2-3 : l’hypertension artérielle

L’hypertension artérielle est un des facteurs de risque majeur de maladies cardiovasculaires. En effet, la relation entre les valeurs croissantes de la pression artérielle et le risque accru d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde et de décès d’origine cardiovasculaire illustre particulièrement bien l’importance de maîtriser la pression artérielle.

Classification des antihypertenseurs:

Le choix des traitements médicamenteux antihypertenseurs doit se faire en tenant compte de leurs effets métaboliques potentiels. Ainsi, le tableau X regroupe les différentes classes de médicaments disponibles à la fin de l’année 2010 pour traiter l’hypertension. Chacune de ces classes possède des sous classes avec des particularités propres et parmi lesquelles le thérapeute pourra établir un choix. De plus, plusieurs molécules citées dans ce tableau entrent dans la composition de spécialités en association avec un autre principe actif pour obtenir une action synergique des différentes classes sur l’hypertension. Par exemple on peut retrouver du bisoprolol avec de l’hydrochlorothiazide dans LODOZ®, de l’amlodipine avec du valsartan et de l’hydrochlorothiazide dans EXFORGE®. [123].

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Choix du traitement approprié :

Devant le nombre de spécialités présentes sur le marché du traitement de l’hypertension, le clinicien devra orienter sa stratégie thérapeutique en tenant compte des spécificités de chaque patient. La Haute Autorité de Santé (HAS) précise qu’en cas d’hypertension artérielle essentielle non compliquée, les cinq classes d’antihypertenseurs (les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II) peuvent être proposées en première intention au regard du bénéfice qu’elles ont montré sur la morbi-mortalité cardiovasculaire liée à l’hypertension artérielle. Cependant, la monothérapie initiale devra être établie en tenant compte :

 des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques particulières

 de l’efficacité et de la tolérance des médicaments déjà pris par le patient  de l’existence de comorbidités pouvant justifier ou contre-indiquer

certains antihypertenseurs

 du coût du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurétique thiazidique fait partie des classes dont le coût journalier est le plus faible [112].

A cet égard, il est possible de classer ces traitements en trois catégories majeurs:

 Les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone : qui semblent exercer des effets métaboliques favorables. Notamment, ils réduisent le risque d’apparition d’un diabète.

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 Les β-bloquants et les diurétiques : qui favorisent l’apparition d’un diabète chez le sujet à haut risque. Cependant, cette classe thérapeutique reste utile chez le patient hypertendu, même en cas de syndrome métabolique.

 Les inhibiteurs calciques : qui paraissent neutres sur le plan métabolique puisqu’ils ne favorisent pas le risque de développer le diabète [113].

Ainsi, La Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré des recommandations établissant une stratégie d’adaptation du t traitement médicamenteux de l’hypertension (Figure 20).

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HTA : hypertension artérielle ; (1) : augmentation des doses, recommandée en fonction du profil de tolérance du traitement et selon les classes thérapeutiques car cette augmentation n’entraine pas systématiquement d’augmentation de l’efficacité ; (2) : absence de réponse, c'est-à-dire une baisse de la pression artérielle systolique < 10% de celle initiale ; (3) : réponse insuffisante, c'est-à-dire une baisse de la pression artérielle systolique > 10% de celle initiale mais avec persistance d’une pression artérielle au-dessus des objectifs tensionnels ; (4) : hormi en cas d’insuffisance rénale.

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Par ailleurs, l’HAS recommande préférentiellement certaines associations telles qu’un

β-bloquant et un diurétique thiazidique, un diurétique thiazidique et un IEC ou ARA-II, un β- bloquant et un inhibiteur calcique de type dihydropiridine, un inhibiteur calcique et un IEC ou un ARA-II, ou encore un inhibiteur calcique et un diurétique thiazidique (Figure 21).

IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; ARAII : antagonistes des récepteurs de

l’angiotensine II

Figure 21 : Association des classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle [112].

 Les antihypertenseurs constituent donc une classe thérapeutique majeure dans la lutte contre le risque cardiovasculaire, et sa richesse offre au thérapeute de nombreuses cibles thérapeutiques qui lui permettent d’agir à de nombreux niveaux pour faire baisser efficacement la pression artérielle.

Dans le cadre du syndrome métabolique, le clinicien devra porter une attention particulière au problème de l’hypertension car celle-ci contribue

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fortement au risque cardiovasculaire, majoré dans ce cas par les autres anomalies caractérisant ce syndrome.

VII-2-4 la dyslipidémie :

Ces anomalies lipidiques représentent une élévation du risque d’évènements cardiovasculaires et devra donc faire l’objet d’une prise en charge thérapeutique, au même titre que le diabète ou l’hypertension. Cette prise en charge devra toujours commencer par la mise en place de règles hygiéno-diététiques qui devront être poursuivies tout au long du traitement médicamenteux lorsque celui-ci s’avère indispensable (AFSSAPS 2005).

Stratégie diagnostique

Le dépistage d’une dyslipidémie repose sur l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL), examen biologique qui détermine les concentrations de cholestérol total, triglycérides, HDL-cholestérol et LDL-cholestérol au niveau sanguin et analyse l’aspect du sérum. Tous les adultes doivent être dépistés mais il n’est pas justifié de répéter ce bilan lorsqu’il est normal.

Ainsi, chez un patient sans facteur de risque, le bilan lipidique suivant sera considéré comme normal : LDL-cholestérol < 1,60 g/L (4,1 mmol/L), triglycérides < 1,50 g/L (1,7 mmol/L) et

HDL-cholestérol > 0,40 g/L (1 mmol/L). Dans ce cadre ainsi que dans celui de la dyslipidémie du syndrome métabolique, il faudra envisager un traitement pharmacologique utilisant des hypolipémiants.

Classification des hypolipémiants

Les principales classes de médicaments indiquées dans la prise en charge des différentes dyslipidémies sont les statines, les fibrates, les résines, les

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inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol et l’acide nicotinique

(Tableau XI).

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Les statines sont recommandées en première intention pour le traitement des hypercholestérolémies lorsqu’un traitement pharmacologique se révèle indispensable. Les autres traitements médicamenteux hypolipémiants (ézétimibe, fibrates, acide nicotinique, colestyramine et oméga 3) seront recommandés uniquement en association aux statines, en cas d’intolérance à celles-ci ou bien en présence d'une anomalie lipidique particulière (hypertriglycéridémie, hypo HDLémie) comme dans le cadre du syndrome métabolique [112].

 Les hypolipémiants représentent donc également une grande classe thérapeutique en matière de prévention cardiovasculaire, et leur utilisation sera de ce fait très fréquente. Leur intérêt dans le syndrome métabolique est majeur car la dyslipidémie fait partie des éléments du syndrome les mieux dépistés et les plus fréquents.

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VIII. Prise en charge non médicamenteuse du syndrome