Liste des abréviations
MCV : Maladies Cardiovasculaires DT2 : Diabète de type 2
TAV : Tissu Adipeux Viscéral TASC : Tissu Adipeux Sous Cutané CT : Circonférence de Taille SM : Syndrome Métabolique AGL : Acides Gras Libres IL6 : Interleukine 6 CRP : Protein C Réactive
TNFα : Tumor Necrosis Factor Alpha RTH : Rapport sur Tour de Hanche
EGIR : European Group for the study of Insulin Resistance IDF : International Diabetes Federation
IDL : Intermediate Density Lipoprotein LDL : Low Density Lipoprotein
IMC : Indice de Masse Crporelle VLDL : Very Low Density Lipoprotein
TA : Tension Artérielle
OMS : Organisation Mondiale de la Santé AHA : Américan Heart Association
CETP : Cholesterol Ester Transfer Protein SHBG : Sexuel Hormon Bunding Protein ATP : Adénosine Tri Phosphate
IEC : Inhibiteur d’Enzyme de Conversion
ARA II : Antagoniste des recepteurs d’Angiotensine II EAL : Exploration Anomalies Lipidique
HAS : Haute Autorité de Santé
SOPK : Syndrome des Ovaires Poly Kystiques Apo A : Apo protein A
NCEP ATPIII : National Cholesterol Education Program-Adult
Treatment Panel III
DESIR : Données Epidémiologique sur le Syndrome
Liste des figures
Figure 1 : principaux compartiments du tissu adipeux au niveau
abdominal ... 11
Figure 2 : Localisation du tissu adipeux omental et mésentérique ... 12 Figure 3 : Structure du tissu adipeux ... 14 Figure 4 : tissu adipeux, fonctions métaboliques et endocrines ... 15 Figure 5composantes du syndrome métabolique et morbidité associée ... 21 Figure 6 : Prévalence du syndrome métabolique selon la définition du
NCEP-ATPIII dans différents pays ... 32
Figure 7 : Prévalence du syndrome métabolique en France en fonction
d’âge ... 33
Figure 8 : Prévalence du syndrome métabolique aux Etats Unis en
fonction d’âge ... 33
Figure 9 : Contribution potentielle de différents facteurs éthiopathogénique du syndrome métabolique : de la génétique et l’environnement au risque cardiaque ... 36
Figure 10 : Les deux types d’obésité ... 39 Figure 11 : Interaction entre tissu adipeux et système
imuno-inflammatoire durant l’obésité et ses complications ... 42
Figure 12 : dysfonction des adipocytes menant au dibète de type 2 ... 45 Figure 13 : Principales anomalies lipidiques au cours du diabète de
Figure 14 : Récapitulatif de la physiopathologie du syndrome
métabolique ... 52
Figure15 : Initiation de l’athérosclérose ... 60 Figure 16 : Evolution des lésions d’athérosclérose ... 61 Figure17 : Image illustrant un thrombus dans une artère ... 63 Figure 18 : Suivi du syndrome métabolique dans une cohorte de
KUOPIO... 66
Figure 19 : Récapitulatif des différentes études évaluant la relation entre
le syndrome métabolique et maladies coronariennes, cardiovasculaires et décès ... 68
Figure 20 : Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux
antihypertenseurs ... 83
Figure21 : Association des classes thérapeutique favorisant la baisse
tensionnelle ... 84
Figure22 : pyramide alimentaire illustrant la répartition journalière
conseillée ... 93
Figure23 : Equivalences entre les différentes activités physiques au
quotidien ... 95
Figure24 : Les effets de l’exercice physique et l’alimentation équilibrée
sur le syndrome métabolique et ses complications ... 96
Figure25 : Exemple de fiche patient à compléter par le pharmacien lors
des entretiens pharmaceutiques ... 102
Liste des tableaux
Tableau I : Classification proposée pour le tissu adipeux viscéral ... 10 Tableau II : liste de certains facteurs synthétisés et parfois sécrétés par
le tissu adipeux ... 17
Tableau III: comparaison des critères retenus dans les différentes
définitions du syndrome métabolique ... 27
Tableau IV : les différentes classes de l’obésité selon l’organisation
mondiale de la santé (OMS) ... 40
Tableau V : principales anomalies au cours du syndrome métabolique ... 50 Tableau VI : classification des lésions d’athérosclérose ... 59 Tableau VII : Risque cardiovasculaire et association d’élément
consécutif du syndrome métabolique ... 64
Tableau VIII : escalade thérapeutique du diabète de type 2 ... 75 Tableau IX : classifications des traitements de diabète de type 2 ... 78 Tableau X : Classification des antihypertenseurs ... 80 Tableau XI : classification des hypolipémiants ... 86 Tableau XII : relevé alimentaire à compléter par le patient ... 92 Tableau XIII : Une démarche possible pour accompagner un patient
Introduction ... 1 Historique ... 4 Rappel anatomique ... 7
Le tissu adipeux viscéral ... 8 1. Anatomie du tissu adipeux viscéral ... 8 2. Structure du tissu adipeux ... 13 3. Principales fonctions du tissu adipeux et voies métaboliques associées .. 15 4. Dysfonction du tissu adipeux en présence d'obésité ... 17
Le syndrome métabolique ... 20
I- Les critères de diagnostic du syndrome métabolique ... 21 II-Définitions du syndrome métabolique ... 23 A- Définition de l’Organisation Mondiale de la Santé: ... 23 B- Définition du National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) ... 24 C- Définition du groupe Européen de l’Etude de l’Insulinorésistance
(EGIR) ... 25 D-Définition de l’International Diabetes Federation (IDF) ... 25 E-Définition de l’American Heart Association Heart, Lung and Blood
III- Epidémiologie du syndrome métabolique ... 29 III.1 Prévalence chez la population adulte ... 29 III.2 Prévalence chez les enfants et les adolescents ... 34 IV- Physiopathologie du syndrome métabolique et de ses complications ... 35 IV-1. Différents facteurs étiopathogéniques du syndrome métabolique ... 36 IV-1-1. Terrain de prédisposition ... 37 IV-1-2. Influence environnementale ... 37 IV-2. Obésité abdominale ... 38 IV -3 L’insulinorésistance ... 43 IV –4 La dyslipidémie ... 46 IV-4-1. Lipoprotéines riches en triglycérides (VLDL) ... 46 IV-4-2 .Modification du LDL-cholestérol ... 46 IV-4-3 .Modification du HDL- cholestérol ... 47 IV-5 :L’hypertension ... 50
Anomalies et complications cardiovasculaires associés au syndrome
métabolique ... 53
V- Anomalies associées au syndrome métabolique ... 54 V-1- Le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil ... 54 V-2-La stéatose hépatique ... 54
V-3-La lithiase urinaire ... 55 V-4-L’ hyperactivité plaquettaire ... 55 V-5-Les Dysfonctions sexuelles ... 56 V-6-La micro albuminurie ... 57 VI- Complications du syndrome métabolique ... 57 1- Risque cardiovasculaire inhérent à l’athérosclérose ... 57 2- Risque de diabète de type 2 ... 69
Prise en charge du syndrome métabolique ... 70
VII- Prise en charge thérapeutique du syndrome métabolique ... 71 VII-1. Principes de la prise en charge ... 72 VII-1-1. Dépistage des sujets à risque ... 72 VII-1-2. Prise en charge thérapeutique ... 73 VII-2. Traitements médicamenteux des anomalies constituant le syndrome 73 VII- 2-1. L’obésité ... 73 VII-2-2. Le diabète de type 2 ... 74 VII-2-3 : l’hypertension artérielle... 79 VII-2-4 la dyslipidémie ... 85 VIII. Prise en charge non médicamenteuse du syndrome métabolique ... 88
VIII-1. Les règles hygiéno-diététiques dans la prévention du risque
cardiovasculaire ... 88 VIII-2 .Prise en charge du patient à risque ... 90
Rôle du pharmacien dans la prise en charge non médicamenteuse du
patient à risque cardiovasculaire... 98
IX-Rôle du pharmacien d’officine dans la prise en charge non
médicamenteuse du patient à risque cardiovasculaire ... 99 IX-1. Les différentes fonctions du pharmacien dans le suivi du patient ... 99
Conclusion ... 110 Résumé ... 1 Bibliographie ... 5
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Les maladies cardiovasculaires (MCV), plus spécialement, représentent aujourd’hui l’une des principales causes de mortalité. Il meurt chaque année plus de personnes en raison de maladies cardio-vasculaires que de toute autre cause [1]. Au Maroc, les maladies de l’appareil circulatoire représentent également la première cause de mortalité [2]. Cela résulte, en partie d’une augmentation importante de la prévalence de différents facteurs de risque associés à ces maladies à savoir : l’obésité, l’insulinorésistance, la dyslipidémie, et l’hypertension artérielle chez l’adulte comme chez l’adolescent.
L’association de ces facteurs de risques ainsi que leurs fréquences chez un même individu ont fait émerger le concept de syndrome métabolique et ont rendu compte de la gravité de ce syndrome qui devient actuellement un centre d’intérêt des professionnels. [3]
Bien que l’environnement « obésogène » dans lequel nous vivons aujourd’hui soit à l’origine de l’augmentation de la prévalence de l’obésité et du syndrome métabolique, il existe des différences entre les individus et l’on observe des familles plus touchées que d’autres. Ainsi, l’origine du syndrome métabolique est multifactorielle, résultant de l’interaction entre facteurs génétiques et environnementaux. L ‘obésité abdominale et l’insulinorésistance font partie intégrante des mécanismes incriminés dans la genèse et l’évolution du syndrome métabolique vers les complications cardiovasculaires.
Afin de réduire l’incidence de ces maladies et de diminuer les dépenses de soins de santé consenties, il apparaît impératif d’orienter les efforts en santé publique vers la prévention. Cette dernière sera d’autant plus efficace que les pathologies concernées sont suffisamment bien caractérisées, et que ceci
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concerne de toute évidence l’organe ou les organes cibles et les fonctions associées.
Les objectifs de ce travail s’articulent autour des éléments suivants : - Définir le syndrome métabolique
- Déterminer l’impact du syndrome métabolique sur le système cardiovasculaire
- Déterminer les facteurs incriminés dans la genèse du risque cardiovasculaire
- Insister sur l’efficacité de la mise en place de mesures préventives et thérapeutiques.
- Décrire le rôle du pharmacien dans la prise en charge de ce fléau par sa compétence en matière de santé et de connaissance du médicament que par sa disponibilité pour les patients.
Le présent document sera donc scindé en trois parties :
une revue de la littérature qui mettra le point sur le syndrome métabolique, son épidémiologie, sa physiopathologie ainsi que les complications cardiovasculaires et anomalies associées.
La prise en charge du syndrome métabolique.
Le rôle du pharmacien dans cette prise en charge et du risque cardiovasculaire associé à ce fléau.
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C’est Kylin, un médecin suédois qui en 1923 observa une association entre hyperglycémie, hypertension et la maladie de la goutte [Kylin 1923]. Plus tard, en 1956, le français Jean Vague remarqua que l’obésité androïde était plus spécialement liée aux anomalies métaboliques qui sont elles-mêmes associées au diabète de type 2 et aux pathologies cardiovasculaires. [Vague 1956]. La relation entre le syndrome métabolique et l’hyperinsulinémie a été ensuite mise en évidence par Modan [Modan et al. 1985]. Enfin, Reaven proposa en 1988 d'individualiser sous l'appellation de "syndrome X" l'association d'une hypertension artérielle, d’une obésité androïde, d'une intolérance aux hydrates de carbone, d'une dyslipidémie et d'une hyperinsulinémie traduisant un état d'insulinorésistance.
Un an plus tard, KAPLAN n’a pas hésité à dénommer la combinaison
d’une obésité tronculaire, d’une diminution de tolérance au glucose, d’une hypertriglycéridémie et d’une hypertension, le « deadly quartet».
Depuis lors, un nombre considérable d’études se sont intéressées à ce syndrome et ont confirmé son étroite relation avec la morbi-mortalité cardiovasculaire. Ce bref historique permet d’illustrer l’évolution du concept de syndrome métabolique, où sont mises en avant, suivant les époques et les auteurs, tantôt l’obésité abdominale, tantôt l’insulinorésistance.
Dans les années 1990, le concept de syndrome métabolique, en tant que regroupement des principaux facteurs de risque cardiovasculaire, connut un intérêt croissant notamment en santé publique. En effet, la forte mortalité causée par les maladies cardiovasculaires (MCV) connaissait jusque-là une nette diminution. Mais avec l’augmentation mondiale de la prévalence de l’obésité et du diabète de type 2 (DT2), la recherche de l’existence du syndrome
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métabolique permit alors d’identifier et de prendre en charge précocement des individus à risque, alors qu’ils ne présentaient aucun signe pathologique de maladies cardiovasculaires (MCV).
Le syndrome métabolique est alors considéré comme une association non fortuite de petites anomalies du métabolisme, qui ne présentent pas ou peu de risque individuellement, mais qui, lorsqu’elles sont combinées, augmentent fortement le risque de maladies cardiovasculaires (MCV) et de diabète de type 2 (DT2).
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