs importants. L’infection à l'H. pylori constitue un défi de santé publique avec une mobilisation importante des autorités sanitaires dans certains pays en voie de développement, en raison de la morbi-mortalité importante. Ceci a conduit non seulement à réviser le traitement des ulcères, mais aussi à chercher à éradiquer cette bactérie qui infecte plus de 50% de la population mondiale. C'est pourquoi, la question se pose de la pertinence d'un dépistage systématique et d'un traitement préventif de toutes les personnes infectées3.
La compréhension de l’épidémiologie de l’infection par l'H.pylori et de l’ulcère gastroduodénal (UGD) liés à l'H.pylori est une étape essentielle dans le développement de mesures de santé publique appropriées. Les recherches ont permis de faire la lumière sur certains aspects de son épidémiologie mais nos connaissances à ce sujet restent toujours limitées. Ainsi, à ce jour, seulement quelques études ont été effectuées auprès d’échantillons de populations et ont fourni certaines informations sur la prévalence et les facteurs de risque de l’infection par l'H.pylori.
Le diagnostic d’ulcères à H.pylori repose sur de nombreuses techniques aux performances variées dont il faut bien connaître l’intérêt et les limites. Il se base sur une large gamme de méthodes regroupées selon qu’elles soient invasives ou non. Les techniques invasives pratiquées sur des biopsies obtenues par fibroscopie digestive comprennent l’examen histologique, le test rapide à l’uréase, la culture et l’amplification génique. Les techniques non invasives sont au nombre de trois: le test respiratoire à l’urée, la recherche de l’antigène dans les selles et la sérologie. Le choix se rapporte aux circonstances cliniques, à la sensibilité et à la spécificité du test mais aussi à son coût. Les techniques de biologie moléculaire ont été particulièrement développées pour le diagnostic rapide de l’infection par cette bactérie de croissance difficile.
Ulcère gastroduodénal nécessite d’être pris en charge, car non seulement il peut engendrer des symptômes désagréables pour le patient s’il n’est pas traité, mais l’ulcère non ou mal pris en charge ou encore pris en charge trop tard peut aussi entrainer des complications qui peuvent être graves.
Pour pouvoir traiter l’ulcère gastroduodénal lié à Helicobacter pylori, le principe est toujours resté le même depuis la découverte de l’implication de la bactérie
dans la pathologie : nous avons recours à son éradication par différents antibiotiques associés à un inhibiteur de la pompe à protons, ce qui permet à la fois une bonne cicatrisation de l’ulcère et d’éviter les rechutes. Ce qui a changé dans le traitement, c’est le choix de l’antibiotique, les modalités d’instauration d’un antibiotique par rapport à l’autre et la durée du traitement. Ainsi, alors que dans les années 1990, la trithérapie était l’unique façon de traiter la pathologie, on se tourne aujourd’hui vers la quadrithérapie concomitante ou la quadrithérapie bismuthée. Pourquoi ce changement ? C’est à cause de la résistance bactérienne, phénomène qui donne avec le temps la capacité à la bactérie de résister aux antibiotiques censés la tuer.
D’autres alternatives aux traitements classiques sont en cours d’étude pour essayer de trouver une meilleure façon de prendre en charge la maladie et de déjouer le phénomène de résistance qui est grandissant. C’est par exemple le cas de la vaccination qui laisse sous-entendre des résultats certainement prometteurs dans le futur.
L’objectif de ce travail de thèse a été d’étudier l’association entre l’
Hélicobacter pylori et l’ulcère gastroduodénal. La première partie concerne la
bactérie H.pylori, plus particulièrement centrée sur ses caractères bactériologiques et épidémiologiques ainsi que les pathologies associées à H.
pylori. La deuxième partie se focalise sur l’implication d’H.pylori dans la